王旭高治肝卅法與病毒性肝炎的辨證治

1、王旭高治肝卅法與現(xiàn)代肝臟病的中醫(yī)藥治療,錢 英首都醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院,王旭高生平與著作,王泰林、字旭高，江蘇無錫人。享年六十五歲。（公元1798—1862年）自幼從其舅父學(xué)醫(yī)，勤學(xué)苦練，樸實(shí)無華，認(rèn)真負(fù)責(zé)，治后或效或否，或無力再診，必悉訪之，令其再診，使所存方案，光堅(jiān)響切，無模糊之談，不巧取名利。,主要著作：,王旭高一生著作甚富，多流落于門弟之處，現(xiàn)已散失的有：《雜說》、《古方余論》。尚未刊出的有：《運(yùn)氣證治歌訣》、《王旭

2、高醫(yī)方集錄》、《王氏醫(yī)案補(bǔ)遺》等。現(xiàn)在流傳的有：《王旭高臨證醫(yī)案》四卷；《環(huán)溪草堂醫(yī)案》三卷；《王旭高全書六種》等。,評(píng) 議,王氏論醫(yī)，貴在獨(dú)創(chuàng)。其中以對(duì)肝病提出“肝病最雜而治法最廣”的精辟見解，總結(jié)出著名的“治肝卅法”，集古今治肝方法之大成，是迄今為止全面論述肝病證治的唯一專著，具有極大的臨床指導(dǎo)意義。,學(xué)術(shù)思想,對(duì)肝氣、肝風(fēng)、肝火病機(jī)的闡發(fā)是《治肝卅法》的核心。 “肝氣證治”主要提出：1. 肝主疏泄，喜條達(dá)。氣郁則

3、兩脅脹痛，疏肝宜香附、郁金、蘇梗、桔葉。化熱者加丹皮、梔子；挾痰者，加半夏，茯苓；兼寒者加吳茱萸。2. 氣郁日久，絡(luò)脈瘀阻，疏肝通絡(luò)宜歸須、桃仁、澤蘭、旋復(fù)花。,“肝風(fēng)證治”主要提出：,肝為風(fēng)木之臟，風(fēng)善行數(shù)變，上者頭目昏眩，旁走者四肢牽掣、震顫、麻木，瞤動(dòng)。熄風(fēng)和陽，即涼肝法，如羚羊，鉤藤、丹皮、菊花；不效者以熄風(fēng)潛陽，即滋肝法，如生地、玄參、白芍、女貞子。還可用養(yǎng)血熄風(fēng)，即養(yǎng)肝法、如生地、歸身、天麻、首烏等。,肝火證治主要提出：,

4、火性炎上，火性燔灼。炎上則見：目紅顴赤，痙厥狂躁，嘔吐不寐，上竅溢血等。燔灼三焦則風(fēng)淋秘瘡瘍，善饑煩渴，下竅溢血等。,首選“清肝”法：如羚羊，丹皮、黑梔、黃芩；清肝不效，改用“瀉肝”法：為龍膽瀉肝湯，瀉青丸，當(dāng)歸蘆薈丸（龍膽草、大黃、蘆薈、梔子等）；清肝不利，火必傷陰，改用“制肝”法：（即清金以制木火之亢）為沙參、二冬、石斛、生杷葉等。也可“實(shí)則泄其子”（即瀉心火，亦稱“瀉子”法）如黃連，甘草等。,王旭高提出：肝氣、肝風(fēng)、肝火三者同出異

5、名、為病不同、治法亦異。見下圖：,疏肝 氣郁化火,火性炎上,清肝瀉肝,通絡(luò),制肝（瀉子）,水不涵木，陰虛陽亢,養(yǎng)肝血虛生風(fēng),,,,,涼肝 滋肝,學(xué)習(xí)王旭高治學(xué)特點(diǎn)及學(xué)術(shù)思想的個(gè)人體會(huì)：,1．總結(jié)失敗病案，細(xì)究求索待驗(yàn)； 2．治療溫病，變用承氣與白虎；3．學(xué)習(xí)治肝卅法，發(fā)展現(xiàn)代肝臟病的中醫(yī) 治療學(xué)。,1．總結(jié)失敗病案，細(xì)究求索待驗(yàn),摘錄《醫(yī)話》：“溫邪證三五日，或六七日，面目肢體發(fā)黃者，多生于茶客酒

6、客輩，平日素多濕熱，一受溫邪，穢濁蒸熏，即發(fā)黃疸。往往外無大熱，舌苔濁厚，而又煩躁不安，渴不多飲，神氣昏狂，或有汗無汗，脈或大滑，或沉數(shù)。或用茵陳、梔子、大黃、或犀角、鮮地、茵陳、石斛、苓、梔、芩、滑，如甘露飲等，所見五六證皆死。,大抵《傷寒論》中發(fā)黃，無穢濁蒙閉，故無汗者用麻黃連翹赤小豆湯，使?jié)駸釓耐舛埂Ｓ泻拐哂靡痍愝餃?，使?jié)駸釓南露埂４藴匦鞍l(fā)黃，濕熱蒸薰于外，穢濁蒙閉于內(nèi)，故難活，當(dāng)細(xì)細(xì)參究，質(zhì)問諸博雅，姑記于此，驗(yàn)后之得失。”

7、（王旭高醫(yī)學(xué)遺書六種，119頁）,此案為瘟黃（急黃），黃疸六七日即見神氣昏狂、當(dāng)屬今日之“重型肝炎并發(fā)肝性腦病” 。病死率極高（命在頃刻之間），時(shí)至今日仍無有效方藥。雖有近代名醫(yī)姜春華用快速截?cái)喾?，祝諶予用牛麝散醒神開竅，多有治驗(yàn)，但無大樣本驗(yàn)證，故得失與否，尚難以作答。學(xué)習(xí)王旭高認(rèn)真總結(jié)失敗病例和“知之為知之，不知為不知，不要強(qiáng)不知以為知”的科學(xué)精神，再細(xì)究，再求索，再驗(yàn)證，不斷繼承，大膽創(chuàng)新。,2. 治療溫病，變用承氣與白虎,王旭高

8、學(xué)習(xí)吳又可《溫疫論》深有心得，提出溫疫治法可變用承氣湯和變用白虎湯。,變用承氣法,“《溫疫論》中用大黃，極言神妙無比，后人不善用而強(qiáng)效顰（音“頻”），誤事亦多，惟疫證誤下之害小，傷寒誤下之害大，蓋以疫多火耳”。所以說：“溫病下不厭早”，“傷寒下不厭遲”。《溫疫論》云：“人方食肉而適得病，雖下之而食不下。必加人參于下藥之中，其積始行，此蓋助其胃氣，以敷布流行，即又可先生聰明善用大黃處也。曾見吳濟(jì)亨治一年高人，食牛肉賬滿不消，諸藥不效，先用

9、人參六君子湯一劑，而后消而下之，即又可先生之意，將一方而為二法也，”,變用白虎湯：,“仲景云，傷寒脈浮，發(fā)熱無汗，其表不解者，不可予白虎湯。而《瘟疫論》中，有脈浮發(fā)熱無汗者，與白虎加人參湯，氣化津回，得汗從表達(dá)。蓋傷寒之邪，自表傳里而化熱，其外已解，故必大煩渴，大熱、大汗，脈洪大者，用白虎則金清而火退；若溫邪時(shí)疫，其熱自里達(dá)表，脈本但數(shù)而不浮，脈浮則其邪欲從表出，故瘟疫脈浮發(fā)熱無汗，與白虎人參湯，反汗出而解，此也又善用古方處也”《醫(yī)學(xué)芻

10、言》。,評(píng) 論,現(xiàn)今溫疫病不斷有流行，各型肝炎仍很猖獗，SARS，禽流感等時(shí)有發(fā)生，學(xué)習(xí)王旭高先生變用承氣與白虎，尤其用大黃，生石膏對(duì)臨證很有意義。,3．學(xué)習(xí)治肝卅法，發(fā)展現(xiàn)代肝臟病的中醫(yī)治療學(xué),首先弄清中醫(yī)“肝”與西醫(yī)“肝”是兩種完全不同的概念：傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)所論之肝，除小部分含解剖學(xué)概念外，更重要的是屬于一種功能活動(dòng)體系。 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所論之肝，屬于解剖學(xué)概念的肝臟。肝臟的功能包括糖、脂類、蛋白質(zhì)、維生素、激素、膽汁的代謝功能，生

11、物轉(zhuǎn)化功能，吞噬及免疫功能等。,中醫(yī)肝的病理范疇,包括黃疸、胃脘痛、泄瀉、噎膈、呃逆、嘔吐等消化功能失常；包括郁證、臟躁、癲狂、怔忡、驚悸、膽怯、不寐、多夢(mèng)等精神情緒異常；包括頭痛、眩暈、中風(fēng)、厥證、癲疾、奔豚氣、部分血證等氣血逆亂的疾病；,包括驚風(fēng)、癇證、痙證、瘈疭等筋脈運(yùn)動(dòng)功能失常的疾??；包括梅核氣、乳癰、乳房結(jié)塊、脅痛、少腹痛、睪丸腫痛、疝氣等肝膽經(jīng)絡(luò)循行部位的疾??；包括月經(jīng)病、妊娠病、帶下病、產(chǎn)后病、遺精、陽痿等生殖功能失常的疾

12、病；,包括諸如臌脹、肝著、瘧疾、咳喘、痰飲、目疾、瘡毒癰疽，虛勞等凡與中醫(yī)肝有關(guān)的其他病證。以上便是王旭高所概括的“肝病最雜”。,肝病的辨證 包括肝氣、肝火、肝風(fēng)、肝熱、肝郁、肝厥、肝虛、肝實(shí)等證候。肝病的治療 包括疏肝、柔肝、清肝、瀉肝、鎮(zhèn)肝、平肝、制肝等治法。此即王旭高所指“肝病治法最廣”，故專論《治肝卅法》。,西醫(yī)肝病的范圍,包括病毒性肝炎，肝硬化，代謝異常性肝病，酒精性肝病，藥物性肝損傷、自身免疫性肝病等所有肝臟

13、的疾病。肝病的診斷依靠病史，體格檢查，實(shí)驗(yàn)室檢查，影像學(xué)檢查等。,學(xué)習(xí)王旭高治肝卅法的目的和意義,既應(yīng)該掌握現(xiàn)代西醫(yī)肝病學(xué)的知識(shí)，充分利用現(xiàn)代肝臟病學(xué)的診斷系統(tǒng)，首先把究竟是哪一種“現(xiàn)代肝臟病”搞清楚，唯獨(dú)研究運(yùn)用中醫(yī)中藥來進(jìn)行治療（以彌補(bǔ)西醫(yī)西藥在治療上的不足之處），以此推動(dòng)中醫(yī)治療學(xué)的發(fā)展。,病毒性肝炎的辨證論治,中華全國中醫(yī)藥學(xué)會(huì)內(nèi)科肝膽病專業(yè)委員會(huì)己于1991年在天津會(huì)議上制定了《病毒性肝炎中醫(yī)辨證（分型）標(biāo)準(zhǔn)》（以下簡稱標(biāo)準(zhǔn)

14、）。該標(biāo)準(zhǔn)已于1994年12月被全國普通高等教育中醫(yī)藥類規(guī)劃教材《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》采納。并得到了全國中醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合診治病毒性肝炎的科研工作的肯定。2004年5月第11屆宜昌會(huì)議給予修訂。該標(biāo)準(zhǔn)突出了辨病與辨證相結(jié)合的特點(diǎn)，符合臨床實(shí)際需要。,辨證分型,濕熱中阻證 肝郁脾虛證 肝腎陰虛證 瘀血阻絡(luò)證 脾腎陽虛證,中國中醫(yī)藥學(xué)會(huì)內(nèi)科肝膽病專業(yè)委員會(huì)宜昌會(huì)議(2004年5月)修訂,,病毒性肝炎各證型演變圖,肝膽濕熱證,

15、瘀血阻絡(luò)證,脾腎陽虛證,肝腎陰虛證,肝郁脾虛證,,,,,,,,,久病 入絡(luò),見肝之病知肝傳脾 當(dāng)先實(shí)脾,熱邪傷陰肝腎同源,瘀阻 陽氣,陰病及陽,脾虛及腎,肝膽濕熱證,證候特征：兩脅脹痛、納差、口苦、便滯、身目溲黃；舌苔黃膩，脈弦滑數(shù)。 類似病：急性肝炎或慢肝活動(dòng)期；急性膽道感染或慢性膽道疾患發(fā)作期，病理以炎變活動(dòng)為主。,治療： 以龍膽瀉肝湯為主，此方是清利肝膽濕熱的代表方，也可與茵陳蒿湯或

16、茵陳四苓湯加減。 囑飲食清淡，戒酒。 注意：關(guān)木通為馬兜鈴科，苦寒有毒，每次3-6克，不可多用、久服，腎功能不全及孕婦忌服。川木通為毛莨科，淡苦寒，無毒，每次3-6克。,證候特征：兩脅串痛、善太息，乏力、納少、脘腹脹、便溏泄；舌淡苔白或有齒痕，脈沉細(xì)弦。 類似?。杭毙愿窝谆謴?fù)期或慢肝穩(wěn)定期；表現(xiàn)病理以輕度炎變或輕度脂肪變?yōu)橹鳌?肝郁脾虛證,治療： 以逍遙散為主，此方為疏肝健脾的代表方。也可與柴胡疏肝

17、散或香砂枳術(shù)湯加減。囑心情舒暢，勿郁怒。,肝腎陰虛證,證候特征：兩脅隱痛、頭暈?zāi)繚?、腰膝酸軟失眠多?mèng)或赤縷紅掌；舌紅少津，脈細(xì)稍數(shù)。以精神癥狀為主要表現(xiàn)。 類似?。郝尾∈份^長，反復(fù)低水平炎性活動(dòng)，或早期肝硬化；病理以慢性肝損害為主要表現(xiàn)，炎性活動(dòng)G 1-3級(jí)，纖維化S 1- 3期。,,治療： 以一貫煎為主，此方為滋補(bǔ)肝腎之陰的代表方。也可與歸芍地黃湯加減。囑適當(dāng)臥床休息，慎房事。 注意：

18、川楝子有一定肝毒性，不可久用。,瘀血阻絡(luò)證,證候特征：兩脅刺痛、面暗唇黑、癥積痞塊、肌膚甲錯(cuò)、男子乳塊、女子痛經(jīng)；舌質(zhì)暗有瘀斑，舌下靜脈迂曲延長色黑紫，脈沉細(xì)澀。 類似?。阂詢?nèi)分泌紊亂和脾亢為主要表現(xiàn)，已進(jìn)入早期肝硬化。病理有彌漫性肝損害，明顯肝纖維化（S 3-4期），或有門靜脈增寬及脾腫大。,治療： 以鱉甲煎丸為主，此方是化瘀通絡(luò)軟堅(jiān)的代表方。也可與桃紅四物湯或血府逐瘀湯加減。 注意：

19、慎用大黃蟅蟲丸，因水蛭、虻蟲易致出血，大黃久服傷正。,脾腎陽虛證,證候特征：乏力神疲、畏寒肢冷、腹脹便溏、下肢浮腫；舌淡苔滑，脈沉微緩。 類似病：肝硬化失代償早期或腹水消退后恢復(fù)期。病理有彌漫性肝損害，明顯肝纖維化（S 3-4期），或有門靜脈增寬及脾腫大。,治療： 以真武湯為主，此方是溫壯腎陽的代表方。也可與濟(jì)生腎氣丸加減。囑飲食忌生冷硬咸，勿過勞，勿感冒。 注意：附子炮制后用，并先煎3

20、0分鐘，以防烏頭堿中毒。,辨證時(shí)兩證并見也很常見，甚至有三證兼見時(shí)。 治療時(shí)應(yīng)隨證加減，兩方合用，要化裁，藥味不可過多，一般以十二味為適宜。,病案1,鄭XX，男，15歲，住北京市大興縣。 初診時(shí)間：2001年2月13日 主述：發(fā)熱，腹痛，黃疸，鼻衄反復(fù)發(fā)作二月余。 現(xiàn)病史：患者因“腹痛、腹瀉”于2001年4月24日-5月18日在某醫(yī)院住院。經(jīng)查腹水抗酸染色（+），外周血WBC7.6×10

21、9/L，RBC4.65×1012/L，Hb138g/L, PC99×1010/L。,診斷為：1.幼年強(qiáng)直性脊柱炎。 2.結(jié)核感染。 ３.乙肝病毒感染。,治療：口服扶他林37.5mg,tid,柳氮磺胺吡啶0.5，tid，異煙肼0.3，qd。治療后病情有好轉(zhuǎn)，出院后繼續(xù)服用。但患者在2001年6月16日因“發(fā)熱、腹痛、腹瀉”再次入該院。入院

22、后再查體：發(fā)熱為稽留熱，雙側(cè)扁桃體腫大，被覆灰白色膜樣物，全身淋巴結(jié)（頜下、頸部、腋下、腹股溝）腫大，約數(shù)十個(gè)，1×2~2×3cm大小，質(zhì)地較硬，可活動(dòng)，壓痛（+），肝臟腫大，肋下4.5cm,質(zhì)地中等，脾臟肋下3.5cm，質(zhì)地中等，腹水 （–）。,化驗(yàn)檢查：血中異型淋巴細(xì)胞21%，肝功能谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）200u/L。谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST） 251u/L，EBV-IgG(+),EBV-IgM (-), 乙肝病毒HB

23、sAg(+), HBeAg(+), HBcAb(+), 腦脊液示：外觀清，細(xì)胞數(shù)23個(gè)，糖26mmol/l,氯化物708mg/dl, 蛋白44.4mg/dl,心電圖示：ST-T改變，B超：肝大，脾大，雙腎回聲增強(qiáng)，上腹部數(shù)個(gè)淋巴結(jié)腫大約0.5～0.7cm，淋巴結(jié)活檢：符合傳染性單核細(xì)胞增多癥。,診斷：1.傳染性單核細(xì)胞增多癥。 2.感染性腹瀉。住院治療中肝功能損害迅速加重，ALT上升666.6u/L，AST 1205

24、.32u/L血清膽紅素（TBIL）656umol/L直接膽紅素（DBIL） 387.1umol/L總膽汁酸（TBA） 323.4umol/L,患者于2001年7月13日轉(zhuǎn)來我院，其拒絕住院，故在中醫(yī)門診治療。治療經(jīng)過： 一診：患者食欲不振，惡心，嘔吐，極度乏力，腹痛，頭暈，大便干，鼻衄，尿黃如濃茶水樣，精神萎靡，面色晦暗，白睛皮膚重度黃染，體瘦而干，赤縷紅斑（-），語聲低弱，雙側(cè)扁桃體腫大，雙側(cè)腮腺腫大，全身淋巴結(jié)腫大，

25、壓叩痛（+），脈虛大而數(shù)，舌質(zhì)紅，苔薄白。證屬肝火燔灼，痰毒瘀阻。,立法：清瀉肝火，涼血解毒，化痰退黃方藥： 茵陳 20g 大黃炭 6g 炒梔子 6g 雙花 15g 連翹 15g 公英 15g 草河車 30g 地丁 15g 山慈菇 10g 瓜蔞 20g 丹皮 12g 赤芍 25g上

26、方七劑，水煎服，每次150ml,每日兩次。西黃丸每次1/3瓶（1g),每日兩次。,二診（7月20日）：前方七劑繼服。三診（7月27日）：癥狀明顯減輕，脈沉弦稍數(shù)，苔白舌紅。實(shí)驗(yàn)室檢查： ALT 393u/L，AST 674u/L 血清膽紅素（TBIL）201.55umol/L 直接膽紅素（DBIL） 163.88umol/L 總膽汁酸（TBA） 99.5umol/L,治法微調(diào)： 茵陳 30g

27、 熟大黃 6g 炒梔子 6g 連翹 15g 草河車 30g 夏枯草 10g 瓜蔞 20g 丹皮 12g 赤芍 25g 升麻 15g 葛根 15g 生甘草 6g 七劑，每日一劑。,四診至九診：繼用前方。至九診（9月14日）無自覺不適，自己前來就診。實(shí)驗(yàn)室檢查：

28、 ALT 95u/L，AST 106u/L 血清膽紅素（TBIL）43.94umol/L 直接膽紅素（DBIL） 30.45umol/L 總膽汁酸（TBA） 32.90umol/L B超：肝膽脾未見異常。繼用前方七劑。,十診（10月16日）：無自覺不適，體重增加7公斤，全身淋巴結(jié)腫大數(shù)量明顯減少，白睛皮膚黃染消失。實(shí)驗(yàn)室檢查： ALT64u/L，AST74u/L 血清膽紅素（TBIL）21.0

29、8umol/L 直接膽紅素（DBIL） 11.76umol/L 總膽汁酸（TBA） 8.90umol/L,2001年11月7日，行肝穿術(shù)。提示：肝細(xì)胞疏松腫脹，匯管區(qū)少許單核細(xì)胞侵潤。肝臟炎癥改變。2002年5月復(fù)診肝功正常。,討 論,1、此例有EB病毒感染，乙肝病毒感染、結(jié)核菌感染、藥物性中毒四者共同導(dǎo)致的肝臟損傷。以傳染性單核細(xì)胞增多癥為例，該病是一種由于病毒感染導(dǎo)致的急性網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)增生性疾病，以周身淋巴結(jié)識(shí)良

30、性增生為主要表現(xiàn)，伴有發(fā)熱（亦稱腺性熱）。中醫(yī)診斷應(yīng)屬“黃疸”、“鼻衄”、“嘔吐”、“腹痛”、“積聚”、“痰核流注”范疇。,2、病機(jī)： 患者為外地打工者之子，生活條件及營養(yǎng)較差，極易感受多種病毒及病菌侵害，再加藥物中毒，以致毒熱蘊(yùn)阻血絡(luò)，夾瘀夾痰致病，遷延兩個(gè)月之久，而致肝火燔灼三焦，在上則頭暈鼻衄，在中則嘔吐腹痛，在下則便干溲赤。雖有乏力神疲，已屬正虛邪實(shí)。應(yīng)“急則治其標(biāo)”，針對(duì)“肝火燔灼三焦，痰毒瘀阻經(jīng)絡(luò)”，而立“清瀉肝火、涼

31、血解毒、化痰退黃”之法。,3、清肝瀉肝用茵陳蒿湯加丹皮、梔子，雖取五味消毒飲解毒，但重用草河車30克，此乃關(guān)幼波老師的經(jīng)驗(yàn)，該藥又稱蚤休、重樓、七葉一枝花。還嫌解毒不足，再加西黃丸，每日2克，此乃趙炳南老中醫(yī)治療內(nèi)癰必用之品。一方之藥雖然十二味，然取張仲景治陽黃之圣方，取王旭高清肝瀉肝兼瀉其子，取近代名家關(guān)、趙二老箴言，一并傳承于后（此案為學(xué)生李秀惠主任肝穿并整理）。,4、痰濁之邪流注周身，已成痰核、癥積，山慈菇、瓜蔞 、夏枯草 、牡蠣

32、等化痰軟堅(jiān)散結(jié)之品貫穿始終，臨證以痰濁與血瘀互結(jié)為多見，如肝大脾大，壓叩俱疼，故在化痰同時(shí)加入赤芍25克、丹皮 12克，藥量始終不減，服藥50劑，才使周身淋巴結(jié)腫大及肝脾腫大消失。,5、服藥14劑后，開始加入升麻15克，葛根15克，直到結(jié)束治療，共服藥100余劑。升麻葛根二藥相配，意在升陽益胃、調(diào)護(hù)中州，既啟動(dòng)氣血之生化，又切斷生痰之源頭。如上所述，患者正虛邪實(shí)，雖急則治其標(biāo)，邪袪正自安，但也不要忘記扶其正，此例雖未用大補(bǔ)氣血之品，但

33、中州得健既可氣血得充。,病案2： 王××，男，46歲，干部，1978年3月18日初診?；颊哂?971年7月2日高熱寒戰(zhàn)，診為“瘧疾”，大量服用伯氨喹及氯喹，嗣后出現(xiàn)黃疸，肝大，肝功損害，診為奎寧中毒性肝炎、早期肝硬化。曾用中藥清熱解毒、舒肝理氣、活血軟堅(jiān)等法，西藥保肝及輸凍干人血白蛋白等多種方法治療一年零八個(gè)月，肝功始終未恢復(fù)正常。,來診時(shí)，肝功能異常：谷丙轉(zhuǎn)氨酶520u（正常0－40u/l），射濁20u（正常

34、值1－6u），射絮（+++）（正常值 —），面色黧黑，朱砂掌明顯，身倦腰酸，失眠多夢(mèng)，心煩急躁，手足心熱，口苦，齒衄鼻衄，小溲黃赤，舌絳苔白，脈弦。證屬肝腎陰虛、血熱瘀阻。治以滋腎清肝、活血通絡(luò)法。,處 方：,生黃芪24g 丹參24g 生 地15g 白芍15g 紅花15g 澤蘭15g 草河車15g 藕節(jié)12g 木瓜12g 槐花炭12g 羚羊角粉 0.6g,（分沖）,服14劑后

35、，肝功能明顯好轉(zhuǎn)，谷丙轉(zhuǎn)氨酶142u/L，射濁6.5u，射絮（－）。繼用前方加減調(diào)治，半年余，同年9月復(fù)查肝功：谷丙轉(zhuǎn)氨酶正常，射濁10u，射絮（－）。追訪五年，病情穩(wěn)定。,病案3： 劉××，男，49歲，軍人，1972年4月4日初診。1963年2月患無黃疸型肝炎以來，肝功反復(fù)異常，最近一次肝功：谷丙轉(zhuǎn)氨酶350u/L，射濁18u，射絮（+++），血小板8.4萬/L，白球蛋白比為2.86g/L︰3.14g/L。

36、診為肝炎后肝硬化，脾功能亢進(jìn)。曾用西藥保肝，中藥健脾舒肝，滋補(bǔ)肝腎等方藥治療，病情無明顯好轉(zhuǎn)。,來診時(shí)，面色黃白無澤、乏力、倦怠，氣短、納少、腹脹，便溏、兩足發(fā)涼，舌淡苔白，脈沉細(xì)無力。證屬脾腎陽虛、寒滯肝脈。治以溫 補(bǔ)脾腎、暖肝散寒法。,處 方：,生芪30g 淡附片10g 焦白術(shù)10g 黨參12g 紫河車12g 當(dāng)歸15g

37、白芍15g 香附10g 杏仁10g 桔紅10g 茵陳15g 吳萸3g,(先煎),服一個(gè)月后，兩足轉(zhuǎn)溫，腹脹減輕，食納漸進(jìn)，大便仍溏，繼服上方加減，至1973年1月，復(fù)查肝功：白球蛋白比為3.16g/L︰2.82g/L。原方生黃芪改為60克，淡附片15克，余藥未大改動(dòng)，繼續(xù)服至1973年8月，查白球蛋白比為： 3.85g/L︰2

38、.13g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶正常，射濁8u，射絮（+）。食欲好轉(zhuǎn)，二便正常，但易疲勞，睡眠欠安，舌凈脈沉。追訪五年余，病情穩(wěn)定。,討 論,早期肝硬化代償期，抓緊治療以求轉(zhuǎn)機(jī)，防止向失代償期惡化十分重要。目前，中醫(yī)藥能阻斷和逆轉(zhuǎn)肝纖維化（早期）已是中西醫(yī)公認(rèn)的事實(shí)。本病中醫(yī)多歸屬“癥積”、“臌脹”范疇，肝脾腎氣血俱虛是此病之“本”，氣滯血瘀痰毒未清是此病之“標(biāo)”。治療以養(yǎng)肝健脾補(bǔ)腎益氣養(yǎng)血以治其本，佐以理氣活血化痰解毒軟堅(jiān)散結(jié)以治其標(biāo)

39、。因證情多變、虛實(shí)夾雜、寒熱錯(cuò)結(jié)，古今一直被視為中醫(yī)內(nèi)科四大難證之一。,以上二例是中醫(yī)“同病異治”之典型，同樣都是早期肝硬化，案1用滋陰涼血，案2用溫陽散寒，治法不同，皆能獲效。,體 會(huì),1、《素問·調(diào)經(jīng)論》曰：“陰虛生內(nèi)熱，陽虛生外寒”。反之，內(nèi)熱不清則耗陰血，外寒不散則傷陽氣。以上二例就是在氣血虧虛的基礎(chǔ)上逐步向陰枯陽竭發(fā)展。例一齒鼻衄血、掌赤、面黑、脈弦、舌絳等一派陰虛血熱；例二腹脹、便溏、面白、足冷、脈沉、舌淡等

40、一派陽虛寒凝。雖然同是一?。ǜ斡不?，但證候不同則治法各異，同樣可使一年半之久的肝功異常得以糾正。,2、《素問·至真要大論》曰：“謹(jǐn)察陰陽所在而調(diào)之，以平為期”。例一，用羚羊角清肝熱，配合生地、白芍養(yǎng)肝陰，壯水之主以制陽光；例二，用附子溫腎陽，配合黨參、黃芪扶脾陽，益火之源以消陰翳。一從陰治，一從陽治，調(diào)理陰陽，以平為期。否則，熱不去則血更耗，寒不去則氣難益，遷延日久向肝硬化失代償期或重肝發(fā)展，呈陰陽離決之勢(shì)，更難挽救。,3、

41、閱讀上海中醫(yī)文獻(xiàn)研究館編著的《臨床心得選集》，其中記載方行維老中醫(yī)之經(jīng)驗(yàn)，他說：“羚羊角為鎮(zhèn)肝特效藥，附子為回陽救逆妙品，一靜一動(dòng)，一寒一溫，藥理功能懸殊，然二味并用，確有異途同歸之妙。以其具有下述二大作用：（1）交濟(jì)陰陽：肝旺于上，腎虧于下，肝腎不交，母子相離。今用羚羊角鎮(zhèn)肝逆，使其從上達(dá)下，附子鼓動(dòng)腎陽，蒸發(fā)腎水，使其從下濟(jì)上，則肝腎同歸于平矣。,（2）扶陽長陰：“陽無陰則不長，陰無陽則不生?！痹谟幾趟耐瑫r(shí)，可兼用扶陽以促進(jìn)腎水

42、的蒸發(fā)。因此，古人亦多用附子配合于滋腎藥中，且羚羊能制肝木之剛，附子能固腎中之陽，兩者并用，即扶陽長陰之義。讀后得以啟發(fā)，若見“寒熱錯(cuò)雜，陰陽相離”之證，如齒鼻衄血，赤掌煩急，兼見足涼踝腫，腹冷畏寒時(shí)，則可羚羊角與附子同用。,4、“肝藏血”，“肝主疏泄”，“肝體陰而用陽”。同樣是肝硬化，除“肝體肝用同損”之外，肝病常常導(dǎo)致脾腎俱傷。在“肝脾腎俱傷”時(shí)，陰陽分離隨之發(fā)生，如例2，肝腎陰虛導(dǎo)致血熱灼絡(luò)；例3，脾腎陽虛導(dǎo)致寒滯肝脈。前者常用一

43、貫煎合犀牛角地黃湯；后者常用茵陳術(shù)附湯（或真武湯）合腎氣丸。預(yù)后前者較劣，后者較優(yōu)。,5、“氣為血帥”，“血為氣母”。肝硬化“氣血兩虛”為本，但久病多瘀，久病傷絡(luò)。因此在調(diào)補(bǔ)氣血的基礎(chǔ)上佐以“化瘀通絡(luò)”也是常法。故例一用木瓜、丹參、紅花、澤蘭；例二用杏仁、桔紅、香附、白芍也是關(guān)幼波老中醫(yī)臨證常用之“化瘀通絡(luò)”法。,談?wù)勓a(bǔ)肝法,中醫(yī)經(jīng)典論述肝臟生理機(jī)能可概括為：肝臟生理活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)是肝陰和肝血，而生理功能的具體表現(xiàn)為肝陽和肝氣。在正常情

44、況下，肝陽肝氣與肝陰肝血共同發(fā)揮肝臟的多種生理機(jī)能，即所謂“肝體陰而用陽”。然而，肝為剛臟，主動(dòng)主升，有肝陰肝血易損易虛，肝陽肝氣易動(dòng)易亢之特性。,《血證論·臟腑病機(jī)論》曰：肝臟“其經(jīng)名為厥陰，謂極之盡也，陰極則變陽?！币虼耍诓±砬闆r下容易發(fā)生陰血不足、陽氣亢盛的現(xiàn)象。而且影響到其它臟腑，如乘胃、克脾、擾心、累腎等。這再一次說明中醫(yī)的肝，不僅是一個(gè)解剖概念，更重要的是一個(gè)功能活動(dòng)系統(tǒng)。,王旭高先生在治肝卅法中專立“補(bǔ)肝”法，

45、而且說：“肝氣、肝風(fēng)、肝火，相則機(jī)宜，皆可用之?！保刺搶?shí)夾雜可攻補(bǔ)兼施）。補(bǔ)肝陰用地黃、白芍、烏梅； 補(bǔ)肝陽用肉桂、川椒、蓯蓉； 補(bǔ)肝血用當(dāng)歸、川斷、牛膝； 補(bǔ)肝氣用天麻、白術(shù)、生姜、細(xì)辛等。,當(dāng)今，中醫(yī)治療肝臟病多會(huì)運(yùn)用“見肝實(shí)脾”法和“乙癸同源、肝腎同治”法，但很少有人運(yùn)用“體用同調(diào)”法。近代名醫(yī)岳美中在《論肝病治療規(guī)律》一文中說：“中醫(yī)稱謂之肝，其生理既復(fù)雜，病理亦頭緒紛繁，??????所以有‘肝為五臟之賊’、

46、‘肝病如邪’等說法。臨床所見雜病中，肝病十居六七。,??????肝病藥法，前人分作補(bǔ)瀉兩大類， ?????? 我認(rèn)為張仲景治少陽病獨(dú)取和法，厥陰與少陽同位，是表里之臟腑，少陽病寒熱往來，厥陰病寒熱勝復(fù)。治法上，少陽病投以平劑，厥陰病寒熱并用，均是和其表里，調(diào)其陰陽，雖屬外感治法，而雜病亦可取經(jīng)于此。故于補(bǔ)瀉法外，增一和法”。“和”即調(diào)和，前人已明示：治肝當(dāng)用“調(diào)肝”法。,我們通過對(duì)201例慢性重型乙型肝炎的證候?qū)W流調(diào)表明：肝陰虛證出現(xiàn)頻

47、率為90％以上，肝氣虛證為74.1％，肝陽虛證為27.4%,肝血虛證為18.9％。證明王旭高提出補(bǔ)肝法是合乎實(shí)際的，并分別采取補(bǔ)肝陰、補(bǔ)肝氣、補(bǔ)肝陽、補(bǔ)肝血這四法是對(duì)的，應(yīng)該提倡。例如。逆流挽舟法的使用，舉例如下：,高某，男，59歲，干部，漢族，已婚，住院號(hào)：822629入院日期：2004年4月28日,一診（4月30日）：證候：腹脹，口苦，大便干，牙齦出血， 舌 暗紅，苔薄白，脈滑數(shù)。辨證：肝膽濕熱，兼肝

48、脾血瘀治法：清利肝膽濕熱，佐以活血化瘀,處方：茵陳蒿湯加味 茵陳80g，梔子6g，生熟軍各3g，丹皮15g， 丹參15g，赤白芍各15g，郁金12g，苦參15g， 水紅花子10g，茺蔚子12g，豬苓30g，半邊蓮20g,5月9日化驗(yàn)：PTA27.3%，ALT115u/L，AST46u/L，TBIL5.22mg/dl，DBIL3.37mg/dl。二診（5月18日）：證候：無明顯不適，睡眠略差，

49、鞏膜輕度黃染，輕 度乏力，面色萎黃，舌淡紅，苔薄白，脈沉 細(xì)。辨證：陰黃（肝脾氣虛兼濕熱）治法：補(bǔ)肝健脾益氣，兼清利濕熱,處方：六君子湯加味 黨參10g，白術(shù)15g，茯苓15g，炙甘草15g，生黃芪30g， 陳皮5g，法半夏10g，苡米30g，當(dāng)歸10g，赤白芍各10g 滑石30g，麥冬15g，五味子10g，黃連5g，梔子10g， 龍膽草5g,5月21日化驗(yàn)：PT

50、A67.3%，ALT51u/L，AST30u/L，TBIL5.07mg/dl。三診（5月24日）：證候：患者無明顯不適，化驗(yàn)結(jié)果明顯好轉(zhuǎn)，癥見 下肢冷，舌淡，苔薄白，脈沉細(xì)。辨證：腎氣不足，兼血瘀治法：溫腎陽，助氣化，佐以活血,處方：金匱腎氣丸加味熟地40g，山藥20g，山茱萸20g，茯苓15g，澤瀉15g，肉桂5g，附子5g，枸杞子15g，菟絲子15，五味子10g，牡蠣10g，菊花20g懷牛膝15g

51、,6月18日化驗(yàn)：PTA72%，ALT29u/L，AST24u/L，TBIL1.8mg/dl，DBIL1.12mg/dl。出院繼續(xù)調(diào)理，一個(gè)月后復(fù)查肝功能正常。,分析：患者年齡較大，病史較長，雖未達(dá)到重型肝炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但有發(fā)展為重型肝炎的趨勢(shì)，發(fā)病初期，雖有熱象，如一味重劑清熱則易陽氣，轉(zhuǎn)為陰黃，使治療更加棘手，因此，仿“逆流挽舟”之法，及早顧護(hù)中洲，補(bǔ)肝健脾清熱并施亦不為悖，后以補(bǔ)腎法善后。,我們?cè)趯W(xué)習(xí)王旭高補(bǔ)肝法及岳美中和肝法的基