護理評估和輸液計

1、護理評估和輸液計劃的制訂,梁艷君,,根據(jù)病人輸液的目的、藥物的性質(zhì)、血管情況、皮膚情況等系列檢查結(jié)果，進行輸液前評估，定制輸液方案。,一、護理評估,（一）病史：靜脈輸液前應(yīng)評估病人的病史，詢問病人過去和現(xiàn)在的用藥情況，包括：診斷、病情、目前情況、危險因素、年齡、過敏史、輸液史、藥物治療史、手術(shù)史、深靜脈穿刺史等。,（二）臨床評估,1、生理評估：體格檢查、身高、體重、水和電解質(zhì)平衡、生長發(fā)育、營養(yǎng)狀況、出入量、皮膚、外周血管及血壓、臨床癥

2、狀、主訴等資料進行評估。2心理評估：病人文化背景（對疾病和輸液知識的了解程度）及焦慮、恐懼等。3臨床檢驗結(jié)果評估：出凝血指標(biāo)、電解質(zhì)、血清蛋白、肝腎功能、其他的相關(guān)實驗室指標(biāo)及X線檢查等。4輸液治療方案評估：根據(jù)病人的病情、年齡、藥物特性、用藥方式、既往輸液史、病人的皮膚、靜脈狀況、心理準備、特殊藥物的使用方法、治療方案及療程等進行評估。5社會及經(jīng)濟狀況評估：經(jīng)濟收入、工種、宗教信仰、生活習(xí)慣、文化水平、家庭情況等進行評估。,（

3、三）靜脈輸液過程中的監(jiān)測,靜脈輸液要求快捷、準確、安全、有效。因此，靜脈輸液過程中應(yīng)做好各項指標(biāo)的監(jiān)測。1、精神狀態(tài)：煩躁、嗜睡、乏力等癥狀。2、脫水征象：口感、皮膚缺乏彈性、眼窩內(nèi)陷等。3、生命體征：體溫、血壓、心率、呼吸等監(jiān)測。4有創(chuàng)壓力指標(biāo)的監(jiān)測：RAP、PAP、PAWP、CO、CI、CVP等監(jiān)測。5其他：尿量、末梢循環(huán)、血及尿生化等監(jiān)測，準確記錄每小時出入量。,二、制訂輸液計劃,根據(jù)醫(yī)囑開出的輸液量、輸液種類、輸液方法

4、、輸液時間、輸液順序制訂輸液計劃。護士在臨床輸液過程中，根據(jù)病人的病情、年齡、所用的藥物等情況調(diào)節(jié)輸液速度和輸液順序，并做好相應(yīng)的觀察記錄，為醫(yī)生制訂輸液方案提供依據(jù)，從而達到應(yīng)有的輸液治療效果。,（一）輸液量,輸液量包括生理需要量，已丟失體液量、繼續(xù)丟失量。1生理需要量：指人體正常代謝所需的液體量。一般成年人每日需2000-2500ml/d，兒童平均80-100ml/（kg.d）。一般可用5%或10%葡萄糖溶液、生理鹽水等補充。2

5、已丟失體液量（或累積損失量）：即從發(fā)病到就診已經(jīng)累積損失的體液量，糾正病人現(xiàn)存的脫水、缺鹽、酸中毒等需要的水分和電解質(zhì)含量，臨床上根據(jù)病人脫水程度來判斷。3繼續(xù)丟失量（或額外損失量）：即治療過程中繼續(xù)丟失的體液量，如高熱、嘔吐、胃腸減壓、氣管切開的病人、大量出汗等損失的液體，臨床上應(yīng)按實際丟失量來補充。,,臨床上要做到具體問題具體分析，根據(jù)實際情況補充上述3種液體量。明確輸液目的，輸液不足達不到治療目的，輸液過多會增加病人心臟負荷。一

6、般來說，應(yīng)遵循“缺多少補多少”“量出為入”的原則，這對有明顯外源性丟失的病人尤為適用。液體量不足的臨床觀察指標(biāo)：①病人精神好轉(zhuǎn)②皮膚彈性恢復(fù)，血管充盈③舌面由干燥變濕潤④血壓趨向正常，脈搏有力，呼吸均勻⑤尿量增加至正常范圍。,（二）輸液的順序和原則,遵循先晶后膠，先鹽后糖，定時定量，計劃輸液的輸液原則。但是，隨著病人的病理生理的演變和病情不斷變化，要具體問題具體分析，不能一成不變地使用這些原則。1、輸液順序（1）先晶后膠：無論治療

7、何種脫水，只要病人存在血容量不足，首先必須迅速恢復(fù)血容量，改善周圍循環(huán)和腎功能；其次是糾正電解質(zhì)及酸堿度平。一般是先輸入一定量的晶體液進行擴容，既可以改善血液濃縮狀態(tài)，又有利于微循環(huán)。常首選平衡鹽液，然后輸入適量膠體（代血漿、成分血）等，以維持血漿的膠體滲透壓，穩(wěn)定血容量。對于大失血所致的低血容量休克，在搶救時今早地補給膠體液，如代血漿、成分血等。護士應(yīng)根據(jù)病情按醫(yī)囑輸液。,,（2）先鹽后糖：一般先輸入無機鹽溶液再輸葡萄糖溶液，因為糖進

8、入體內(nèi)迅速被細胞利用，對維持體液滲透壓意義不大。先輸入鹽類則有利于穩(wěn)定細胞外液滲透壓和恢復(fù)細胞外液容量。2、輸液快慢的原則（1）補充已丟失量：包括搶救休克所用的液體量在內(nèi)，在6-8h內(nèi)補完。休克病人，偉迅速補充血容量，恢復(fù)有效循環(huán)，小兒開始按體重計算（30ml/kg），成年人可給500-1000ml的溶液，快速靜滴，于30-60分鐘內(nèi)滴完，如病情有好轉(zhuǎn)，繼續(xù)輸液以補足已丟失的體液量。這就是所謂的“先快后慢”的原則。為快速補充血容量，

9、臨床上常采用加壓輸液法或同時開通多條靜脈輸液通路，但“先快”這一原則對心力衰竭、肺水腫、腦水腫病人不適用。,,（2）生理需要量和繼續(xù)丟失液體量：在補充完已丟失量之后的16小時以內(nèi)一般速度補完。只需要補充生理需要液體的病人，或需要有靜脈滴入某種藥物的輸液，可以用均勻的速度在8-12小時內(nèi)輸完。3、補鉀四不宜原則（1）補鉀不宜過早?即臨床上所說的“見尿補鉀”），鉀的主要排泄器官是腎，而且排泄特點是“入多多排，入少少排，不入也排”。在沒有

10、尿排出的情況下補鉀，有導(dǎo)致高鉀血癥的危險，因此無尿時一般不宜補鉀。當(dāng)病人補液后，有尿排出時，鉀隨之而出，此時如不注意補鉀，可能會出現(xiàn)低鉀血癥。病人尿量每小時20-40ml才補鉀，否則有高血鉀及急性腎衰竭危險。,,（2）補鉀量不宜過濃：即指濃度補超過0.3%。這一濃度僅隊一般缺鉀而言，隊嚴重缺鉀者在監(jiān)測下鉀鹽的濃度科提高到0.5-1%，帶病情穩(wěn)定后在按0.1-0.3%濃度滴注。（3）補鉀量不宜過多：即指每日補鉀量成年人一般不超過6g，小兒

11、不超過每千克體重0.2g。（4）補鉀速度不宜過快：鉀離子輸入人體后，約需15h才能與細胞內(nèi)達到平衡。如補鉀速度過快，可引起細胞外液鉀濃度急劇升高導(dǎo)致高血鉀的危險。所謂速度不宜過快，是指每小時滴注的氯化鉀不超過1g。但對周期性癱瘓何突發(fā)性低鉀血癥等嚴重缺鉀病人，鉀的滴入速度達2g/h，仍然是安全的。,三、靜脈輸液液體的計算,（一）液體計量單位1、計量單位：毫升ml；升L；克g；毫克mg；微克ug。2換算單位：1L=1000ml；1g

12、=1000mg；1mg=1000ug0.01MPa=75mmhg；1cmH2O=0.098kPa=0.735mmhg；1kPa=7.5mmhg；1kPa=1.36cmH2O。,,（二）靜脈輸液速度的計算1已知輸液總量及計劃輸液時間，求每小時液體輸入量：每小時輸入毫升數(shù)（ml/h）=輸液總量（ml）÷計劃輸液時數(shù)（h）2已知輸液總量及每小時液體輸入量，求輸液時間：輸液時間（h）=輸液總量（ml）÷每小時輸入

13、毫升數(shù)（ml/h）3已知輸液總量及計劃輸液時間，求每分鐘輸入量及輸入滴數(shù)：（1）每分鐘輸入量（ml/min）=輸液總量（ml）÷[輸液時間（h）x60min]（2）每分鐘輸入滴數(shù)（滴/min）=每分鐘輸入量（ml）x每毫克相當(dāng)?shù)螖?shù)。,,注：1h=60min；一次性輸液管1ml約20滴；乳膠玻璃墨菲滴管1ml約15滴，或根據(jù)輸液管廠家提供的每毫升所含滴數(shù)。4已知輸液總量及每分鐘輸入滴數(shù)，求所需輸入時間輸液時間（h）=輸

14、液總量（ml）x每毫升相當(dāng)?shù)螖?shù)÷每分鐘滴數(shù)÷60（min）,,（三）在靜脈輸液中應(yīng)用“靜脈輸液點滴簡單計算法“靜脈滴數(shù)簡單計算”法：方法簡單、方便、準確、快捷。即以15滴為1ml，運用以常數(shù)4乘、除的方法進行快速換算，得出每分鐘滴數(shù)或每小時輸液量。方法如下。1、已知每小時輸入量，計算每分鐘滴數(shù)取每小時輸入量除以4，擠得出每分鐘滴數(shù)。公式：每小時輸入量÷4=每分鐘滴數(shù)例：已知每小時輸入液量為240ml

15、，計算每分鐘輸入滴數(shù)，公式：240ml÷4=60（滴）2、已知每分鐘滴數(shù)，計算每小時輸入量將每分鐘滴數(shù)乘以4可計算出每小時輸入量公式：每分鐘滴數(shù)x4=每小時輸入量例：60（滴）x4=240（ml）,,（四）特殊藥物的計算方法 在急危重癥病人搶救治療過程中，治療上常需要精確地每分鐘輸入一定量的魔種藥物，臨床上常用的血管活性藥物例如：硝酸甘油（Ni）、硝普鈉（SNP）、利多卡因（Li）、多巴胺（DA）、多巴酚丁胺（D

16、ob）、腎上腺素（Ar）、酚妥拉明（利其丁、Ri）、異丙腎上腺素（I）等。1計算公式（1）已知每小時輸入毫升數(shù)（ml/h），求每分鐘每千克輸入微克數(shù)。Ug/（kg.min）=（每小時輸入毫升數(shù)x每毫升所含藥物微克數(shù)）÷（kgx60）（2）已知每分鐘每千克輸入微克數(shù)[ug/（kg.min），求ml/h每小時輸入毫升數(shù)=[ug/（kg.min）x kg x60]÷每毫升所含藥物微克數(shù),,2簡單計算方法（1）多

17、巴胺及多巴酚丁胺（Do.Dob)計算法：運用常數(shù)3x病人體重=毫克，算出的毫克數(shù)加生理鹽水或5%葡萄糖至50ml，得出每毫升每千克體重含1ug多巴胺或多巴酚丁胺。例如50kg的病人，需要輸入5ug/(kg.min)的多巴胺。配制方法3x50=150mg，將150mg多巴胺加入生理鹽水至50ml，每小時的輸入5ml配制好的多巴胺，即輸入5ug（kg.min）的多巴胺。（2）硝酸甘油、硝普鈉、酚妥拉明計算法：運用常數(shù)0.3x病人體重=毫克

18、（mg），算出的毫升數(shù)家加生理鹽水或5%葡萄糖至50ml，得出每毫升每千克體重含0.1ug硝酸甘油（或硝普鈉、酚妥拉明）。例如60千克病人，需輸入0.5ug/（kg.min）的硝普鈉。配制方法為0.3x60=18mg，將18mg硝普鈉加生理鹽水至500ml，每小時輸入5ml配制好的硝普鈉，即輸入0.5ug/（kg.min）的硝普鈉，以此類推。,,（五）提高輸液速度的準確性1、根據(jù)病人病情、年齡、治療要求及藥液性質(zhì)等進行合理調(diào)節(jié)。2、