知情同意(informedconsent)

1、奇美醫(yī)學中心教學中心一般內(nèi)科 心臟內(nèi)科陳志成醫(yī)師,風險告知與知情同意,,醫(yī)學的核心價值,同理心 (Compassion)能力 (Competence)自主 (Autonomy),同理心,解除病患痛苦的意願瞭解並關心病患的苦難治療人，不只是治療疾病, 器官。,能力,被期望有很高的能力來起死回生持續(xù)面臨維持能力的挑戰(zhàn)確保不傷害原則，維持倫理的知識、技巧與態(tài)度去避免落入名, 利的陷井,自主,近年來變化最大的核心價值傳統(tǒng)上

2、：醫(yī)師享有高度自主性, 主控權限制：保險, 法律, 政府或相關機關風俗文化應用到醫(yī)療照護上，係指有能力做決定的病人，應有權利選擇、決定其醫(yī)療處置方式，醫(yī)護人員則有尊重病人決定的義務,The Art of Patient Care in Clinical Medicine,"... the secret of the care of the patient is in caring for the patient.&qu

3、ot;,Francis Peabody, 1925,,Good communication with patients, families, caregivers, consultants and referring physicians is absolutely vital to good patient care.,醫(yī)病關係的模式,病情告知和知情同意的形成背景,家長式的告知的作為說明的 慎重的,Emanuel & E

4、manuel, JAMA 1992;267:2221-26,家長式的(Paternalistic): 醫(yī)師有如守護者,醫(yī)師的角色: 自認提高病人的利益而不管病人的意願病人的角色:接受醫(yī)師的推薦,告知的(Informative):醫(yī)師有如技術專家,醫(yī)師的角色:提供恰當，實在的建議,有如科技顧問病人的角色:根據(jù)醫(yī)師的建議做出決定,作為說明的(Interpretive) :醫(yī)師有如顧問/建議者,醫(yī)師的角色:提供恰當，實在的建議且分

5、析病人的利益得失病人的角色:藉由醫(yī)師的協(xié)助來作醫(yī)療的決定.,慎重的(Deliberative) :醫(yī)師有如朋友/老師,醫(yī)師的角色:幫助病人在不同的利益得失做出最適當且相聯(lián)的決定病人的角色:在醫(yī)師的協(xié)助下做出決定,評量/決 定,醫(yī)師有如守護者,醫(yī)師有如朋友/老師,醫(yī)師有如顧問/建議者,Deber et al. What Role do Patients wish to play in treatment decision ma

6、king? Arch Intern Med. 1996;156:1414-1420,評估病情的角度及告知的思慮,療效的定義療程長短及住院與否預後對不確定性療效的態(tài)度對治療危險性的看法對壽命的要求風俗文化急慢性疾病的差別疾病嚴重度的瞭解經(jīng)濟能力,醫(yī)師的”父權”, 善行?V.S.病人的自主權,生命倫理四基本原則,尊重自主原則(the principle of respect for autonomy)不傷害原則(th

7、e principle of non-maleficence)行善原則 (the principle of beneficence)正義原則(the principle of justice),尊重自主原則(1),尊重一個有自主能力的個體所做的自主的選擇，也就是承認該個體擁有基於個人價值信念而持有看法、做出選擇並採取行動的權利。有能力 (competent) 做決定的病人應當享有權利選擇、決定他所喜愛之醫(yī)療照顧方式，醫(yī)師們則有相對

8、之義務當尊重病人的決定。,尊重自主原則(2),尊重自主原則於醫(yī)療照顧範疇內(nèi)有下列道德規(guī)則： 誠實(truthfulness)：不隱瞞病人之病情及診斷，如此他們才能根據(jù)被告知的訊息做出決定。守密(confidentiality)：醫(yī)療專業(yè)人士有保護病人的隱私、對病人所告知事項保密的義務。知情同意(Informed consent)：應當告知病人足夠的訊息，並獲得病人同意方可對病人進行醫(yī)療處置。,不傷害原則,醫(yī)療專業(yè)行為無可避免地有可

9、能傷害到病人，如何平衡利益與傷害是此原則最基本之考量。 履行不傷害原則醫(yī)師維持本身有勝任的臨床知識及技術、謹慎地執(zhí)業(yè)以達到「適當?shù)恼疹櫂藴?(standard of due care)」 。 避免讓病人承擔任何不當傷害的風險 。,行善原則,行善 (beneficence) 為人性中驅(qū)動我們造福他人的力量，也被視為道德本身的目標。要關心並致力提升他人的福祉。一般而言，人們並不擁有必須造福所有人群的絕對義務(perfect dut

10、y)，此乃所謂廣泛行善義務(general beneficence) 。在醫(yī)療專業(yè)人士與病人關係之範疇內(nèi)，行善原則是醫(yī)療專業(yè)人士須遵從的基本義務，此乃屬於特定行善義務 (specific beneficence)。,正義原則,正義原則應用到醫(yī)療照護倫理時涉及三層次:公平地分配不足的資源 (分配正義)尊重病人的權利 (權利正義) 尊重道德允許的法律 (法律正義),如何”共同”做決定,做決定前需共同分享下列資訊病人醫(yī)療現(xiàn)況有無不

11、同治療對策風險, 利益, 費用,方便性 風俗文化不確定性病人的意願,「知情同意」三要素,告知決定能力自願,「知情同意」的意義,病人能獲得足夠的資訊。病人具有決定能力（decision-making capacity）：「決定能力」是指「了解與醫(yī)療決定相關的訊息」及擁有「作某一決定，可合理預見其結(jié)果」的能力。病人做決定時沒有受到操弄（manipulation）或脅迫（coercion）。病人能「充分理解」自己所面對的決定

12、及醫(yī)師所提供的資訊。病人必須是出於自願的（voluntary）、有表達自己意願的機會。,醫(yī)療處置同意層次,答應（assent）同意（consent）知情同意（informed consent）共同決定（shared decision-making）自主授權（autonomous authorization）,同意層次(1),答應（assent）：是種被動的授權方式病人本身並無機會參 與決定的過程，只能被動選擇接受或不接受醫(yī)療

13、團隊所決定的醫(yī)療處置。同意（consent）：則指病人在充分知情的狀況下參與醫(yī)療決定，經(jīng)醫(yī)師告知作成決定所需的相關資訊後（例如各項選擇醫(yī)療處置的優(yōu)缺點），由病人決定採取某項醫(yī)療處置。,同意層次(2),知情同意（informed consent）：強調(diào)醫(yī)師要告知病人作某一醫(yī)療決策所需的相關資訊，並讓病人主動參與臨床上的決定、同意該醫(yī)療決定之進行。 共同決定（shared decision-making）：醫(yī)生要與病人相互尊重且「共同參

14、與」醫(yī)療決定。在此醫(yī)療模式下，醫(yī)師有義務幫助病人獲得足夠的資訊，協(xié)助病人積極參與自身的醫(yī)療決定。醫(yī)師也應本於「促進病人健康」的理由給予病人適當?shù)慕ㄗh。,同意層次(3),自主授權（autonomous authorization）：自主行為（autonomous action）是指病人在有意願（intention）、對所面臨的問題有充分的了解（understanding）、且能在不受他人不當干擾（freedom from undue in

15、fluence）的狀況下所做之行為。在臨床上，當病人的決定是經(jīng)「知情同意」的「自主行為」，才可視為獲得病人的「自主授權」。,善盡告知的倫理及法律義務醫(yī)師 VS 病患,專業(yè)職業(yè)標準（professional practice standard）： 一般醫(yī)師在類似情況中認為應該讓病人知道的資訊。理性人標準（reasonable person standard）：醫(yī)生必須告知病患一個和其處境類似的理性人為了做出決定所須知道的一切資訊。

16、主觀標準（subjective standard）：醫(yī)師提供病人資訊的種類與多寡應視病人個人的需求予要求而定。,Informed Decision Making in Office Visits,討論病人的角色(Discuss patient’s role) 描述主題和問題(Describe issue/problem) 描述代替方案(Delineate alternatives) 討論代替方案的利弊得

17、失(Discuss pros & cons of alternatives)傳達必然存在的不確定性(Relay inherent uncertainties)評估瞭解程度(Assess understanding)確定病人的抉擇(Ascertain patient's preference),Braddock et al. 1997,Types of Decision Making,BasicIntermedi

18、ateComplex,Impact onpatientMinimalModerateExtensive,MedicalOpinionConsensusWide supportControversy,Nature ofOutcomeClear, singularMultiple, finiteUncertain, Various,告知而做的決定:注意事項,和臨床決定所有相關事項 病人

19、立場的詳細討論 決定的複雜性相關的討論深度,,告知而做的決定:,Basic(CXR)Nature of decisionPatient’s role OR stated preferenceIntermediate(增加藥物劑量)Basic PLUSAlternatives, pros/cons, understandingComplex(心導管手術)Intermediate PLUSUncertainties,B

20、asic Decision,我要幫你照一張CXR, 這是檢查單, 拿去！為了區(qū)別肺炎或肺積水，可作為不同治療的參考,所以我要幫你照一張CXR.,Intermediate Decision:,我要增加你已在用的利尿劑的劑量因為小便量不多, 排尿少, 我要增加你已在用的利尿劑的劑量, 這會讓你一直跑廁所尿尿, 可能讓你不方便, 也會有點疲累, 但會讓你的喘改善, 腳水腫消失. 不知你的看法如何？,Complex Decision:

21、,病人需要做心導管來知道為何肺積水，有一點危險，這是同意書請你簽。病人突然發(fā)生肺積水喘起來, 需要做心導管來知道為何會肺積水, 是不是狹心癥造成或其他原因. 雖然有其他方法可知狹心癥, 但有的要自費, 有的較不精確還是得靠心導管來做確定, 甚至進一步用它來治療. 它是從手的動脈做, 會局部麻醉, 不會痛. 因為心臟病本身即有危險, 甚至死亡. 不可能向你保證百分之百沒危險. (死亡, 緊急開刀或中風機會約千分之1-3) 我和你的目標一