復雜臨床狀況并存下降壓藥物的選擇

1、,,,,,,,,,,,復雜臨床狀況并存下降壓藥物的選擇,,四次全國調(diào)查15歲以上人群高血壓患病率（%）,我國高血壓患病率持續(xù)增長,患病率%,2,我 國 人 群 高 血 壓 流行 病 學,3,中青年高血壓流行病學數(shù)據(jù),農(nóng)村低于城市，男性低于女性，經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)低于較發(fā)達農(nóng)村低于城市。中青年人高血壓的知曉率和治療率、控制率則更低。,中青年人群工作競爭和生活壓力大，不良的生活方式，平時不注意檢查身體，不經(jīng)常測量血壓，不能及早發(fā)現(xiàn)高血壓。,中

2、國現(xiàn)有高血壓患者近2億，其中中青年高血壓患者占全部高血壓患者的34%，而且發(fā)病率還在不斷上升，其增高趨勢比老年人更為明顯,4,中 青 年 高 血 壓 危 險 因 素,5,中青年高血壓的特點—臨床癥狀特點,6,高 血 壓 發(fā) 病 機 制,7,缺血性卒中/TIA,冠心病心絞痛心肌梗死,下肢動脈梗塞肢體干性壞疽,,,,高血壓患者：中風危險增加4倍冠心病風險至少增加1.3倍心力衰竭危險性增加6倍,高 血 壓 的 危 害,8,脂代謝

3、異常糖代謝異常尿酸代謝異常,,中 青 年 高 血 壓 的 防 治,9,,治療組間的血壓差異與卒中、CHD、主要CVD事件、CVD死亡及總死亡率風險的差異直接相關(guān),0-5-10-15-20-25-30,,,,,,卒中,CHD,心衰,總死亡,,,,,23%,15%,16%,14%,,,,,－ 4/3 mmHg,N＝20888,,主要CV事件,15%,微小的血壓差異，顯著的心血管收益,10,2024/2/29,主 要 內(nèi) 容,

4、高血壓合并心力衰竭合并肝功能不全合并腎功能不全合并冠心病合并痛風合并卒中合并糖尿病,常 用 降 壓 藥 種 類,利尿劑β-受體阻滯劑鈣離子拮抗劑(CCB)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI)血管緊張素受體拮抗劑(ARB)相同之處：降壓幅度相同不同之處：強適應癥不同 對靶器官的保護不同 循證醫(yī)學證據(jù)不同,藥物使用的強制性與可能的禁忌癥,在特殊病況下優(yōu)先選擇的藥物,高 血 壓 合 并 心 力 衰 竭,Framin

5、gham 研究顯示：5124例心衰患者，91%的 有高血壓病史357例高血壓合并心衰患者，平均生存1-2.5年5年存活率為24%-31%一旦發(fā)生心衰，年病死率為50%以上（同腫瘤）積極控制高血壓可使心衰的發(fā)生率下降55%,用藥：ACEI（或ARB), β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗 劑的至少1種或多種聯(lián)合（I類，A級）加噻嗪類利尿劑（I類，C級）再加氨氯地平（I類，A級），或非洛地平（IIa類，B級）避免

6、使用具有心臟抑制作用的大多數(shù)CCB或有鈉水潴留作用的強效血管擴張劑（如α受體阻滯劑）（III類，A級）,高血壓合并肝功能不全,用藥： 選不經(jīng)肝臟代謝或?qū)Ω闻K毒性小的藥物，減少或避免損害，改善臨床預后利尿劑：注意水和電解質(zhì)平衡的微小變化所引起的昏迷β受體阻滯劑：美托洛爾： 僅在肝功能非常嚴重損害時才需要考慮減量比索洛爾： 肝腎雙排，輕中度不調(diào)計量，嚴重者每日不超10mg,CCB：以二氫吡啶類為代表,AC

7、EI：福辛普利、貝那普利： 肝腎雙排，較少引起積蓄中毒，無需調(diào)整劑量依那普利： 應用無循證證據(jù)卡托普利： 主經(jīng)腎臟排泄，合并肝功能不全者安全,ARB：厄貝沙坦、坎地沙坦： 輕中度患者中藥代動力學參數(shù)無明顯改變，無需調(diào)整劑量氯沙坦： 肝硬化病人氯沙坦的血漿濃度明顯增加，考慮使用較低劑量替米沙坦： 膽汁排泄，輕中度患者慎用，以小劑量開始，不應超40mg

8、纈沙坦：非膽源性、無膽汁淤積的輕中度患者無需調(diào)整劑量膽道梗阻、膽汁淤積患者應慎用對于重度肝功能受損的患者沒有可供推薦的劑量,高 血 壓 伴 腎 臟 疾 病,高血壓所致腎臟損害的降壓治療：尤其有蛋白尿患者，首選ACEI或ARB高血壓伴慢性腎臟病的降壓治療：腎功能顯著受損如血肌酐水平>3mg/dl，或腎小球濾過率低于30ml/min或有大量蛋白尿，首選二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；噻嗪類利尿藥可替換成袢利尿藥(如呋塞米) 終末期腎

9、病的降壓治療 ：未透析者可用鈣通道阻滯劑、袢利尿劑等降壓治療,高 血 壓 合 并 腎 功 能 不 全,ACEI：首選降壓藥適用于輕、中度腎功能減退患者同時對心、腦、腎有保護作用首選腎膽雙排，如貝那普利、福辛普利ARB：適用于對ACEI不能耐受的患者延緩腎臟病變，減少蛋白尿排泄，保護腎臟常用藥物：氯沙坦(科素亞)、纈沙坦(代文)、厄貝沙坦(安博維)等,CCB：降壓效果確切，副作用不突出對輕中度患者，宜選用長效制劑，如

10、絡活喜、拜新同等肝臟代謝，對于腎透析患者無需調(diào)整劑量β受體阻滯劑：比索洛爾：肝腎雙排比例相同輕中度肝、腎功能異常患者不調(diào)整劑量嚴重腎衰竭（肌酐清除率＜20ml/min）每日不得超過10mg美托洛爾：肝臟代謝，腎功能損害患者無需調(diào)整劑量,利尿劑：輕度患者可選用噻嗪類利尿藥，如氫氯噻嗪中重度患者不宜用噻嗪類利尿藥，可選用呋塞米,高 血 壓 合 并 冠 心 病,血壓水平是冠心病的重要危險因素之一 收縮壓>14

11、0mmHg與冠心病的發(fā)生更加相關(guān)INTERHEART研究顯示： 心肌梗死者50%因血脂異常，高血壓占25%降壓目的： 防止發(fā)生急性心肌梗死和其他并發(fā)癥,高 血 壓 合 并 痛 風,表現(xiàn)臨床較常見高血壓合并高尿酸血癥的比例高達25%以上很多高血壓用藥影響尿酸的生成和排泄，導致體內(nèi)血尿酸濃度的升高，誘發(fā)或加重痛風和高尿酸血癥,用藥：首選血管緊張素受體拮抗劑（ARB）氯沙坦既可以降血壓又可以降低尿酸水平非氯沙坦類

12、的ARB目前尚未發(fā)現(xiàn)類似作用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）明顯增加腎血流量，促進尿酸排泄作用擴張一部分腎動脈，總血流量減少，尿酸排出減少，誘發(fā)或加重痛風卡托普利、依那普利,鈣拮抗劑（CCB）種類繁多，影響大不同硝苯地平：長期服用血尿酸明顯升高尼群地平：對血尿酸影響稍小氨氯地平、左旋氨氯地平：對血尿酸幾乎無影響β受體阻滯劑普萘洛爾：阻礙尿酸排泄，升高血尿酸作用較明顯美托洛爾：影響尿酸作用極小，一般不會升高血尿

13、酸,利尿藥：抑制尿酸排泄，升高血尿酸水平，促發(fā)或加重痛風約20%高尿酸血患者為利尿藥所引起噻嗪類利尿劑痛風者禁用，高尿酸血癥慎用,高 血 壓 合 并 卒 中,表現(xiàn)：血壓高易并發(fā)腦血管病腦卒中患者，腦血管事件的復發(fā)率為每年4%降壓可降低腦卒中的發(fā)生率，減少腦卒中危險，與未發(fā)生過腦卒中者相似擇藥原則：有效降壓：達標、平穩(wěn)、持久有降壓外獲益：抗動脈粥樣硬化靶器官保護服用方便耐受性好，經(jīng)濟效益比高,卒中二級預防抗

14、壓藥選擇：PATS研究為一隨機、雙盲、安慰劑對照實驗：入選了5665例既往有腦卒中或TIA的患者分別給予吲噠帕胺或安慰劑2年的降壓治療藥物治療組血壓下降5/2mmHg腦卒中事件復發(fā)率降低了29％,2001年發(fā)表的PROGRESS研究評價培哚普利： 降壓5/3 mmHg，腦卒中復發(fā)率減少5％合用吲噠帕胺 差異未達到統(tǒng)計學顯著水平合用噻嗪類利尿劑 血壓降低12/5mmHg 腦卒中復發(fā)率降低43％（

15、P＜0.05）,2005年報導的MOSES研究目的： 比較ARB（依普沙坦）與CCB（尼群地平）的腦卒中二級預防效果特點： 以CCB（尼群地平）為對照研究結(jié)果：兩種藥物降壓效果幾乎完全相同ARB組的主要終點事件明顯低于CCB組21％ARB的心血管事件和腦血管事件終點事件的降低也明顯優(yōu)于CCB組,Rashid采用Meta分析方法，系統(tǒng)回顧了1970-2001年的7項RCT研究結(jié)果（包括PATS和PROGRESS）

16、研究結(jié)果：不同類型藥物預防效果存在差異β受體阻滯劑無效利尿劑減少復發(fā)率32％血管事件的危險降低25％對心肌梗死（MI）沒有影響ACEI/ARB能降低患者MI和血管事件發(fā)病危險，對卒中復發(fā)沒影響ACEI類藥物與利尿劑類合用，可以降低卒中復發(fā)、MI和其他血管事件40％-45％,高 血 壓 合 并 糖 尿 病,WHO 2004年預測：2000-2030，世界糖尿病患病率 1.72億-3.66億糖尿病合并高血壓 20%-60

17、%血管合并癥高出單純糖尿病患者2-4倍冠狀動脈疾病腦血管意外終末期腎病的發(fā)病危險高出單純糖尿病患者7倍UKPDS和ADVANCE 研究證實：血壓控制的重要性絕不亞于血糖控制的重要性藥物類型不同，影響不同，合理擇藥很重要,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）有益糖代謝改善胰島素抵抗保護腎功能減少心血管事件使死亡、透析和腎臟移植的終點危險下降50%雙側(cè)腎動脈狹窄，血管神經(jīng)性水腫禁用WHO-ISH原則：ACEI列

18、為絕對適應癥與首選,國內(nèi)外指南均推薦糖尿病患者降壓達標值低于一般高血壓人群,高 血 壓 合 并 糖 尿 病,一般糖尿病患者的降壓目標是＜130/80mmHg；老年或伴嚴重冠心病的糖尿病患者血壓目標是＜140/90mmHg。伴微量白蛋白尿的患者，應該直接使用藥物治療。首先考慮使用ACEI或ARB，對腎臟有保護作用，且有改善糖、脂代謝上的好處；當需要聯(lián)合用藥時，也應當以其中之一為基礎(chǔ)。反復低血糖發(fā)作的，慎用β受體阻滯劑，以免掩蓋低血

19、糖癥狀。有前列腺肥大且血壓控制不佳的患者可使用α受體阻滯劑。血壓達標通常需要2個或2個以上的藥物聯(lián)合治療。聯(lián)合治療的方案中應當包括ACEI或ARB。,血管緊張素受體拮抗劑（ARB）多用于對ACEI不耐受者升高血鉀的作用較ACEI輕對II型糖尿病具有良好腎保護作用鈣通道阻滯劑（CCB）對血糖、血脂代謝和胰島素的敏感性無影響絕大多數(shù)患者有良好的耐受性作為糖尿病合并高血壓患者的二線藥與ACEI/ARB聯(lián)合應用效果更

20、佳,β-受體阻滯劑增加用藥者發(fā)生2型糖尿病的危險，尤其是與利尿劑聯(lián)用不同類型對代謝的影響差異較大，不可一并否定患者需聯(lián)合用藥，地位仍不可替代可以使用第三代具有雙重阻滯功能的阿爾馬爾，對糖脂代謝無影響。,比索洛爾：高選擇性和水脂雙溶對糖代謝無不良影響美托洛爾：脂溶性制劑琥珀酸美托洛爾是緩釋劑型，保證良好的臨床效果阿替洛爾水溶性制劑，血藥濃度不穩(wěn)定β1選擇性的劑量依賴性在血藥濃度較高時會增加對β2受體的阻滯, 造

21、成對糖、脂代謝的不利影響,利尿劑不宜作為糖尿病患者首選降壓藥不適用于代謝綜合征或有糖尿病患病危險的人群主要用于糖尿病合并高容量性高血壓、水鈉潴留、水腫等心功能不全者慎重應用，一般在ACEI、ARB 、CCB 聯(lián)合應用基礎(chǔ)上，加用小劑量噻嗪類利尿劑,2024/2/29,噻嗪類對糖代謝具有不良影響抑制胰島素分泌降低周圍組織胰島素敏感性增加肝糖生成并刺激胰高血糖素分泌的作用對糖尿病患者血糖控制產(chǎn)生不利影響,特 殊 人 群

22、 高 血 壓,高血壓合并糖尿病高血壓伴腦卒中代謝綜合癥高血壓伴冠心病高血壓伴心房顫動高血壓伴腎臟疾病高血壓合并心力衰竭,老年高血壓兒童與青少年高血壓 妊娠高血壓外周血管病的降壓治療 難治性高血壓 高血壓急癥和亞急癥 圍手術(shù)期高血壓的處理,老 年 高 血 壓,收縮壓增高，脈壓增大血壓波動大：血壓“晨峰”現(xiàn)象增多，高血壓合并體位性低血壓和餐后低血壓者增多常見血壓晝夜節(jié)律異常:夜間血壓下降幅度<10%（非杓型

23、）或超過20%（超杓型）白大衣高血壓增多假性高血壓增多：袖帶法所測血壓值高于動脈內(nèi)測壓值 (SBP高≥10mmHg或DBP高15mmHg）,老年高血壓的臨床特點,老 年 高 血 壓,老年高血壓：年齡≥65歲，血壓持續(xù)或3次以上非同日坐位血壓收縮壓（SBP）140mmHg 和（或）舒張壓(DBP)≥90mmHg老年單純收縮期高血壓（ISH）：若SBP≥140mmHg，舒張壓＜90mmHg體位性低血壓：在改變體位為直立位的3分鐘內(nèi)，

24、收縮壓下降>20mmHg 或舒張壓下降>10mmHg，同時伴有低灌注的癥狀，如頭暈或暈厥老年餐后低血壓：餐后2h內(nèi)每15min測量血壓，與餐前比較SBP下降＞20mmHg，或餐前SBP≥100mmHg，餐后＜90mmHg，或餐后血壓下降輕但出現(xiàn)心腦缺血癥狀（心絞痛、乏力、暈厥、意識障礙）,老年高血壓的診斷、定義,老 年 高 血 壓,平穩(wěn)、有效安全，不良反應少服藥簡便，依從性好常用的5類降壓藥物均可以選用建議：當DB

25、P＜60mmHg,如SBP＜150mmHg,則觀察，可不用藥物；如SBP150-179mmHg, 謹慎用小劑量降壓藥；如SBP≥180mmHg,則用小劑量降壓藥,老年高血壓的治療,特 殊 人 群 高 血 壓,高血壓合并糖尿病高血壓伴腦卒中代謝綜合癥高血壓伴冠心病高血壓伴心房顫動高血壓伴腎臟疾病高血壓合并心力衰竭,老年高血壓兒童與青少年高血壓 妊娠高血壓外周血管病的降壓治療 難治性高血壓 高血壓急癥和亞急癥 圍手術(shù)

26、期高血壓的處理,兒 童 與 青 少 年 高 血 壓,原發(fā)性高血壓：常為輕、中度血壓升高，常與肥胖有關(guān)繼發(fā)性高血壓：多為血壓明顯升高，腎性高血壓是兒童繼發(fā)性高血壓的首位病因診斷：≥3次不同時機測量的血壓水平≥P95 (該年齡、性別第95百分位值)方可診斷為高血壓高血壓分級 高血壓1級：P95～P99＋5mmHg 高血壓2級：?P99＋5mmHg兒童中“白大衣高血壓”現(xiàn)象較為常見，可通過動態(tài)血壓監(jiān)測予以鑒別,兒 童

27、與 青 少 年 高 血 壓,兒 童 與 青 少 年 高 血 壓,兒童高血壓的評估,高血壓的病因血壓水平的真實性靶器官損害及程度其他心血管疾病及并發(fā)癥 在評估基礎(chǔ)上制定合理的治療計劃,治 療,建立健康的生活方式 原則是從單一用藥、小劑量開始ACEI或ARB和CCB為首選的兒科抗高血壓藥物,特 殊 人 群 高 血 壓,高血壓合并糖尿病高血壓伴腦卒中代謝綜合癥高血壓伴冠心病高血壓伴心房顫動高血壓伴腎臟疾病高血壓合并心

28、力衰竭,老年高血壓兒童與青少年高血壓 妊娠高血壓外周血管病的降壓治療 難治性高血壓 高血壓急癥和亞急癥 圍手術(shù)期高血壓的處理,妊 娠 高 血 壓,慢性高血壓：妊娠前20周即出現(xiàn)的高血壓 妊娠期高血壓：妊娠20周以后，不伴有明顯蛋白尿，妊娠結(jié)束后血壓可恢復正常 先兆子癇：妊娠20周以后的血壓升高,伴臨床蛋白尿（24小時尿蛋白≥300mg）重度先兆子癇：血壓≥160/110mmHg，有大量蛋白尿，并出現(xiàn)頭痛、視力模糊、肺水

29、腫、少尿和實驗室檢查異常（如血小板計數(shù)下降、肝酶異常），常合并胎盤功能異常,妊 娠 高 血 壓,非藥物措施為主（限鹽、富鉀飲食、適當活動、情緒放松）原則上盡可能少的藥物種類和劑量，應充分告知患者，妊娠早期用藥對胎兒重要臟器發(fā)育影響的不確定性主要目的：保證母子安全和妊娠的順利進行 血壓≥150/100mmHg開始藥物治療 目標血壓：130～140/80～90mmHg,妊 娠 高 血 壓,常用妊娠合并高血壓的治療藥物,特 殊 人 群

30、 高 血 壓,高血壓合并糖尿病高血壓伴腦卒中代謝綜合癥高血壓伴冠心病高血壓伴心房顫動高血壓伴腎臟疾病高血壓合并心力衰竭,老年高血壓兒童與青少年高血壓 妊娠高血壓外周血管病的降壓治療 難治性高血壓 高血壓急癥和亞急癥 圍手術(shù)期高血壓的處理,難 治 性 高 血 壓,定義 改善生活方式，應用足夠劑量合理的3種降壓藥物（包括利尿劑）后，血壓仍在目標水平之上，或至少需要4種藥物才能使血壓達標者篩查

31、 排除假性難治性高血壓、單純性診室（白大衣）高血壓,難 治 性 高 血 壓,尋找原因和并存的疾病,藥物相關(guān)的原因 患者順從性差（未堅持服藥） 降壓藥物選擇使用不當(劑量偏低、聯(lián)合用藥不夠合理) 應用拮抗降壓的藥物（如口服避孕藥，腎上腺類固醇類、可卡因、甘草、麻黃堿等） 未改變不良生活方式或改變失?。w重增加或肥胖、吸煙、重度飲酒） 容量負荷過重（利尿劑治療不充分、高鹽攝入、進展性腎功能不全） 伴慢性疼痛和長期焦慮啟動繼發(fā)性

32、高血壓的篩查,難 治 性 高 血 壓,處理原則,最好轉(zhuǎn)高血壓?？浦委煻嗯c患者溝通，提高長期用藥的依從性，并嚴格限制鈉鹽攝入選用適當?shù)穆?lián)合方案： ⑴ ACEI或ARB﹢CCB﹢噻嗪類利尿劑 ⑵ 擴血管藥+減慢心率藥+利尿劑 ⑶ 效果仍不理想者可再加螺內(nèi)酯、β受體阻滯劑、α受體阻滯劑或交感神經(jīng)抑制劑（可樂定）調(diào)整聯(lián)合用藥方案：在上述努力失敗后，可在嚴密觀察下停用現(xiàn)有降壓藥，重啟另一種治療方案,特殊高血壓人群降壓藥

33、物的選擇,聯(lián) 合 用 藥（兩兩聯(lián)合）,合理的聯(lián)合用藥： ACEI＋利尿劑 鈣拮抗劑＋?阻滯劑 ACEI＋鈣拮抗劑 ?阻滯劑＋利尿劑 ?阻滯劑＋ ?阻滯劑,不推薦的聯(lián)合用藥： ACEI＋ ?阻滯劑 鈣拮抗劑+利尿劑 ?阻滯劑＋鈣拮抗劑 非DHP CCB+ ?阻滯劑 ?阻滯劑+可樂定,用 藥 選 擇,心力衰竭- ACEI, 利尿劑，CCB ? 老年收縮期高血壓 - 利尿劑

34、，CCB (長效雙氫吡啶類） 糖尿病，蛋白尿 - ACEI, CCB 輕中度腎功能不全 - ACEI (非腎血管性） 心肌梗死-ß-阻滯劑 （無ISA），ACEI 穩(wěn)定型心絞痛 -ß-阻滯劑，CCB 脂質(zhì)代謝紊亂 -a１阻滯劑，ACEI, CCB 妊娠-甲基多巴， a１阻滯劑 前列腺肥大-a１阻滯劑,從國內(nèi)外指南、專家共識及專家指導

35、建議來看高血壓治療的策略,65,2010中國高血壓防治指南降壓藥物應用的基本原則,,,,,,,,,小劑量,盡量應用長效制劑,聯(lián)合用藥,個體化,增加降壓效果又不增加不良反應,根據(jù)患者具體情況和耐受性及個人意愿或長期承受能力，選擇適合患者的降壓藥物,小劑量開始，根據(jù)需要，逐步增加劑量,使用每日1次給藥而有持續(xù)24 h降壓作用的長效藥物，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓,66,,,,高血壓治療目標,高血壓治療主要目標是血壓達標，最大程度降

36、低心腦血管病發(fā)病率及死亡率,2010中國高血壓防治指南高血壓治療策略的轉(zhuǎn)變,67,中國高血壓防治指南推薦聯(lián)合用藥治療方案,68,鈣拮抗劑具有的擴張血管和輕度增加心率的作用，恰好抵消β受體阻滯劑的縮血管及減慢心率的作用。兩藥聯(lián)合可使不良反應減輕。,2013版ESH指南-聯(lián)合治療強調(diào)起始聯(lián)合治療以及使用單片復方制劑,69,,,起始及聯(lián)合用藥,,,起始聯(lián)合治療的優(yōu)勢,快速顯現(xiàn)降壓效果，血壓達標率高，依從性好。作用機制不同的藥物聯(lián)合使用

37、不僅能增強降壓療效，而且還可能抵消不良反應。,重新強調(diào)對高?；颊呋蛘呤茄獕猴@著升高的患者，可以起始及采用聯(lián)合治療。推薦優(yōu)先使用兩種藥物固定劑量的單片復方制劑。,2013 加拿大高血壓指南無其他強適應癥的收縮期/舒張期高血壓的治療,70,生活方式改變,目標值<140/90mmHg,如血壓>150/100mmHg可考慮2種一線藥物起始聯(lián)合治療,噻嗪類利尿劑,ACEI,ARB,長效CCB,β受體阻滯劑*,兩藥聯(lián)合,三種或兩種藥物

38、聯(lián)合,*60歲以上患者不作為一線藥物,起始治療,JNC8高血壓管理流程圖,JNC8指南的局限性,JNC8指南僅限定于根據(jù)隨機對照試驗(RCT) 證據(jù)。JNC8并不是一個綜合性指南，并沒有包括流行病學資料，也沒有強調(diào)心血管危險評估等JNC8名為循證指南, 但多數(shù)是專家共識。新指南也沒有提到對人群進行風險評估。,72,JNC8 的 爭 議,73,β受體阻滯劑,小結(jié),復雜臨床狀態(tài)下降壓藥物要合理選擇，既達到降壓持續(xù)達標，又避免加重器官損