心肺復(fù)蘇指南——藥物應(yīng)用培訓(xùn)

1、心肺復(fù)蘇 —藥物應(yīng)用,周軍,2024/3/1,2,CPR的發(fā)展歷史,1956年：Z011首例體外除顫成功1958年：美國彼得·沙法（Peter Safar）教授發(fā)明了口對(duì)口通氣法1960年：考恩醫(yī)生（Kouwenhoven）發(fā)表了第一篇有關(guān)閉式心臟按壓的文章，從而奠定了現(xiàn)代心肺復(fù)蘇的基礎(chǔ)1966年：第一次全美復(fù)蘇大會(huì)AHA公布了全球第一份CPR指南2000年：第一屆國際CPR會(huì)議2000年美國心臟

2、學(xué)會(huì)(AHA)和國際復(fù)蘇聯(lián)盟(ICLOR)根據(jù)循證醫(yī)學(xué)方法制定的CPR和心血管急救(ECC)指南首次面世。2005年1月23-29日美國心臟學(xué)會(huì)(AHA)和國際復(fù)蘇聯(lián)盟(ICLOR)組織來自世界各地從事CRP和ECC的專家在美國德克薩斯州達(dá)拉斯市對(duì)該指南進(jìn)行修改 -----2005年12月13日的Circulation上刊出2010年10月18日美國心臟協(xié)會(huì)（AHA）公布了最新心肺復(fù)蘇(CPR)指南2015年10月16日 

3、;- 美國心臟學(xué)會(huì)(AHA)15日在網(wǎng)站上公布了2015版心肺復(fù)蘇指南,心肺復(fù)蘇的意義,當(dāng)人突然發(fā)生心跳、呼吸停止時(shí)，必須在4至8分鐘內(nèi)建立基礎(chǔ)生命維持,保證人體重要臟器的基本血氧供應(yīng)，直到建立高級(jí)生命維持或自身心跳、呼吸恢復(fù)為止，其具體操作即心肺復(fù)蘇。心跳呼吸驟停是臨床上最緊急的情況70%以上的猝死發(fā)生在院前心跳停止4分鐘內(nèi)進(jìn)行CPR-BLS，并于8分鐘內(nèi)進(jìn)行進(jìn)一步生命支持（ALS），則病人的生存率43%強(qiáng)調(diào)黃金4分

4、鐘：通常4分鐘內(nèi)進(jìn)行心肺復(fù)蘇，有32％能救活，4分鐘以后再進(jìn)行心肺復(fù)蘇，只有17％能救活。,,,,北京電視臺(tái)攝影記者鄭立，在雅典拍攝奧運(yùn)火炬?zhèn)鬟f時(shí)心臟病突發(fā)猝死，年僅47歲,俄羅斯體育攝影記者尤里?貝科夫斯基也因心臟病突發(fā)在雅典去世,,同次采訪 兩人猝死,心臟驟停(SCA)的流行病學(xué),心臟驟停(SCA)的流行病學(xué),,發(fā)生率：歐美>35歲者，年發(fā)生率0.1%~0.2%根據(jù)這一發(fā)生率：中國總數(shù)130~260萬/年美國每年45萬

5、，1分鐘1人猝死中國每年130萬，1分鐘3人猝死,猝死發(fā)生率有增高的趨勢,是一個(gè)公眾健康問題,時(shí)間就是生命,心跳停止3秒鐘 ----黑朦心跳停止5-10秒鐘----暈厥心跳停止15秒鐘 ----昏厥或抽搐心跳停止45秒鐘 ----瞳孔散大心跳停止1-2分鐘 ----瞳孔固定心跳停止4-5分鐘 ---大腦細(xì)胞不可逆損害,重大變更的總結(jié),在 2015《指南更新》中，針對(duì)醫(yī)務(wù)人員的關(guān)鍵問題及重大變更如下：1.這些建議使

6、得應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng)的啟動(dòng)更加靈活，更加符合醫(yī)護(hù)人員的臨床環(huán)境。2.鼓勵(lì)經(jīng)過培訓(xùn)的施救者同時(shí)進(jìn)行幾個(gè)步驟（即同時(shí)檢查呼吸和脈搏），以縮短開始首次胸部按壓的時(shí)間。,重大變更的總結(jié),3.由多名經(jīng)過訓(xùn)練有素的施救者組成的綜合小組可以采用一套精心設(shè)計(jì)的辦法，同時(shí)完成多個(gè)步驟和評(píng)估，而不用如單一施救者那樣依次完成.例如：由第 1名施救者啟動(dòng)急救反應(yīng)系統(tǒng)第 2名施救者開始胸外按壓第 3名進(jìn)行通氣或者取得球囊面罩進(jìn)行人工呼吸第4名取回并設(shè)置好除

7、顫器,重大變更的總結(jié),4.運(yùn)用績效指標(biāo)，進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了高質(zhì)量心肺復(fù)蘇（包括以足夠的速率和深度進(jìn)行按壓，保證每次按壓后胸廓回彈，盡可能減少按壓中斷，并避免過度通氣）。,5.按壓速率改為每分鐘 100至120次。6.按壓成人深度改為至少2 英寸（5 厘米）而不超過2.4 英寸（6 厘米）。 7.為使每次按壓后胸廓充分回彈，施救者必須避免在按壓間隙倚靠在患者胸上。8.判斷減少按壓中斷的標(biāo)準(zhǔn)是以胸外按壓在整體心肺復(fù)蘇中占的比例確定的，所占比

8、例越高越好，目標(biāo)比例為至少 60%。9.如果緊急醫(yī)療系統(tǒng)采用包括持續(xù)胸部按壓的綜合救治干預(yù)，對(duì)于院外心臟驟停患者可以考慮在綜合救治干預(yù)中使用被動(dòng)通氣技術(shù)。10.對(duì)于正在進(jìn)行持續(xù)心肺復(fù)蘇且有高級(jí)氣道的患者，對(duì)通氣速率的建議簡化為每6秒一次呼吸（每分鐘10次呼吸）。,重大變更的總結(jié),心肺復(fù)蘇的常用藥物,,藥物治療,心肺復(fù)蘇的常用藥物,目的： 促進(jìn)自主心律的恢復(fù)和維持,提高自主循環(huán)恢復(fù)率。并增加將病人送至醫(yī)院進(jìn)一步搶救的機(jī)會(huì)和比

9、例。,心肺復(fù)蘇給藥途徑,外周靜脈 中心靜脈 骨髓腔 氣管,心肺復(fù)蘇給藥途徑,在進(jìn)行CPR和除顫后，建立靜脈通路，給以藥物治療并插管 中心靜脈：需中斷CPR，建立較難，操作復(fù)雜 起效快，藥物濃度高 頸內(nèi)靜脈，鎖骨下靜脈 外周靜脈：不中斷CPR，操作簡單,起效稍慢， 濃度相對(duì)低；藥物“彈丸式”注射， 繼以20 mL液體靜注，抬高肢體10-

10、 20秒,骨髓腔： 穿刺部位： 脛骨近端：進(jìn)針部位在脛骨粗隆下1~3厘米。 脛骨遠(yuǎn)端、股骨遠(yuǎn)端、肱骨遠(yuǎn)端和髂骨也可作為輸液部位。,心肺復(fù)蘇給藥途徑,,心肺復(fù)蘇給藥途徑,氣管內(nèi)給藥: 氣管內(nèi)各部位均有良好的吸收作用，肺泡毛細(xì)血管膜是最理想的部位，有效吸收面積達(dá)65m2。 注意事項(xiàng)： （1）效果肯定；氣管內(nèi)給藥劑量為靜脈的2- 2.5倍; （

11、2） 常用藥物為腎上腺素、利多卡因、阿托 品等； （3）方法：用生理鹽水10ml稀釋后滴入。,復(fù)蘇藥物(D drugs),腎上腺素胺碘酮利多卡因阿托品碳酸氫鈉呼吸興奮劑,復(fù)蘇藥物,腎上腺素胺碘酮利多卡因阿托品碳酸氫鈉呼吸興奮劑,腎上腺素,適應(yīng)證： 任何類型的心搏驟?；颊叩膹?fù)蘇極端低血壓心動(dòng)過緩和心臟傳導(dǎo)阻滯。,成人劑量：1mg 靜脈注射，3分鐘重復(fù)兒童劑量：初次劑量 0.1m

12、g/kg.后續(xù)劑量 0.1mg/kg,腎上腺素,腎上腺素應(yīng)用時(shí)機(jī)： 在ACLS期間，在至少2分鐘CPR和1次電除顫后每3分鐘應(yīng)經(jīng)靜脈或骨髓腔注射一次1mg腎上腺素。 遞增腎上腺素劑量的方法不能提高患者存活率。,其他備選的血管活性藥： 與腎上腺素相比，其他備選的血管活性藥（去甲腎上腺素、苯腎上腺素）并不能提高存活率。,其他備選的血管活性藥,復(fù)蘇藥物,腎上腺素胺碘酮利多卡因阿托

13、品碳酸氫鈉呼吸興奮劑,多通道作用-交叉作用多—鉀通道阻滯(III類藥物)—鈉通道阻滯(輕度)—鈣通道阻滯(輕度)—非競爭抑制腎上腺受體,胺碘酮的作用特點(diǎn),,廣譜抗心律失常藥物,,多部位作用—作用部位廣—竇房結(jié)—心房—房室結(jié)—心室--房室旁道,,胺碘酮(Amiodrone),胺碘酮藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn),口服生物利用度50％左右，血藥濃度與劑量呈線性相關(guān)高度脂溶性，分布容積大(60L/kg)，起效一定要給負(fù)荷量

14、經(jīng)肝P450系統(tǒng)代謝，因此與多種藥物相互作用從糞便排泄，幾乎不經(jīng)腎臟清除(<1%)，腎功能不全可應(yīng)用(常規(guī)劑量)口服起效與清除均慢，需數(shù)天或數(shù)周靜脈注射后由于從血漿再分布于組織中，血漿中藥濃度下降較快心肌濃度高出血濃度10-50倍半衰期長13-143天，不要隨意頻繁調(diào)整劑量,胺碘酮,適應(yīng)癥： 對(duì)CPR、除顫和血管活性藥物治療無反應(yīng)的室顫或無脈室性心動(dòng)過速,VF或無脈VT的搶救:,2-3次電擊和血管加壓藥物無效時(shí)

15、，即刻 胺碘酮300mg（或5mg/kg）﹢ 5%GS20ML 快速注，然后再次除顫; 如仍無效，可與10~15分鐘后追加150mg（或2.5mg/kg）,胺碘酮,胺碘酮,ARREST實(shí)驗(yàn)與ALIVE研究證實(shí)：在電復(fù)律及注射腎上腺素?zé)o效的院外心臟驟?；颊?，胺碘酮可以改善電除顫效果，改善入院存活率；地位：首選靜脈胺碘酮。,復(fù)蘇藥物,腎上腺素胺碘酮利多卡因阿托品碳酸氫鈉呼吸興奮劑,主要藥理作用:ⅠB

16、類抗心律失常藥物促進(jìn)鉀外流和抑制鈉內(nèi)流,利多卡因,利多卡因,1.適應(yīng)證： 室性心律失常，包括室性早搏、室性心 動(dòng)過速和室顫。,2.推薦劑量：初始劑量： 1.0mg?1.5mg/kg靜脈注射，30s至1min注完， 如無效則每5?10min靜脈注射0.5mg?1.5mg/kg 一次，直到總劑量達(dá)到3mg/kg 。維持劑量： 1mg?4mg/min靜滴維持 1h內(nèi)總劑量不

17、可超過200mg?300mg，。,復(fù)蘇藥物,腎上腺素胺碘酮利多卡因阿托品碳酸氫鈉呼吸興奮劑,（1）藥理作用：阿托品是膽堿能神經(jīng)阻滯劑， 能解除迷走神經(jīng)對(duì)心臟的抑作用。（2）適應(yīng)癥：緩慢性心律失常，尤其是迷走神 經(jīng)反射所致的心跳驟停。（3）劑量：靜脈推0.5-1.0mg,3-5min可重復(fù)， 消除迷走作用最大劑量0.04mg／k

18、g?？偭?-3mmg,阿托品,用藥相關(guān)——高級(jí)心血管生命支持（ALS）,2010年心肺復(fù)蘇指南： 不再建議在治療無脈性心電活動(dòng)/心搏停止時(shí)常規(guī)性的使用阿托品。 理由：現(xiàn)有證據(jù)表明，在無脈性心電活動(dòng)或心搏停止期間常規(guī)性地使用阿托品對(duì)治療并無好處。為此，已從心臟驟停流程中去除阿托品。（2015年心肺復(fù)蘇指南提到：心搏驟停：阿托品首劑1.0mg靜注，若疑為持續(xù)性心臟停搏，應(yīng)在3分鐘?5分鐘內(nèi)重復(fù)給藥,至總量為3mg (推薦級(jí)別未確

19、定)）,復(fù)蘇藥物,腎上腺素胺碘酮利多卡因阿托品碳酸氫鈉呼吸興奮劑,對(duì)SCA患者，不常規(guī)使用碳酸氫鈉治療。 用適當(dāng)?shù)挠醒跬饣謴?fù)氧含量、用高質(zhì)量的胸外按壓維持組織灌注和心排出量，然后盡快恢復(fù)自主循環(huán)，是恢復(fù)SCA期間酸堿平衡的主要方法。,碳酸氫鈉,碳酸氫鈉,適應(yīng)癥：1.有效通氣及胸外心臟按壓10分鐘后PH 值仍低于 7.2；2.心跳驟停前即已存在代謝性酸中毒；3.伴有嚴(yán)重的高鉀血癥。劑量：

20、 首劑<1mmol/kg，以后根據(jù)血?dú)夥治稣{(diào)整劑量。,①碳酸氫鈉可以產(chǎn)生二氧化碳并擴(kuò)散至 心肌細(xì)胞和腦細(xì)胞內(nèi)引起內(nèi)源性酸中 毒，加重細(xì)胞內(nèi)酸中毒及組織缺氧，抑制 心肌收縮力； ②大量堿性藥物應(yīng)用可使氧合曲線左移，抑 制氧釋放； ③引起高滲和高鈉血癥； ④使同時(shí)攝入的兒茶酚胺失活； ⑤導(dǎo)致細(xì)胞外堿中毒。,碳酸氫鈉害處,復(fù)蘇藥物,腎

21、上腺素胺碘酮利多卡因阿托品碳酸氫鈉呼吸興奮劑,（1）適應(yīng)癥： 有自主呼吸但呼吸過淺、過慢、 不規(guī)則等呼吸功能不全。 （2）應(yīng)用時(shí)間： 一般認(rèn)為復(fù)蘇成功20分鐘后，腦組 織才逐漸脫離缺氧狀態(tài)，60分鐘后 腦組織恢復(fù)有氧代謝，因此主張復(fù) 蘇成功后1小時(shí)應(yīng)用呼吸興奮劑。,呼吸興奮劑的應(yīng)用,復(fù)蘇時(shí)

22、補(bǔ)液問題,含糖液體可損害腦細(xì)胞 缺氧→乳酸↑→加重組織酸中毒，應(yīng)激狀態(tài)下可有胰島素抵抗，對(duì)腦保護(hù)可能有不良作用，可引起一過性高血糖并增加肝、肺負(fù)擔(dān)。復(fù)蘇時(shí)應(yīng)選用林格氏液或生理鹽水，出血先補(bǔ)鹽后補(bǔ)膠體，林格或平衡液+代血漿 盡快補(bǔ)血。 血容量正常者補(bǔ)液無益 →肺水腫,2015《指南更新》建議中有關(guān)高級(jí)心臟生命支持的關(guān)鍵問題和重大變更包括下列內(nèi)容：,1.聯(lián)合使用加壓素和腎上腺素，相比使用標(biāo)準(zhǔn)劑量的腎上腺素在治療心臟驟停時(shí)沒有優(yōu)勢。

23、而且，給予加壓素相對(duì)僅使用腎上腺素也沒有優(yōu)勢。因此，為了簡化流程，已從成人心臟驟停流程中去除加壓素——2015《更新》。,2.經(jīng)過20分鐘心肺復(fù)蘇后，呼氣末二氧化碳 (ETCO2) 仍然較低的插管患者復(fù)蘇的可能性很低。盡管不能單憑此項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行決策，但醫(yī)護(hù)人員可以把 20 分鐘心肺復(fù)蘇后低 ETCO2 與其他因素綜合考慮，幫助確定終止心肺復(fù)蘇的時(shí)間。,2015《指南更新》建議中有關(guān)高級(jí)心臟生命支持的關(guān)鍵問題和重大變更包括下列內(nèi)容：,3.類

24、固醇和加壓素與腎上腺素一起做綜合干預(yù)，治療院內(nèi)心臟驟?？赡苡幸妗１M管不建議在以后的隨訪研究中常規(guī)使用此綜合治療，但醫(yī)護(hù)人員在治療院內(nèi)心臟驟停時(shí)仍然可以使用。,4.ECPR快速實(shí)施時(shí)，可以延長可用性，因?yàn)榭梢誀幦r(shí)間治療潛在的可逆病癥，或?yàn)閭鹘y(tǒng) CPR 未能復(fù)蘇的患者安排心臟移植。,2015《指南更新》建議中有關(guān)高級(jí)心臟生命支持的關(guān)鍵問題和重大變更包括下列內(nèi)容：,5.對(duì)于心律不可電擊，轉(zhuǎn)而接受腎上腺素治療的心臟驟?；颊撸ㄗh盡早使用腎上腺

25、素。,6.有關(guān) ROSC 后使用利多卡因的研究存在矛盾，不建議常規(guī)使用利多卡因。但是室顫 / 無脈性室性心動(dòng)過速(pVT) 導(dǎo)致心臟驟停，在出現(xiàn) ROSC 后，可以考慮立即開始或繼續(xù)施用利多卡因。,2015《指南更新》建議中有關(guān)高級(jí)心臟生命支持的關(guān)鍵問題和重大變更包括下列內(nèi)容：,7.一項(xiàng)觀察性研究表明，心臟驟停后施用b受體阻滯劑可能會(huì)比不用b受體阻滯劑效果更好。盡管這項(xiàng)觀察性研究還不足以成為將其建議為常規(guī)療法的有力證據(jù)，但因室顫 /無脈

26、性室性心動(dòng)過速導(dǎo)致心臟驟停而入院后，可以考慮盡早開始或繼續(xù)口服或靜脈注射b受體阻滯劑。,用于復(fù)蘇的血管加壓藥 ：加壓素,理由：,證據(jù)表明，心臟驟停時(shí)給予腎上腺素和加壓素都可以改善 ROSC。對(duì)現(xiàn)有證據(jù)的審查顯示，這兩種藥物的效果類似，聯(lián)合使用腎上腺素和加壓素，相比單獨(dú)使用腎上腺素沒有優(yōu)勢。為了簡單起見，已從成人心臟驟停流程中去除加壓素。,一劑靜脈／骨內(nèi)推注的40單位加壓素可代替第一或第二劑腎上腺素治療心臟驟停。,聯(lián)合使用加壓素和腎上腺素

27、，替代標(biāo)準(zhǔn)劑量的腎上腺素治療心臟驟停時(shí)沒有優(yōu)勢。,2015(更新)：,2010(舊版)：,加壓素已被新版指南「除名」,用于復(fù)蘇的血管加壓藥 ：腎上腺素,2015(更新)：,一項(xiàng)針對(duì)不可電擊心律的心臟驟停的非常大型的觀察性研究比較了 1至 3分鐘內(nèi)給予腎上腺素和 3個(gè)更晚時(shí)間段內(nèi)（4至 6分鐘，7至 9分鐘，及 9分鐘以上）給予腎上腺素。該研究發(fā)現(xiàn)，及早給予腎上腺素可以增加ROSC、存活出院率和神經(jīng)功能完好存活率。,理由：,因不可電擊心律

28、引發(fā)心臟驟停后，應(yīng)盡早給予腎上腺素。,ETCO2預(yù)測復(fù)蘇失敗,2015(更新)：,對(duì)于插管患者，如果經(jīng) 20分鐘心肺復(fù)蘇后，二氧化碳波形圖檢測的 ETCO2仍不能達(dá)到 10毫米汞柱以上，可將此作為決定停止復(fù)蘇的多模式方法中的一個(gè)因素，但不能單憑此點(diǎn)就做決定。,經(jīng) 20分鐘心肺復(fù)蘇后，二氧化碳波形圖檢測的ETCO2仍不能達(dá)到 10毫米汞柱，則恢復(fù)自主循環(huán)和存活的機(jī)率極低。但是，目前的研究還有局限，因?yàn)榭赡艽嬖谝恍┗煜蜃樱⑶一颊邤?shù)量相對(duì)

29、較少，因此不建議單純依靠 ETCO2來決定終止復(fù)蘇的時(shí)間。,理由：,體外心肺復(fù)蘇,2015(更新)：,對(duì)于選定的心臟驟停患者，若進(jìn)行傳統(tǒng)心肺復(fù)蘇后沒有反應(yīng)，而 ECPR又能夠快速實(shí)施，則可考慮 ECPR。,盡管沒有高質(zhì)量研究比較過體外心肺復(fù)蘇和傳統(tǒng)心肺復(fù)蘇，但有不少較低質(zhì)量的研究表明，在選定的患者人群中，體外心肺復(fù)蘇能提高伴有良好神經(jīng)功能的存活率。由于 ECPR會(huì)占用大量資源且花費(fèi)較高，故只能在很可能對(duì)患者有利時(shí)才應(yīng)考慮使用——如患者有

30、潛在可逆的病癥，或是等待心臟移植時(shí)對(duì)患者給予支持的情況。,理由：,心臟驟停后的藥物治療 ：利多卡因,2015(更新)：,目前的證據(jù)不足以支持心臟驟停后利多卡因的常規(guī)使用。但若是因室顫 /無脈性室性心動(dòng)過速導(dǎo)致心臟驟停，恢復(fù)自主循環(huán)后，可以考慮立即開始或繼續(xù)給予利多卡因。,盡管之前的研究顯示，心肌梗死后施用利多卡因會(huì)導(dǎo)致死亡率增加，但近期一項(xiàng)針對(duì)心臟驟停中給予了利多卡因的存活者的研究顯示，室顫 /無脈性室性心動(dòng)過速的復(fù)發(fā)有所減少，但沒有顯

31、示長期有利或有害。,理由：,心臟驟停后的藥物治療：β受體阻滯劑,2015(更新)：,目前的證據(jù)不足以支持心臟驟停后β受體阻滯劑的常規(guī)使用。但是因室顫 /無脈性室性心動(dòng)過速導(dǎo)致心臟驟停而入院后，可以考慮盡早開始或繼續(xù)口服或靜脈注射β受體阻滯劑。,在一項(xiàng)針對(duì)因室顫/無脈性室性心動(dòng)過速導(dǎo)致心臟驟停，然后恢復(fù)自主循環(huán)的患者的觀察性研究中，發(fā)現(xiàn)施用β受體阻滯劑與生存率增加相關(guān)。但是，這項(xiàng)發(fā)現(xiàn)僅僅是一種相關(guān)關(guān)系，心臟驟停后β受體阻滯劑的常規(guī)使用可能

32、會(huì)有危害，因?yàn)棣率荏w阻滯劑可能引起或加重血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的情況，加劇心力衰竭，引起緩慢型心律失常。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該評(píng)估患者個(gè)體是否適用b受體阻滯劑。,理由：,2015(更新)：,對(duì)于已知或疑似阿片類藥物成癮的患者，如果無反應(yīng)且無正常呼吸，但有脈搏，可由經(jīng)過正規(guī)培訓(xùn)的非專業(yè)施救者和 BLS施救者在提供標(biāo)準(zhǔn) BLS救治的同時(shí)，給予患者肌肉注射 (IM)或鼻內(nèi)給予 (IN)納洛酮。,癮君子的福音,成人高級(jí)生命支持流程,腎上腺素靜脈/骨內(nèi)注射