王健康二三級綜合醫(yī)院材料準備與評價標準核心內容操作方法深度演練

1、醫(yī)院管理核心課程 未授權不在網上發(fā)表 醫(yī)院材料準備與評價標準核心內容操作方法深度演練,王健康,,群英顧問,,授課大綱,評審材料準備評審資料的主要依據評審資料目錄的編制評審資料建立和收集評審過程中出現(xiàn)的問題評審章節(jié)編撰概述醫(yī)院評審評價六個的重點4個靈活性重點考核第一章 醫(yī)院功能任務第二章 醫(yī)院服務,,第三章 患者安全目標第四章 醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進第五章 護理管理與質量

2、持續(xù)改進第六章 醫(yī)院管理第七章 醫(yī)院運行、醫(yī)療質量與安全監(jiān)測指標,,評審材料準備,評審資料的主要依據,來源于衛(wèi)生部二三級綜合醫(yī)院評審標準（2011年版）,評審資料目錄的編制,主要包括二部分：各科室的基礎資料目錄創(chuàng)建辦公室的醫(yī)院評審資料目錄科室的資料目錄主要為二部分：各職能科室臨床醫(yī)技科室具體要求： 提供一套操作性強、切實可行的收集資料指引,評審資料目錄的編制,臨床科室主要包括十大項關鍵性資料：科室人員構成花

3、名冊工作計劃工作總結人才培養(yǎng)計劃各種制度,評審資料目錄的編制,6、崗位職責7、技術水平8、實施情況9、制度落實的記錄10、科室有關的護理和院內感染等,評審資料目錄的編制,二個基本標準：科室目錄要求盡量系統(tǒng)、完整醫(yī)院評審目錄要求分類更細化，條目更清晰。,,作為醫(yī)院評審資料目錄，按等級醫(yī)院評審標準一、二、三類指標要求制定：一類指標目錄按否定指標設立二類指標目錄按準入指標設立三類指標目錄則分解成行政組臨床組醫(yī)技

4、組綜合組4大塊，每組按評分指標設立,評審資料建立和收集,創(chuàng)建辦對各科室上交的評審材料提出三項嚴格要求：以求真實、準確地反映醫(yī)院工作的全貌內容詳實完整，門類齊全為保證資料的規(guī)范化、標準化，嚴把資料質量關,評審資料建立和收集,四條具體關鍵性要求：對所有紙質材料統(tǒng)一用A4紙，不同規(guī)格紙張用A4紙標襯提供復印件要求內容清楚、文字清晰，并標明原件出處提供照片和光盤等存儲介質的，一律要求附紙質材料并有簡潔的文字說明,評審資料建立和收集

5、,一律要求提供原件的五項內容科研成果業(yè)務數據報表病歷院務會議紀錄總值班記錄等,評審資料建立和收集,上報材料基本管理方法：對各科室移交的資料，需先經各科室負責人簽字確認后，再填寫移交收條，雙方簽名，一式二份，從而保證了資料的準確和完整進行資料分類登記造冊將匯集的全部評審材料按檔案管理要求進行管理，并根據等級醫(yī)院評審標準一、二、三類指標要求分別進行整理、分類、標識和組卷。,評審資料建立和收集,4、對照不同指標材料分別采用紅、

6、黃、藍三色的檔案盒來區(qū)別和排列5、盒脊背打印對應指標的標題和醫(yī)院院徽標記6、盒內有材料目錄，并按目錄內容逐項依次存放總之，使檢查人員查看資料一目了然，非常清晰,評審過程中出現(xiàn)的問題,常見的五個記錄和專家不同態(tài)度：不及時記錄無內容記錄回顧性記錄突擊性記錄“編寫”記錄,健全組織、明確職責,成立二級組織：醫(yī)院創(chuàng)建辦公室各?？菩〗M具體職責： 創(chuàng)建辦成員：全程負責全院等級醫(yī)院資料的收集、整理、分類、編排目錄、保管、

7、利用及檔案指導工作各專科小組成員：負責各科室的基礎資料的建立和收集,醫(yī)院評審體現(xiàn)軟實力10個核心內容（一）,承擔質控中心或質控任務承擔衛(wèi)生部?？婆嘤柣厝蝿粘袚嚓P工作試點任務：一項以上試點任務 國家臨床重點?？疲韩@得1個項目以上 醫(yī)療質量萬里行活動效果明顯：總評分在前25名 優(yōu)質護理服務示范工程：單項評價前10名 實施臨床路徑抗菌素臨床應用管理規(guī)范醫(yī)院近三年無安全責任事故：有一起為即為零分 無重大醫(yī)療過失行為醫(yī)療責

8、任事故：有一起此項零分,醫(yī)院評審體現(xiàn)軟實力10個核心內容（二）,平安醫(yī)院達標完成重大醫(yī)療保障任務醫(yī)院感染管理嚴格衛(wèi)生支農效果顯著落實醫(yī)學檢查互認工作科學合理用血推進預約掛號工作：增加50%醫(yī)師出診量、實現(xiàn)3個月預約 重要信息報送準時準確受到衛(wèi)生部、市表彰：2009、2010、2011年三個年度1次以上 病案首頁符合率：大于95%,評價要素與方法,重要說明與標準：二級醫(yī)院是向含有多個社區(qū)的地區(qū)(人口一般在數十萬左右)

9、提供醫(yī)療為主兼顧預防、保健康復醫(yī)療服務承擔一定教學和科研任務的綜合或?？频牡貐^(qū)性醫(yī)療機構,評價要素與方法,本標準中，“縣醫(yī)院”為政府舉辦的縣域內醫(yī)療衛(wèi)生中心應結合當地疾病譜特點重點加強嚴重危及當地人民群眾健康的疑難病救治及危急重癥患者搶救能力同時，承擔對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的業(yè)務技術指導和衛(wèi)生人員的進修培訓,,第一章 醫(yī)院功能任務,評價要素與方法,一、醫(yī)院設置、功能和任務符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構設置規(guī)劃的定位和要求（

10、一）醫(yī)院的功能、任務和定位明確，保持適度規(guī)模。（二）主要承擔常見病、多發(fā)病、部分疑難病的診療工作，兼顧預防、保健、康復功能，可提供24小時急危重癥診療服務。,評價要素與方法,（三）臨床科室診療科目設置、人員梯隊與診療技術能力達到省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級醫(yī)院標準。（四）醫(yī)技科室服務能滿足臨床科室需要，項目設置、人員梯隊與技術能力達到省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級醫(yī)院標準。二、科學規(guī)范的內部管理機制（一）堅持公立醫(yī)院公益性，把維護人民

11、群眾健康權益放在第一位。,考評實例：1．1．1．1評價要素與方法,【Ｃ】1．醫(yī)院符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定三級醫(yī)院設置標準，獲得批準等級至少正式執(zhí)業(yè)三年以上。2．衛(wèi)生技術人員與開放床位之比應不低于1.15∶1。3．病房護士與開放床位之比應不低于0.4∶1。,考評實例：1．1．1．1評價要素與方法,4．在崗護士占衛(wèi)生技術人員總數≥50%。5．全院工程技術人員占全院技術人員總數的比例不低于 1％。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．臨床科室主任具

12、有正高職稱≥90%。2．護士中具有大專及以上學歷者≥50%。3．平均住院日≤12 天。,評價要素與方法,（二）按照省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定，實施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作。（三）將推進規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質量控制，作為推動醫(yī)療質量持續(xù)改進的重點項目。（四）提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者就醫(yī)等候時間。,評價要素與方法,（五）按照《國家基本藥物臨床應用指南》、《國家基本藥物處方集》及醫(yī)療機構藥品使用

13、管理有關規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確保基本藥物得到優(yōu)先合理使用。（六）嚴格控制公立醫(yī)院開展特需服務。三、承擔政府指令性任務（一）根據政府指令承擔對口支援基層醫(yī)療機構的工作，納入院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負責。,考評實例1．1．2．1評價要素與方法,【Ｃ】1．有承擔本轄區(qū)（省、自治區(qū)、直轄市）急危重癥和疑難疾病診療的設施設備、技術梯隊與處置能力。2．急診科獨立設置，承擔本區(qū)域急危重癥的診療。3．重癥醫(yī)學

14、床位數占醫(yī)院總床位的 2%～5%。4．醫(yī)學影像與介入診療部門可提供 24 小時急診診療服務。,考評實例1．1．2．1評價要素與方法,【Ｂ】符合“Ｃ”，并重癥醫(yī)學科統(tǒng)一管理全院重癥醫(yī)學床位，重癥醫(yī)學床位占醫(yī)院總床位的 5%～8%，符合重癥收治標準的患者≥80%?！荆痢糠稀埃隆保⒅匕Y醫(yī)學科床位占醫(yī)院總床位≥8%，符合重癥收治標準的患者≥90%。,評價要素與方法,（二）根據《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條

15、例》等相關法律法規(guī)承擔傳染病的發(fā)現(xiàn)、報告、救治、預防等任務。（三）開展健康教育、健康咨詢等多種形式的公益性社會活動。（四）根據《統(tǒng)計法》與衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運行狀況、醫(yī)療技術、診療信息和臨床用藥監(jiān)測信息等相關數據報送工作，數據真實可靠。,考評實例：1．4．2．1評價要素與方法,【Ｃ】1．有醫(yī)院應急工作領導小組，負責醫(yī)院應急管理。2．有醫(yī)院應急指揮系統(tǒng)，院長是醫(yī)院應急管理的第一責任人。3．主管職能部門負責日常應急管理

16、工作。4．有各部門、各科室負責人在應急工作中的具體職責與任務。,考評實例：1．4．2．1評價要素與方法,5．醫(yī)院總值班有應急管理的明確職責和流程。6．有應急隊伍，人員構成合理，職責明確。7．相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求。,考評實例：1．4．2．1評價要素與方法,【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有院內、外和院內各部門、各科室間的協(xié)調機制，有明確的協(xié)調部門和協(xié)調人。2．有信息報告和信息發(fā)布相關制度。3．應急隊伍組成垂直和水平關

17、系明晰，跨度合理，覆蓋應急反應的各個方面，確保應急行動的協(xié)調和高效，能夠得到后勤系統(tǒng)和醫(yī)學裝備部門的支持。,考評實例：1．4．2．1評價要素與方法,【Ａ】符合“Ｂ”，并1．有應急演練或應急實踐總結分析，對應急指揮系統(tǒng)的效能進行評價，持續(xù)改進應急管理工作。2．有新聞發(fā)言人制度，根據法律法規(guī)和有關部門授權履行信息發(fā)布。,評價要素與方法,四、應急管理（一）遵守國家法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應急預案。服從指揮調度，承擔本縣域內突

18、發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。（二）建立醫(yī)院應急工作領導小組，落實責任，建立并不斷完善醫(yī)院應急管理機制。（三）醫(yī)院有明確的應對主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院應急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應急預案，提高快速反應能力。,評價要素與方法,（四）開展應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質和醫(yī)院的整體應急能力。（五）合理進行應急物資和設備的儲備。五、臨床醫(yī)學教育及科研（一）承擔政府分配的培養(yǎng)基層醫(yī)療機構（鄉(xiāng)

19、鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才的指令性任務，制定相關的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障。,考評實例：1．4．3．2 評價要素與方法,1．4．3．2 編制各類應急預案。(★）,考評實例：1．4．3．2 評價要素與方法,【Ｃ】 1．根據災害脆弱性分析的結果制訂各種專項預案，明確應對不同突發(fā)公共事 件的標準操作程序。 2．制訂醫(yī)院應對各類突發(fā)事件的總體預

20、案和部門預案，明確在應急狀態(tài)下各個部門的責任和各級各類人員的職責以及應急反應行動的程序。,考評實例：1．4．3．2 評價要素與方法,3．有節(jié)假日及夜間應急相關工作預案，配備充分的應急處理資源，包括人員、 應急物資、應急通訊工具等。,評價要素與方法,（二）承擔醫(yī)學院校醫(yī)學生的臨床教學和實習任務或承擔本地區(qū)全科醫(yī)師培養(yǎng)任務。（三）有制度保障開展衛(wèi)生技術人員的繼續(xù)醫(yī)學教育工作。（四）有制度支持鼓勵醫(yī)務人員參與，開展與本區(qū)域常見病、

21、多發(fā)病相關的調查研究，并提供適當的經費、條件與設施，取得成果。,評價要素與方法,六、具有承擔公立醫(yī)療衛(wèi)生中心功能任務的能力和資源（可選，縣醫(yī)院為必選）（一）承擔公立醫(yī)療衛(wèi)生中心的功能和任務。（二）在主管部門組織下，承擔建立與完善以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室為基礎的農村三級醫(yī)療,評價要素與方法,衛(wèi)生服務網絡。（三）學科專業(yè)設置與診療技術能力在同級醫(yī)院中具有明顯優(yōu)勢。（四）根據政府指令，接受城市三甲醫(yī)院對口支援的醫(yī)院，力爭達到二級甲等級別

22、，應將“達標工作”任務作為院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負責。,,第二章 醫(yī)院服務,評價要素與方法,一、預約診療服務（可選，縣醫(yī)院為必選）（一）實施多種形式的預約診療與分時段服務，對門診和出院復診患者實行中長期預約。（二）有預約診療工作制度和規(guī)范，有操作流程，逐步提高患者預約就診比例。（三）有改善門診服務、方便患者就醫(yī)的績效考評和分配政策，支持醫(yī)務人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。,評價要素與方法,（四）建立與

23、上級對口支援醫(yī)院以及掛鉤合作的基層醫(yī)療機構的預約轉診服務。二、門診流程管理（一）優(yōu)化門診布局結構，完善門診管理制度，落實便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗。（二）公開出診信息，保障醫(yī)務人員按時出診，遇有醫(yī)務人員出診時間變更應提前告知患者。提供咨詢服務，幫助患者有效就診。,評價要素與方法,（三）根據門診就診患者流量調配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室之間協(xié)調配合。（四）根據門診就診患者流量配套醫(yī)療資源。有改善門診服務、方便患者就

24、醫(yī)的績效考評和分配政策。支持醫(yī)務人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。,評價要素與方法,三、急診綠色通道管理（一）合理配置急診資源，配備經過專業(yè)培訓、勝任急診工作的醫(yī)務人員，配置急救設備和藥品，符合《急診科建設與管理指南（試行）》的基本要求。（二）落實首診負責制，與基層醫(yī)療機構建立急診、急救轉接服務制度。（三）加強急診檢診、分診，急危重癥患者與一般急診患者分區(qū)救治，及時救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。,評價要素與方法,（四）建立

25、急診住院和手術的“綠色通道”，建立創(chuàng)傷、農藥中毒、急性心肌梗死、腦卒中、高危妊娠孕產婦等重點病種的急診服務流程與規(guī)范，需緊急搶救的危重患者可先搶救后付費，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務。（五）開展急救技術操作規(guī)程的全員培訓,實行合格上崗制度。（六）科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，能用核心制度、,實例：2．3．2．1,加強急診檢診、分診，落實首診負責制，及時救治急危重癥患者（★）,實例：2．3．2．1評價要素與方法,【

26、Ｃ】1．有專人負責急診檢診、分診工作，有效分流非急危重癥患者。2．落實首診負責制，急危重癥患者實行“先搶救、后付費”。3．落實急會診制度，保障急危重癥患者得到及時救治。,實例：2．3．2．1評價要素與方法,4．建立急危重癥患者搶救協(xié)作協(xié)調機制，保障患者優(yōu)先收住入院，制定急診科與 120 急救中心、基層醫(yī)療機構急診患者轉接流程，保障患者得到連貫搶救治療，保持綠色通道暢通?！荆隆糠稀埃谩保⒓痹\搶救登記完善，病歷資料完整，入院、

27、轉診、轉科有病情交接。,“120”和“999” 急救服務標準統(tǒng)一,北京市出臺《北京市院前醫(yī)療急救工作相關標準及規(guī)范》每輛值班救護車要配備醫(yī)生、護士、司機、擔架員各1名每輛急救車上要配備心電圖機多功能除顫器血壓計頸托等，共分4大類幾十種每輛車上都要有800兆無線手臺,“120”和“999” 急救服務標準統(tǒng)一,每個急救站要有1輛值班救護車和1輛備用救護車司機至少具有3年以上安全駕駛記錄,急救人員的規(guī)范用語和禁用語,禁用語

28、太胖了，血管都找不到”“你這人怎么回事，這么不配合”“趕快給我結費”價格公示及投訴電話須在急救車的明顯位置粘貼價格公示公布常用的收費標準舉報電話“12358” 本醫(yī)療機構的投訴電話,出車時間上要求,到2012年年底10秒鐘內接聽，2分鐘內出車救護車到達現(xiàn)場時間，中心城區(qū)15分鐘，郊區(qū)20分鐘，邊遠山區(qū)30分鐘急救呼叫滿足率達到95%,評價要素與方法,崗位職責、診療規(guī)范與質量安全指標來加強急診質量全程監(jiān)控管理與定期評

29、價，促進持續(xù)改進。四、住院、轉診、轉科服務流程管理（一）完善患者入院、出院、轉科服務管理工作制度和標準，改進服務流程，方便患者。（二）為急診患者入院制定合理、便捷的收入院制度與程序。危重患者應先搶救并及時辦理入院手續(xù)。,門診量提升關鍵及操作,一、分樓層掛號、劃價收費，在盡可能開足窗口的前提下實行彈性工作制，提前半小時上班改善高峰期醫(yī)技檢查流程:二、在增加工作單元的同時實行大型檢查錯時制:上午7時30分~8時30分和下午時間主

30、要為住院病人服務上午8時30分后主要為門診病人服務公示服務、限時服務、預約服務,評價要素與方法,（三）在國家基本醫(yī)療保障制度框架內，在主管部門組織下，醫(yī)院應建立與實施雙向轉診制度。（四）加強轉診、轉科患者的交接管理，及時傳遞患者病歷與相關信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務。（五）加強出院患者健康教育和隨訪預約管理，提高患者健康知識水平和出院后醫(yī)療、護理及康復措施的知曉度。,評價要素與方法,五、基本醫(yī)療保障服務管理（一）有各類基本醫(yī)療

31、保障服務的管理制度和相應保障措施，嚴格服務收費管理，方便患者就醫(yī)。,門診量提升關鍵及操作,三、增添檢驗報告自動打印系統(tǒng)，實行24小時檢驗報告發(fā)放制度四、各類標牌、流程明白引導五、電子喊號系統(tǒng)自動呼叫六、設立院長代表協(xié)調員七、豐富一站式服務內涵為病人提供輪椅、雨傘、老花鏡等便民服務的同時提供住院病歷復印等醫(yī)療文書許可服務，以及醫(yī)保、農保等政策咨詢,門診量提升關鍵及操作,八、該院實施專家全日制門診，滿足了路遠患者的就醫(yī)需求，使患

32、者診療的連續(xù)性得到保障九、實施周末專家門診，同時采取免掛號費的優(yōu)惠舉措，引導病人周日就診十、開設幾十余種專病門診，實行專病專治十一、為慢性病患者或復診患者提供免費處方服務十二、增設名專家會診中心和VIP門診，滿足不同層次患者的就醫(yī)需求,評價要素與方法,（二）公開醫(yī)療服務收費標準，公示基本醫(yī)療保障支付項目。（三）保障各類基本醫(yī)療保障制度參加人員的權益，強化參保患者知情同意。六、保障患者的合法權益（一）醫(yī)院有相關制度保障患者及

33、其家屬充分了解其權利。（二）主管醫(yī)師應采取恰當方式、使用易懂語言，向患者、家屬或委托代理人說明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得,特殊案例(一):從某醫(yī)院快速成長中的科室科學化,現(xiàn)擁有固定資產5.24億，開放床位1800張?，F(xiàn)代化門急診外科大樓高19層.新城區(qū)的徐州市中心醫(yī)院分院設置2000張床位，定位為三級甲等綜合性醫(yī)院，計劃5年內建成。屆時，總床位將達5000張以上。,特殊案例(一):從某醫(yī)院快速成長看能為醫(yī)院做些什么,在

34、病房：“看一個病人、樹一次形象、交一個朋友” 為達標；,醫(yī)院服務創(chuàng)新21條：門診量提升關鍵及操作,十七、成立了客戶服務部，對所有出院病人開展三級隨訪病人出院一周內，由床位醫(yī)生通過電話進行一級隨訪，指導病人治療用藥、康復鍛煉、門診復診等病人出院兩周內，隨訪中心通過電話和短信進行二級隨訪，征求病人對醫(yī)院醫(yī)療護理服務等各項工作的意見和建議，同時督察一級隨訪是否落實病人出院一月內，醫(yī)院行風辦隨機抽取一定區(qū)域（以農村病人為主）一定比例（每

35、月150名左右）的病人進行三級隨訪——家訪,考評實例：2．6．1．1,2．6．1．1患者或其近親屬、授權委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險等具有知情選擇的權利 醫(yī)院有相關制度保證醫(yī)務人員履行告知義務。（★）。,考評實例：2．6．1．1評價要素與方法,【Ｃ】1．有保障患者合法權益的相關制度并得到落實。2．醫(yī)務人員尊重患者的知情選擇權利，對患者或其近親屬、授權委托人進行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險告知的同時，能提供不同的診療方案

36、。3．醫(yī)務人員熟知并尊重患者的合法權益。,考評實例：2．6．1．1評價要素與方法,【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．患者或近親屬、授權委托人對醫(yī)務人員的告知情況能充分理解并在病歷中體現(xiàn)。2．職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并持續(xù)改進有成效。,評價要素與方法,其同意，說明內容應有記錄，并履行書面知情同意手續(xù)。（三）開展實驗性臨床醫(yī)療（臨床人體試驗）應嚴格遵守國家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理

37、程序，并征得患者書面同意。（四）保護患者的隱私權，尊重民族習慣和宗教信仰。（五）醫(yī)院針對醫(yī)務人員開展維護患者合法權益、醫(yī)患溝通等培訓，相關醫(yī)務人員能夠知曉并遵循。,門診量提升關鍵及操作,預約門診不斷推出四大門診：專家全日制門診周末專家門診專病門診名專家會診中心VIP門診,門診量提升關鍵及操作,十三、八大固定流動載體載體，全方位群眾選擇和預約利用醫(yī)院網站門診電子顯示屏專家信息一覽表候診區(qū)域展架宣傳板院報專家名片

38、科室三折頁,評價要素與方法,七、投訴管理（一）貫徹落實《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實行“首訴負責制”，設立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務人員投訴，及時處理并答復投訴人。（二）公布投訴管理部門、地點、接待時間及其聯(lián)系方式，同時公布上級部門投訴電話。建立健全投訴檔案，規(guī)范投訴處理程序。（三）根據患者和醫(yī)務人員投訴，持續(xù)改進醫(yī)療服務。,考評實例：評價要素與方法,2．7．1．1貫徹落實《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實行“首訴

39、負責制” 設立或指定，專門部門統(tǒng)一接受 處理、患者和醫(yī)務人員投訴 及時處理并答復投訴人。（★）,考評實例：評價要素與方法,【Ｃ】1．有專門部門統(tǒng)一受理、處理投訴。2．有投訴管理相關制度及明確的處理流程。3．有明確的投訴處理時限并得到嚴格執(zhí)行。,考評實例：評價要素與方法,【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．實行“首訴負責制”，科室、職能部門處置投訴的職責明確，有完善的投訴協(xié)調處置機制。2．有配置完善的錄音錄像設施的投訴接待室。3．職能部

40、門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施?！荆痢糠稀埃隆?，并持續(xù)改進有成效。,門診量提升關鍵及操作,十四、將大?？菩？聘臑閺妼？?，大綜合，具體策劃是幾個中心的重新組建：將腫瘤外科、腫瘤內科、放療科等科室組建起腫瘤診療中心將心血管內科和心臟外科聯(lián)合組建起心臟診療中心將肝膽胰外科、血管外科、胃腸外科、微創(chuàng)外科、甲狀腺乳腺科、肛腸科組建成普外診療中心將急診科和ICU聯(lián)合組建起急救醫(yī)療中心,評價要素與方法,（四）對全體員

41、工進行糾紛防范及處理的專門培訓。八、就診環(huán)境管理（一）為患者提供就診接待、引導、咨詢服務。（二）急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標識。（三）就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全。,評價要素與方法,（四）有保護患者的隱私設施和管理措施。（五）執(zhí)行《無煙醫(yī)療機構標準（試行）》及《關于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。（六）落實創(chuàng)建“平安醫(yī)院”有措施，構建和諧醫(yī)患關系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成效。,,第三

42、章 患者安全目標,評價要素與方法,一、確立查對制度，識別患者身份（一）對就診患者施行唯一標識（如醫(yī)?？?、新型農村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。（二）在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡、床號等2項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。（三）完善關鍵流程（急診、病房、手術室、ICU、產房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，建全轉科交接登記制度。,評價要素與方法,（四）使用“腕帶”作為識

43、別患者身份的標識，主要針對ICU、新生兒科（室），手術室、急診室等重點科室，以及意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙、傳染病、藥物過敏的患者等。二、確立在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序、步驟（一）在住院患者的常規(guī)診療活動中，應以書面方式下達醫(yī)囑。,考評實例：3．1．2．1,在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。（★）,考評實例：3．1．2．1評價

44、要素與方法,【Ｃ】1．有標本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動時患者身份確認的制度、方法和核對程序。核對時應讓患者或其近親屬陳述患者姓名。2．至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據）。,考評實例：3．1．2．1評價要素與方法,3．相關人員熟悉上述制度和流程并履行相應職責。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．各科室嚴格執(zhí)行查對制度。2．職能部門對上述

45、工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并查對方法正確，診療活動中查對制度落實，持續(xù)改進有成效。,金鄉(xiāng)縣人民醫(yī)院“五條自問自責”,治療方案是否盡到最大責任治療方案是否為最佳方案和達到最佳效果治療過程各環(huán)節(jié)是否符合安全性是否對患者盡到最大責任是否在最短時間抓住最好救治時機,評價要素與方法,（二）在實施緊急搶救的情況下，必要時可口頭下達臨時醫(yī)囑；護士應對口頭臨時醫(yī)囑完整重述確認，在執(zhí)行時雙人核查；事后及時補

46、記。（三）接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗）結果時，接獲者必須規(guī)范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結果和報告者的信息，復述確認無誤后方可提供醫(yī)師使用。,評價要素與方法,三、確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤（一）擇期手術的各項術前檢查與評估工作全部完成后方可下達手術醫(yī)囑。（二）有手術部位識別標示制度與工作流程。（三）有手術安全核查與手術風險評估制度與工作流程。,評價要素與方法,四、

47、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求（一）按照《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設備和設施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。（二）醫(yī)務人員在臨床診療活動中應嚴格遵循手衛(wèi)生相關要求。五、加強特殊藥物管理，提高用藥安全,考評實例：3．3．3．1,有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。（★）,考評實例：3．3．3．1評價要素與方法,【Ｃ】1．有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。2．實施“三步安

48、全核查”，并正確記錄。 第一步：麻醉實施前：三方按《手術安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻,考評實例：3．3．3．1評價要素與方法,醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。第二步：手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險

49、預警等內容。手術物品準備情況的核查,考評實例：3．3．3．1評價要素與方法,由手術室護理人員執(zhí)行并向手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。第三步：患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。,考評實例：3．3．3．1評價要素與方法,3．準備切開皮膚前，手術醫(yī)師、麻醉師、巡回護士共同遵照“手術風險評估”制度規(guī)定的流程

50、，實施再次核對患者身份、手術部位、手術名稱、麻醉分級等內容，并正確記錄。4．手術安全核查項目填寫完整。,考評實例：3．3．3．1評價要素與方法,【Ｂ】符合“Ｃ”，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并手術核查、手術風險評估執(zhí)行率 100%。,評價要素與方法,（一）高濃度電解質、易混淆（藥品名稱相似、藥品外觀相似）藥品有嚴格的貯存要求，要嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥

51、品及藥品類易制毒化學品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度；對高濃度電解質、易混淆（聽似、看似）藥品應有嚴格的貯存要求，高危藥品如在病區(qū)儲存，則必須做到專柜加鎖，有高危藥品的標識。,評價要素與方法,（二）處方或用藥醫(yī)囑在轉抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并由轉抄和執(zhí)行者簽名確認。六、臨床“危急值”報告制度（一）有臨床“危急值”報告制度與流程，確定“危急值”項目。（二）建立“危急值”評價制度。,評價要素與方法,七、防范與減少患者跌倒、墜床

52、等意外事件發(fā)生（一）評估有跌倒、墜床風險的高?；颊?，要主動告知跌倒、墜床危險，采取措施防止意外事件的發(fā)生。（二）有跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預案與的工作流程。,評價要素與方法,八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生（一）有壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規(guī)范。（二）實施預防壓瘡的護理措施。九、妥善處理報告醫(yī)療安全（不良）事件（一）有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務人員充分知曉。,評

53、價要素與方法,（二）有激勵措施，鼓勵醫(yī)務人員通過《醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)》開展網上報告工作。（三）對重大不安全事件要有根本原因分析，將安全信息與醫(yī)院實際情況相結合，從醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)改進。,評價要素與方法,十、患者參與醫(yī)療安全（一）針對患者疾病診療，為患者及其家屬提供相關的健康知識教育，協(xié)助患方對診療方案做出正確理解與選擇。（二）主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動，如身份識別、手術部位確認、藥物

54、使用等。,,第四章 醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進,評價要素與方法,一、醫(yī)療質量管理組織（一）有醫(yī)院、科室的醫(yī)療質量管理責任體系，院長為醫(yī)療質量管理第一責任人，負責制定醫(yī)療質量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案，定期專題研究醫(yī)療質量和醫(yī)療安全工作，科主任全面負責科室醫(yī)療質量管理工作，執(zhí)行醫(yī)療質量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進相關任務。,評價要素與方法,（二）醫(yī)院有適當的質量管理組織，包括醫(yī)療質量管理、藥事管理、護理管理、醫(yī)院感染管理、病案管理、輸

55、血管理等組織，定期研究醫(yī)療質量管理等相關問題，記錄質量管理活動過程，為院長決策提供支持。（三）醫(yī)療、護理等職能部門負責組織實施醫(yī)院醫(yī)療質量與醫(yī)療安全管理工作，并落實持續(xù),評價要素與方法,改進方案，承擔指導、檢查、考核和評價醫(yī)療質量管理工作，嚴格記錄，定期分析，及時反饋，落實整改，并建立多部門質量管理協(xié)調機制。二、醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進（一）有醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進方案，并組織實施。（二）建立與執(zhí)行醫(yī)療質量管理制度、操作規(guī)范、診療

56、指南。,評價要素與方法,（三）堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態(tài)度”，強化“基礎理論、基本知識、基本技能”培訓與考核;每二年一次組織衛(wèi)生技術人員考核。（四）建立醫(yī)療風險防范確?；颊甙踩臋C制，按規(guī)定報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷，不瞞報、緩報和漏報。,評價要素與方法,（五）醫(yī)院領導班子、職能部門、各臨床與醫(yī)技科室的質量管理人員能夠應用全面質量管理的原理，通過適宜質量管理改進的方法及質量管理技術工具開展持續(xù)質量改進活動，并做好質量改進

57、效果評價。（六）定期進行全員醫(yī)療質量和安全教育，牢固樹立醫(yī)療質量和安全意識，提高全員醫(yī)療質量管理與改進的參與能力。（七）建立醫(yī)療質量控制、安全管理信息數據庫，為制訂質量管理持續(xù)改進的目標與,評價要素與方法,評價改進的效果提供依據。三、醫(yī)療技術管理（一）醫(yī)院提供與功能和任務相適應的醫(yī)療技術服務，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)院診療科目范圍，符合醫(yī)學倫理原則，技術應用安全、有效。（二）醫(yī)療技術管理符合《醫(yī)療技術臨

58、床應用管理辦法》規(guī)定，不應用未經批準或已經廢止和淘汰的技術。,評價要素與方法,建立醫(yī)療技術目錄，并根據醫(yī)院開展醫(yī)療技術狀況實行動態(tài)管理、分級分類管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度，臨床應用新技術應按規(guī)定報批。（三）有醫(yī)療技術風險預警機制和醫(yī)療技術損害處置預案，并組織實施。對新開展醫(yī)療技術的安全、質量、療效、經濟性等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并降低醫(yī)療技術風險。,實例：4．3．5．1,實行高風險技術操作的衛(wèi)生技術人員授權制度。（★）

59、,實例：4．3．5．1評價要素與方法,【Ｃ】1．有實施手術、麻醉、介入、腔鏡診療等高風險技術操作的衛(wèi)生技術人員實行授權的管理制度與審批程序。2．有需要授權許可的高風險診療技術項目的目錄。,實例：4．3．5．1評價要素與方法,【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．主管部門履行監(jiān)管職責，根據監(jiān)管情況，定期更新授權項目。2．相關人員能知曉本部門、本崗位的管理要求?！荆痢糠稀埃隆?，并有醫(yī)療技術項目操作人員的技能及資質數據庫，定期更新。,評價要素

60、與方法,（四）開展科研項目符合法律、法規(guī)和醫(yī)學倫理原則，按規(guī)定審批。在科研過程中實行全程質量管理，充分尊重患者的知情權和選擇權，簽署知情同意書，保護患者安全。（五）對實施手術、介入、麻醉等高風險技術操作的衛(wèi)生技術人員實行“分級管理”和“準入制”，定期進行技術能力評價與“再授權”機制。,評價要素與方法,四、臨床路徑、單病種質量管理與持續(xù)改進（可選，縣醫(yī)院為必選）（一）按照《外科10個病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求開展臨床路徑、單病種質量管

61、理，作為推動醫(yī)療質量持續(xù)改進的重點項目，規(guī)范臨床診療行為的重要內容之一；有開展工作所必要的組織體系與明確的職責，建立部門協(xié)調工作機制。（二）根據醫(yī)院醫(yī)療資源情況，以常見多發(fā)病為重點，參照衛(wèi)生部發(fā)布的臨床路徑管,評價要素與方法,理文件，遵照循證醫(yī)學原則，制定醫(yī)院執(zhí)行文件，實施教育培訓。（三）在醫(yī)院信息系統(tǒng)中建立實時監(jiān)測平臺，監(jiān)控臨床路徑應用與變異情況。（四）建立臨床路徑統(tǒng)計工作制度，定期對進入臨床路徑患者進行平均住院日、住院費用、藥

62、品費用、出院30天內出住院率、非預期再手術率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等質量與安全指標進行統(tǒng)計分析。,考評實例：4．5．7．5,對住院時間超過 30 天的患者進行管理與評價。（★）,考評實例：4．5．7．5評價要素與方法,【Ｃ】1．對住院時間超過 30 天的患者進行管理與評價有明確管理規(guī)定。2．科室將住院時間超過 30 天的患者，作大查房重點，有評價分析記錄。3．有主管部門監(jiān)管。,考評實例：4．5．7．5評價要素與方法,【Ｂ】符合

63、“C”，并：主管部門履行監(jiān)管職責，有定期監(jiān)管檢查，并有分析、反饋和改進措施。【Ａ】符合“B”，并根據對超過 30 天住院患者的分析持續(xù)改進住院管理質量。,評價要素與方法,（五）醫(yī)院定期進行臨床路徑管理相關的醫(yī)務人員和患者滿意度調查?？偨Y分析影響病種實施臨床路徑的的因素,不斷完善和改進路徑標準。（六）制定相關的制度與程序保障衛(wèi)生部文件規(guī)定上報的單病種質量指標信息，做到正確、可靠、及時。五、住院診療管理與持續(xù)改進,評價要素與方法,

64、（一）由有法定資質的醫(yī)師和護士按照制度、程序與病情評估結果為患者提供規(guī)范的同質化服務。（二）應用疾病診療規(guī)范和藥物臨床應用指南，規(guī)范臨床檢查、診斷、治療和使用藥物及植（介）入類醫(yī)療器械的行為。（三）由上級醫(yī)師負責評價與核準住院診療（檢查、藥物治療、手術/介入治療等）計劃/方案的適宜性，并記入病歷。,評價要素與方法,（四）規(guī)范院內會診管理，明確院內會診職責，提高會診質量和效率。（五）為出院患者提供較詳細的出院醫(yī)囑和康復指導意見。（

65、六）科主任、護士長與具備資質的人員組成科室質量與安全管理小組，用質量與安全管理核心制度、崗位職責、診療指南與質量安全指標，對住院時間超過30天的患者，進行管理評價，優(yōu)化醫(yī)療服務流程。,評價要素與方法,（七）對開展新生兒住院診療活動的醫(yī)院，應當按照《新生兒病室建設與管理指南（試行）》的要求，建立符合規(guī)范的新生兒病室。（八）應按《市、縣級醫(yī)院常見腫瘤規(guī)范化診療指南（試行）》要求，規(guī)范腫瘤診療活動。,評價要素與方法,六、手術治療管理與持續(xù)改

66、進（一）實行手術醫(yī)師資格準入制和手術分級授權管理制度，有定期手術醫(yī)師資格和能力評價與再授權的機制。（二）實行患者病情評估與術前討論制度，遵循診療規(guī)范制訂診療和手術方案，依據患者病情變化和再評估結果調整診療方案，均應記錄在病歷中。（三）患者手術前的知情同意包括術前診斷、手術目的和風險、高值耗材的使用與選,評價要素與方法,擇，以及其他可選擇的診療方法等。（四）醫(yī)院建立重大手術報告審批制度，有急診手術管理措施，保障急診手術及時與安全。

67、（五）按照《外科手術部位感染預防和控制技術指南（試行）》要求指導并規(guī)范外科手術部位感染的預防與控制工作，手術預防性抗菌藥物應用的選擇與使用時機符合規(guī)范。,評價要素與方法,（六）手術的全過程情況和術后注意事項及時、準確地記錄在病歷中；手術切除組織必須做病理學檢查，明確術后診斷。（七）做好患者手術后治療、觀察與護理工作,并記錄在相應的醫(yī)療文書中。（八）科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，有適用質量與安全管理核心制度、

68、崗位職責、操作規(guī)范與質量安全指標，加強圍手術期管理，保障,考評實例：4．6．8．2,醫(yī)院對手術科室有明確的質量與安全指標 醫(yī)院，與科室能定期評價 有能夠顯示持續(xù)改進效果的記錄。（★）,考評實例4．6．8．2 評價要素與方法,【Ｃ】1．醫(yī)院對手術科室有明確的質量與安全指標，建立手術質量管理的數據庫。（1）住院重點手術總例數、死亡例數、術后非計劃重返再次手術例數。（2）手術后并發(fā)癥例數。（3）手術后感染例數（按“手術風險評估表”的要