輔助生育技術(shù)的新進展

1、輔助生育技術(shù)的新進展,New Advance of Assisted Reproductive Technique北京大學(xué)第三醫(yī)院婦產(chǎn)科 喬杰Qiao Jie, Dept. of OB/GYN Third Hospital Peking University,不孕癥的臨床中3個顯著變化,首先是體外授精和其它輔助生育技術(shù)的引入媒體對于輔助生育技術(shù)的關(guān)注，使公眾的認識?結(jié)婚和生育的年齡后移，35歲以上不孕癥?,精子穿

2、過透明帶受精開始 卵原核與精原核的融合受精結(jié)束新生命開始,,,不孕癥的病因的評估,男方因素約占35%女方因素約占45%: 輸卵管因素40% 排卵因素約占40% 不明原因約占10% 不常見因素10%不明原因性不孕20%,不孕癥的病因的評估,WHO1992年8500不孕患者的統(tǒng)計：男方因素約占8%女方因素約占37%: 輸卵管堵塞11

3、%，盆腔粘連12％，其它輸卵管因素11％，排卵因素約占25%，高泌乳素占7%，內(nèi)膜異位15%男女雙方因素：35％不明原因性不孕5%15％在研究過程中妊娠,Primary clinical diagnoses in infertile couples,Collins JA. Unexplained infertility. 1995, P250,不孕癥病因治療,女方一般治療：對因治療，心理治療排卵障礙：藥物誘導(dǎo) + B超監(jiān)測輸

4、卵管因素：輸卵管藥物注射、 輸卵管成型術(shù) (管徑>20mm預(yù)后不好)宮頸粘液因素：雌激素，宮腔內(nèi) 人工授精（IUI）,排卵障礙不孕癥的治療,降低體重BMI>27kg/m2, 不孕率較BMI正常者高 3 倍 <17kg/m2, 不孕率較BMI正常者高 1.6 倍每天1000-1500 calories, 6個月,體

5、重下降10kg, 45%LH下降, 35%T下降, 約40%妊娠率,排卵障礙不孕癥的治療,藥物促排卵 Clomiphene Citrate (CC) 1956年合成,1961用于促排卵,1967FDA認證 排卵率：70％－80％, 妊娠率：30％－40％ 50mg, QD, 月經(jīng)第 5-9 天，療程3－6 個月 劑量增加與激素水平無關(guān)，僅與病人體 重有關(guān)注意過度刺激綜合征,排卵障礙不孕癥的治療,藥物促排卵C

6、C50mg/d,50%有效,100mg/d,另外25%有效最高可達250mg/d,少用可加用HCG,dexamethasone(高雄), 甲狀腺激素(甲低)失敗原因：卵子質(zhì)量，子宮內(nèi)膜因素， 宮頸因素,排卵障礙不孕癥的治療,藥物促排卵無排卵三種類型:1.低內(nèi)源性雌激素,低促性腺激素2.有內(nèi)源性雌激素,高或正常促性腺激素3.低內(nèi)源性雌激素,高促性腺激素CC對2型有效,半衰期5天CC50mg/d

7、,50%有效,100mg/d,另外25%有效停藥5-12排卵,排卵障礙不孕癥的治療,藥物促排卵Gonadotrophin 促性腺激素hMG (Pergonal, Humegon, 國產(chǎn) hMG)FSH (Metrodin, Pure-FSH, recombinent-FSH)一支，QD， 月經(jīng)第3-5天，療程3－6 個月B 超監(jiān)測，有條件者可測血 E2、LH、尿 LH排卵率高，妊娠率高，流產(chǎn)率高，多胎率高，OHSS 率

8、高。,排卵障礙不孕癥的治療,藥物促排卵Gonadotrophin 促性腺激素hMG (Pergonal, Humegon, 國產(chǎn) hMG)FSH (Metrodin, Pure-FSH, recombinent-FSH)用于:低內(nèi)源性雌激素,低促性腺激素 PCOS CC治療失敗 不明原因不孕 內(nèi)膜異位早期 IVF,排卵障礙不孕癥的治療,藥物促排卵 CC+HCG PCOS:

9、 low-dose FSH 高妊娠率,低多胎率 (40% versus 20%) Growth Hormone 2－4 IU/d 減少HMG用量, 妊娠率無明顯改變 poor response可加用,排卵障礙不孕癥的治療,藥物促排卵促性腺激素釋放激素降調(diào)節(jié)GnRH-a: 長效3.75mg, im, 每月一次 , 3-6 個月 短效 200μg

10、, ih, QD, 2-4 周 150μg, 噴鼻 , 4id, 2-4 周 妊娠率同 HMG, OHSS 率低 , 流產(chǎn)率低。,LH與流產(chǎn) (Regan et al 1990),LH10 n 147 46娠妊率 88% 67%流產(chǎn)率 12% 65%,,,,流

11、產(chǎn)的預(yù)防1. 降調(diào)節(jié)2. 應(yīng)用 HCG: B超監(jiān)測卵泡直徑達 18mm時, 給予HCG5000-10000IU , 約 36-38 小時后排卵, 排卵后每 2 天 HCG1000-2000IU。,-6 -5 -4 -3 -2 -1 0 1,,不孕癥病因治療,新進展：

12、 體外授精與胚胎移植 in vitro fertilization and embryo transfer IVF-ET,,,,,,,,1988,1992,1995,1997 - 1998,1998 - 2000,IVF-ET GIFT,贈卵試管嬰兒（Oocyte Donation）,,,,冷凍胚胎試管嬰兒（Embryo Cryopreservation）,,,單精子卵細胞漿內(nèi)

13、注射（ICSI）,著床前遺傳學(xué)診斷（PGD）,,中國大陸 北醫(yī)三院,輔助生育技術(shù)的發(fā)展,北醫(yī)三院的 “第一例”,第一例試管嬰兒誕生在1988年3月10日第一例贈卵試管嬰兒誕生在1992年6月第一例解凍試管嬰兒誕生在1995年7月6日第一例ICSI試管嬰兒誕生在1999年7月9日第一例TESA試管嬰兒誕生在2000年12月15日第一例PGD試管嬰兒誕生在2001年12月7日,體外受精胚胎移植的適應(yīng)癥,輸卵管梗阻

14、子宮內(nèi)膜異位 排卵障礙 原因不明 男方因素,常規(guī)體外受精胚胎移植的步驟：,卵泡刺激取卵體外授精胚胎培養(yǎng)胚胎移植體內(nèi)培養(yǎng)生產(chǎn),常規(guī)體外受精胚胎移植的步驟：,卵泡刺激：CC,FSH,HMG,GnRH-agonist,antagonist,OCP 用藥策略：agonist no agonist antagonist 降調(diào)目的：抑制早熟的內(nèi)源性LH峰 早熟LH峰

15、的危害：卵子質(zhì)量下降，受精率妊娠率?,新進展,在常規(guī)體外受精/胚胎移植（IVF/ET）基礎(chǔ)上發(fā)展了：植入前胚胎遺傳學(xué)診斷（PGD）單精子卵漿內(nèi)注射助孕（ICSI）睪丸、附睪采集精子卵漿內(nèi)注射助孕（TESA，PESA）冷凍胚胎移植囊胚培養(yǎng)輔助孵化不成熟卵體外培養(yǎng)成熟胚胎干細胞培養(yǎng)組織器官工程研究,新進展,常規(guī)體外受精/胚胎移植（IVF/ET）的步驟：卵泡刺激取卵體外授精胚胎培養(yǎng)胚胎移植體內(nèi)培養(yǎng)生產(chǎn),新進展,

16、常規(guī)體外受精/胚胎移植（IVF/ET）的步驟：卵泡刺激：CC,FSH,HMG,GnRH-agonist,antagonist,OCP 用藥策略：agonist no agonist antagonist 降調(diào)目的：抑制早熟的內(nèi)源性LH峰 早熟LH峰的危害：卵子質(zhì)量下降，受精率妊娠率?,新進展,取卵,新進展,常規(guī)體外受精/胚胎移植（IVF/ET）的步驟：卵泡刺激取卵體外

17、授精,新進展,常規(guī)體外受精/胚胎移植（IVF/ET）的步驟：卵泡刺激取卵體外授精胚胎培養(yǎng)胚胎移植體內(nèi)培養(yǎng)生產(chǎn),子宮內(nèi)膜容受性與胚胎著床,自然周期胚胎種植率：30%，30%種植期囊胚形態(tài)不正常，30%胚胎與子宮內(nèi)膜對話缺陷。輔助生育技術(shù)中： 超排周期單個胚胎種植率<12% 臨床種植率30% 激素替代準備內(nèi)膜所準備的內(nèi)膜

18、 單個胚胎種植率<12% 臨床種植率30%,子宮內(nèi)膜容受性與胚胎著床,胚胎與子宮內(nèi)膜對話與相互識別：種植窗20-24天 類固醇激素，細胞因子，生長因子，黏附因子，侵入性蛋白酶等子宮內(nèi)膜容受性的評估：Noyer評分 B超厚度/形態(tài)

19、 6mm 三線征 A-C彩色多普勒PI高提示子宮內(nèi)膜容受性差：外源E2有益免疫組化指標(biāo)：整合素 ?3，?4，?1,Hum Reprod 2003 Feb;18(2):364-9,Figure 1. Immunostaining for various antigens in the endometrium. (A) Glandular staining of t

20、he ?1 subunit. (B) Staining for the ?4 integrin showing the contrast between the luminal (arrowheads) and glandular epithelium. (C) Glandular staining of the ?1 integrin subunit. (D) Glandular staining for the ?vß3

21、 integrin. (E) Negative ?vß3 staining in patient with endometriosis. (F) Immunoglobulin G (IgG) control.,中國大陸輔助生育技術(shù)發(fā)展前景（以北醫(yī)三院生殖醫(yī)學(xué)中心為例）,收治容量擴增 1000-2000周期／年技術(shù)全面發(fā)展 輔助生育（成功率?、 治療方法多樣）　　　　　 遺傳學(xué)診斷

22、　　　 內(nèi)分泌疾病治療臨床與基礎(chǔ)研究相結(jié)合高素質(zhì)的工作人員從事輔助生育工作,中國大陸輔助生育技術(shù)發(fā)展前景,中國大陸收治容量： 10000-20000周期／年 將為廣大不孕癥患者帶去家庭的幸福,存在問題？ 倫理道德 輔助生育技術(shù)的安全性 手術(shù)合并癥,輔助生育技術(shù)的合并癥,

23、與 IVF 手術(shù)相關(guān)：出血、感染、膀胱損傷與妊娠相關(guān)：流產(chǎn)、宮外孕、宮內(nèi)合并宮外孕、多胎妊娠與大量應(yīng)用促卵藥有關(guān)：OHSS、附件扭轉(zhuǎn) 過敏,高危因素：年輕、身體弱小、PCOS， 成熟卵泡多預(yù)防：高?；颊邷p少藥量 卵泡過多者停注HCG 取卵后凍存胚胎 自然周期移植 白蛋白靜滴治療：補液、白蛋白