講題一從心腎全面保護(hù)看降壓藥物

1、慢性腎病，一個全球性的挑戰(zhàn),美國，日本，西班牙，伊朗，臺灣，中國 ，挪威的CKD患病率%,Lancet 2010; 375: 1296–309,2011世界腎臟病日口號——保護(hù)腎臟 ，挽救心臟,Protect Your KidneysSave your heart.,心腎密不可分,有學(xué)者將CKD演繹為心腎損傷（Cardio-Kidney-Damage),將腎臟損傷與心臟緊密聯(lián)系。,Kidney International (2010

2、) 78, 14–18,腎臟病患者GFR與冠心病風(fēng)險成反比,BMJ 2010;341:c4986,發(fā)表于BMJ的一項研究，針對患者是否合并腎病，分析GFR與冠心病和非心血管死亡的關(guān)系,薈萃分析發(fā)現(xiàn)：腎臟病患者GFR與卒中風(fēng)險成反比,2010年發(fā)表在BMJ的一項薈萃分析顯示（涵蓋了中國人群）： GFR降低（<60ml/min/1.73 m2 ) ，卒中風(fēng)險顯著增加,BMJ 2010;341:c4249,CKD患者合并傳統(tǒng)和非傳統(tǒng)心

3、血管危險因素,Clin J Am Soc Nephrol 3: 505-521, 2008.,高血壓——腎臟病進(jìn)展的首要危險因素,K/DOQI.American Journal of Kidney Diease.2004;43(5suppl1):S1-290,腎損害,GFR下降,腎衰竭,,,,,,,蛋白尿,高血壓,高血壓,蛋白尿,其他,其他,,,,,各國指南均要求嚴(yán)格控制血壓,保護(hù)腎臟的關(guān)鍵在于降低系統(tǒng)血壓,,JNC7,2007ESC/

4、ESH高血壓指南,K/DOQI慢性腎病高血壓和降壓藥物指南,慢性腎病患者血壓應(yīng)≤130/80mmHg,,,,2010中國高血壓治療指南,CKD血壓控制達(dá)標(biāo)需要聯(lián)合多種藥物,J Clin Pharmacol.2004;44:431-438N Eng J Med.2001;345:851-860,ESH-ESC Guidelines 2007,European Heart Journal (2007) 28, 1462–1536.,

5、,2009年ESC/ESH對 2007年指南再評價 CCB在聯(lián)合治療中不可或缺,ACE抑制劑,利尿劑,鈣通道阻滯劑,ARB,2009 reappraised of 2007 ESC/ESH guideline,2009 reappraisal of 2007 ESC/ESH guideline,,RENNALHOPEACCOMPLISHASCOTNICE-CombiADVANCE-Combi,CCB是ACEI/AR

6、B的理想聯(lián)合選擇,77.9%的ARB患者聯(lián)用CCB68%的ACEI患者聯(lián)用CCBACEI+CCB聯(lián)合ACEI+CCB聯(lián)合ARB+CCB聯(lián)合ARB+CCB聯(lián)合,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,138 mmHg,82 mm

7、Hg,180,160,140,120,100,80,60,0,2,4,8,12,18,36,70,87,（mmHg）,第1年,周,收縮壓,舒張壓,173 mmHg,99 mmHg,第2年,第3年,拜新同,利尿劑聯(lián)合用藥,,,,,,,WHO/ISH推薦的目標(biāo)收縮壓,WHO/ISH推薦的目標(biāo)舒張壓,INSIGHT研究—長期診所血壓隨訪拜新同治療早期達(dá)標(biāo)，長期持久達(dá)標(biāo),Lancet 2000; 356:366,Controlled Rele

8、ase Nifedipine and Valsartan Combination Therapy in Patients with Essential Hypertension -ADVANCE Combi (ADalat CR and VAlsartaN Cost-Effectiveness Combination) Study,硝苯地平控釋片-纈沙坦聯(lián)合治療費效比研究,Hypertension Res. 2006.29: 789-7

9、96,,,ADVANCE-Combi研究設(shè)計,N 40mg + V 80mg,N 40mg + V 40mg,N 20mg +纈沙坦(V) 40mg,硝苯地平控釋片 (N) 20mg,W/O,A 5mg + V 80mg,A 5mg + V 40mg,A 2.5mg +纈沙坦(V) 40mg,氨氯地平(A) 2.5mg,隨機(jī)分配,16周,12周,8周,4周,0周,-2周,,,目標(biāo)血壓20-59 歲: <130/85 mmHg6

10、0-69 歲: <140/90 mmHg70-79 歲: <150/90 mmHg,推薦劑量硝苯地平控釋片: 20-40 mg/day氨氯地平: 2.5-5mg/day纈沙坦: 40-80 mg/day,Hypertension Research. 2006.29: 789-796.,ADVANCE-Combi 拜新同?血壓降低幅度顯著大于氨氯地平,收縮壓,舒張壓,P<0.05,P<0.05,Hyper

11、tension Research. 2006.29: 789-796.,血壓降低幅度mmHg,血壓降低幅度mmHg,ADVANCE-Combi硝苯地平控釋片聯(lián)合治療組血壓達(dá)標(biāo)率優(yōu)于氨氯地平組,,提高舒張壓達(dá)標(biāo)率,76.8％,50.2％,提高收縮壓達(dá)標(biāo)率,43.9％,提高整體達(dá)標(biāo)率,組間比較P值均<0.001,硝苯地平控釋片聯(lián)合治療組,氨氯地平聯(lián)合治療組,Ikuo SAITO, Takao SARUTA, Hypertension

12、 Research. 2006.29: 789-796.,,,ADVANCE-Combi 對不同年齡段患者，拜新同?降壓達(dá)標(biāo)率均優(yōu)于氨氯地平,Hypertension Research. 2006.29: 789-796.,P<0.001,P<0.001,Controlled-release nifedipine and candesartan low-dose combination therapy in patient

13、s with essential hypertension: the NICE Combi (Nifedipine and Candesartan Combination) Study,硝苯地平控釋片/坎地沙坦聯(lián)合治療研究,J Hypertens. . 2005; 23: 445-453,,,NICE-Combi試驗設(shè)計,目的: 比較小劑量硝苯地平控釋片(20 mg/d) +坎地沙坦(8 mg/d)聯(lián)合治療與坎地沙坦加量(12mg/d)

14、 單藥治療的療效入選患者: 原發(fā)性高血壓患者，使用坎地沙坦8mg/d治療8周血壓未達(dá)標(biāo)者,目標(biāo)血壓20-59 yrs: <130/85 mmHg60-69 yrs: <140/90 mmHg70-79 yrs: <150/90 mmHg,日本推薦劑量：坎地沙坦: 4-12 mg/day拜新同: 20-40 mg/day,J hypertens. 2005; 23: 445-453.,NICE-Combi研

15、究中拜新同組血壓控制更優(yōu),J hypertens. 2005; 23: 445-453.,與ARB增量相比，ARB+硝苯地平控釋片血壓控制更優(yōu),NICE-Combi兩組治療期間藥物相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率相當(dāng),J hypertens. 2005; 23: 445-453.,拜新同有效控制血壓，帶來更多腎臟保護(hù),NICE-Combi：硝苯地平控釋片＋ARB組比ARB加量更有效降低 UAE,,,,,75％,25％,中位數(shù),,,,,P<0.

16、05,P<0.05,NS,NS,8周,16周,ARB加量 （n=52）,拜新同?聯(lián)合ARB（n=49）,,,,,,,,,,,,,,,,,61.9,40.5,67.6,62.3,0,50,100,150,200,UAE（ mg/g Cr）,UAE：尿白蛋白排泄率,J hypertens. 2005; 23: 445-453.,,,,,,,拜新同®,利尿劑聯(lián)合用藥,基線期,第1年,75,70,65,60,,,,,,

17、,,,,,,P < 0.05,第2年,第3年,最后一次隨訪,腎小球濾過率(ml/min),,,INSIGHT研究：拜新同有效改善GFR，保護(hù)腎功能,Kidney International, Vol. 62, Supplement 82 (2002), pp. S32–S35,長效硝苯地平減少蛋白尿與ACEI相當(dāng),250200150100500,尿蛋白(mg/24h),治療前 治療后,,,,37%*,,,治療前

18、 治療后,,,,37%*,長效硝苯地平,ACEI,,,,,Cardiology. 1997;88 Suppl 13:38-42,J-MIND 試驗,ACTION研究： 硝苯地平控釋片顯著改善冠心病患者肌酐水平,,,,,,,,,1.14,1.12,1.10,1.08,0,2,4,最后隨訪,（4.5-6年）,肌酐(mg/dL),,,,隨訪（年）,,,Journal of Hypertension 2007, 25:1711–1718,P

19、=0.018,降壓治療僅僅血壓達(dá)標(biāo)和腎臟保護(hù)就夠了嗎？,降壓治療的核心目標(biāo)：最大限度降低心血管發(fā)病和死亡的危險,,把總心血管患病率和病死率危險降到最低,——《中國高血壓防治指南》 (2005 年修訂版),,降低血壓是保護(hù)腎臟和減少心腦血管事件的關(guān)鍵,,,,,,CKD1期,CKD2-4期,ESRD,高血壓,高血壓,高血壓,高血壓,CVD,高血壓,INSIGHT試驗拜新同使心腦血管事件下降50%,,,,,,,,,,,34,17,0,10

20、,20,30,,50%,,預(yù)期心腦血管事件,拜新同®治療組的心腦血管事件,心腦血管事件 (例數(shù)/1000人年),Brown MJ, et al. Lancet 2000, 356(9227):366-372,,拜新同是唯一擁有減少冠心病卒中證據(jù)CCB,,,,28％,33％,22％,顯著減少致殘性卒中,顯著減少任何卒中/TIA,明顯減少致殘性卒中,,,,,冠心病,冠心病伴高血壓,,J Hypertens. 2007

21、;25:1711-8.,120,,,,,,,,,100,80,60,40,20,0,卒中/TIA,新發(fā)心衰,,,,,,P<0.05,P<0.05,56,97,21,40,拜新同組（n=1129）,安慰劑組（n=1181）,臨床事件發(fā)生例數(shù),拜新同顯著減少腎病患者事件發(fā)生數(shù),,腎 病,總 結(jié),心腎損傷的緊密聯(lián)系，防治心腎損傷的關(guān)鍵是管理共同危險因素——高血壓最新的研究進(jìn)一步證實了CCB類降壓藥物治療高血壓的基礎(chǔ)地位