腸道病毒71型ev71

1、衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好手足口病等重點傳染病防治工作的通知,一、強化政府責任，加強對傳染病防控工作的領(lǐng)導(dǎo)二、加強監(jiān)測報告，切實做好傳染病疫情調(diào)查處置工作三、加強科學(xué)防控，切實落實各項重點防控措施 手足口病高發(fā)地區(qū)，要會同有關(guān)部門加強對托幼機構(gòu)和學(xué)校兒童的晨午檢制度、環(huán)境消毒等工作的督導(dǎo)檢查，認真做好手足口病和其它出疹性疾病的鑒別診斷，提高疫情報告的準確性。,四、加強預(yù)檢分診，堅持做好傳染病病人醫(yī)療救治工作各級醫(yī)療衛(wèi)生機

2、構(gòu)要按照《傳染病防治法》的要求，認真做好傳染病疫情的登記報告工作，要貫徹落實《醫(yī)院感染管理辦法》及相關(guān)技術(shù)規(guī)范和標準，嚴格執(zhí)行傳染病預(yù)檢分診制度，堅持做好腸道門診、發(fā)熱門診工作，切實落實消毒隔離等醫(yī)院感染控制措施。要根據(jù)當?shù)胤啦≈尾〉男枰?，加強能力建設(shè)，組織開展專業(yè)人員培訓(xùn)，改善危重病人救治的設(shè)施條件，切實加強醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理，提高臨床診斷和救治水平，重點加強EV71型手足口病重癥患兒的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早報告、早救治工作，減少重癥和死亡

3、病例的發(fā)生。,五、改善城鄉(xiāng)衛(wèi)生環(huán)境，大力開展愛國衛(wèi)生運動 六、加強宣傳教育，做好傳染病疫情風險溝通工,一、臨床分期,第1期（手足口出疹期）： 主要表現(xiàn)為發(fā)熱，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小皰疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀。 部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎，個別病例可無皮疹。此期病例屬于手足口病普通病例，絕大多數(shù)病例在此期痊愈。,一、臨床分期,第2期（神經(jīng)系統(tǒng)受累期）

4、：少數(shù)EV71感染病例可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，多發(fā)生在病程1-5天內(nèi)，表現(xiàn)為精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、煩躁、肢體抖動、急性肢體無力、頸項強直等腦膜炎、腦炎、脊髓灰質(zhì)炎樣綜合征、腦脊髓炎癥狀體征。腦脊液檢查為無菌性腦膜炎改變。腦脊髓CT掃描可無陽性發(fā)現(xiàn)，MRI檢查可見異常。此期病例屬于手足口病重癥病例重型，大多數(shù)病例可痊愈。,一、臨床分期,第3期（心肺功能衰竭前期）：多發(fā)生在病程5天內(nèi)。目前認為可能與腦干炎癥后植物神經(jīng)功能失調(diào)或

5、交感神經(jīng)功能亢進有關(guān)，亦有認為EV71感染后免疫性損傷是發(fā)病機制之一。本期病例表現(xiàn)為心率、呼吸增快，出冷汗、皮膚花紋、四肢發(fā)涼，血壓升高，血糖升高，外周血白細胞（WBC）升高，心臟射血分數(shù)可異常。此期病例屬于手足口病重癥病例危重型。及時發(fā)現(xiàn)上述表現(xiàn)并正確治療，是降低病死率的關(guān)鍵。,一、臨床分期,第4期（心肺功能衰竭期）：病情繼續(xù)發(fā)展，會出現(xiàn)心肺功能衰竭，可能與腦干腦炎所致神經(jīng)源性肺水腫、循環(huán)功能衰竭有關(guān)。多發(fā)生在病程5天內(nèi)，年齡以0-

6、3歲為主。臨床表現(xiàn)為心動過速（個別患兒心動過緩）,呼吸急促，口唇紫紺，咳粉紅色泡沫痰或血性液體，持續(xù)血壓降低或休克。亦有病例以嚴重腦功能衰竭為主要表現(xiàn)，肺水腫不明顯，出現(xiàn)頻繁抽搐、嚴重意識障礙及中樞性呼吸循環(huán)衰竭等。此期病例屬于手足口病重癥病例危重型，病死率較高。,一、臨床分期,第5期（恢復(fù)期）：體溫逐漸恢復(fù)正常，對血管活性藥物的依賴逐漸減少，神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀和心肺功能逐漸恢復(fù)，少數(shù)可遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥狀。,二、重癥病例早期識別,

7、EV71感染重癥病例診療關(guān)鍵在于及時準確地甄別確認第2期、第3期。下列指標提示可能發(fā)展為重癥病例危重型：（一）持續(xù)高熱：體溫（腋溫）大于39℃，常規(guī)退熱效果不佳。（二）神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：出現(xiàn)精神萎靡、嘔吐、易驚、肢體抖動、無力、站立或坐立不穩(wěn)等，極個別病例出現(xiàn)食欲亢進,二、重癥病例早期識別,（三）呼吸異常：呼吸增快、減慢或節(jié)律不整。若安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過30-40次/分（按年齡），需警惕神經(jīng)源性肺水腫。 （四

8、）循環(huán)功能障礙：出冷汗、四肢發(fā)涼、皮膚花紋，心率增快（>140-150次/分，按年齡）、血壓升高、毛細血管再充盈時間延長（>2秒）。,二、重癥病例早期識別,（五）外周血WBC計數(shù)升高：外周血WBC超過15×109/L，除外其他感染因素。（六）血糖升高：出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L?？梢缮窠?jīng)系統(tǒng)受累的病例應(yīng)及早進行腦脊液檢查。EV71感染重癥病例甄別的關(guān)鍵是密切觀測患兒的精神狀態(tài)、有無肢體抖動、易

9、驚、皮膚溫度以及呼吸、心率、血壓等，并及時記錄。,三、治療要點,EV71感染重癥病例從第2期發(fā)展到第3期多在1天以內(nèi)，偶爾在2天或以上。從第3期發(fā)展到第4期有時僅為數(shù)小時。因此，應(yīng)當根據(jù)臨床各期不同病理生理過程，采取相應(yīng)救治措施。,三、治療要點,第1期：無須住院治療，以對癥治療為主。門診醫(yī)生要告知患兒家長細心觀察，一旦出現(xiàn)EV71感染重癥病例的早期表現(xiàn)，應(yīng)當立即就診。,三、治療要點,第2期：使用甘露醇等脫水利尿劑降低顱內(nèi)高壓；適

10、當控制液體入量；對持續(xù)高熱、有脊髓受累表現(xiàn)或病情進展較快的病例可酌情應(yīng)用丙種球蛋白。密切觀察體溫、呼吸、心率、血壓及四肢皮膚溫度變化等可能發(fā)展為危重型的高危因素，尤其是3歲以內(nèi)、病程5天以內(nèi)的病例。,三、治療要點,第3期：應(yīng)收入ICU治療。在第2期治療基礎(chǔ)上，阻斷交感神經(jīng)興奮性，及時應(yīng)用血管活性藥物，如米力農(nóng)、酚妥拉明等，同時給予氧療和呼吸支持。酌情應(yīng)用丙種球蛋白、糖皮質(zhì)激素，不建議預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。,三、治療要點,第4期：在

11、第3期治療基礎(chǔ)上，及早應(yīng)用呼吸機，進行正壓通氣或高頻通氣。肺水腫和肺出血病例，應(yīng)適當增加呼氣末正壓（PEEP）；不宜頻繁吸痰。低血壓休克患者可應(yīng)用多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素和去甲腎上腺素等。嚴重心肺功能衰竭病例，可考慮體外膜氧合治療。,三、治療要點,第5期：給予支持療法，促進各臟器功能恢復(fù)；肢體功能障礙者給予康復(fù)治療；個別病例需長期機械通氣治療以維持生命。,四、治療措施,（一）一般治療。注意隔離，避免交叉感染；清淡飲食，做好口腔和

12、皮膚護理；藥物及物理降溫退熱；保持患兒安靜；驚厥病例使用地西泮、咪達唑侖、苯巴比妥等抗驚厥；吸氧，保持氣道通暢；注意營養(yǎng)支持，維持水、電解質(zhì)平衡。,四、治療措施,（二）液體療法。EV71感染重癥病例可出現(xiàn)腦水腫、肺水腫及心功能衰竭，應(yīng)適當控制液體入量。在脫水降顱壓的同時限制液體攝入。給予生理需要量60-80 ml/（kg·d）（脫水劑不計算在內(nèi)），建議勻速給予，即2.5-3.3 ml/（kg·h）。注意維持血壓穩(wěn)

13、定。,第4期：休克病例在應(yīng)用血管活性藥物同時，予生理鹽水10-20ml/kg進行液體復(fù)蘇，30分鐘內(nèi)輸入，此后可酌情補液，避免短期內(nèi)大量擴容。仍不能糾正者給予膠體液輸注。有條件的醫(yī)療機構(gòu)可采用中心靜脈壓（CVP）、有創(chuàng)動脈血壓（ABP）、脈搏指數(shù)連續(xù)心輸出量監(jiān)測（PICCO）指導(dǎo)補液。,四、治療措施,四、治療措施,（三）脫水藥物應(yīng)用。應(yīng)在嚴密監(jiān)測下使用脫水藥物。無低血壓和循環(huán)障礙的腦炎及肺水腫患者，液體管理以脫水劑和限制液體為主；如

14、患者出現(xiàn)休克和循環(huán)衰竭，應(yīng)在糾正休克、補充循環(huán)血量的前提下使用脫水藥物。常用脫水藥物包括：,四、治療措施,1.高滲脫水劑：（1）20％甘露醇0.5-1.0 g/（kg·次），q4-8h，20-30min快速靜脈注射，靜脈注射10min后即可發(fā)揮脫水作用，作用可維持3-6h。嚴重顱內(nèi)高壓或腦疝時，可加大劑量至1.5-2 g/（kg·次），2-4h一次。（2）10％甘油果糖0.5-1.0 g/（kg·次），q

15、4-8h，快速靜脈滴注，注射10-30min后開始利尿，30min時作用最強，作用可維持24h。危重病例可采用以上兩藥交替使用，3-4h使用一次。,四、治療措施,2.利尿劑：有心功能障礙者，可先注射速尿1-2 mg/kg，進行評估后再確定使用脫水藥物和其他救治措施（如氣管插管使用呼吸機）。3.人血白蛋白：人血白蛋白通過提高血液膠體滲透壓，減輕腦水腫，且半衰期長，作用時間較長。用法：0.4 g/（Kg·次），常與利尿劑合用。,

16、四、治療措施,（四）血管活性藥物使用。1．第3期：此期血流動力學(xué)常是高動力高阻力，表現(xiàn)為皮膚花紋、四肢發(fā)涼，但并非真正休克狀態(tài)，以使用擴血管藥物為主。常用米力農(nóng)注射液：負荷量50-75μg /kg，維持量 0.25-0.75μg /（kg·min），一般使用不超過72小時。血壓高者將血壓控制在該年齡段嚴重高血壓值以下、正常血壓以上，可用酚妥拉明1-20μg/（kg·min），或硝普鈉0.5-5μg/（kg·

17、;min），一般由小劑量開始逐漸增加劑量，逐漸調(diào)整至合適劑量。,附：兒童嚴重高血壓定義,,,四、治療措施,2．第4期：治療同第3期。如血壓下降，低于同年齡正常下限，停用血管擴張劑，可使用正性肌力及升壓藥物?？山o予多巴胺（5-15μg /kg·min）、多巴酚丁胺（2-20μg /kg·min）、腎上腺素（0.05-2μg/kg·min）、去甲腎上腺素（0.05-2μg /kg·min）等。兒茶酚胺

18、類藥物應(yīng)從低劑量開始，以能維持接近正常血壓的最小劑量為佳。,四、治療措施,以上藥物無效者，可試用左西孟旦（起始以12-24μg /kg負荷劑量靜注，而后以0.1μg /kg·min維持）、血管加壓素（每4小時靜脈緩慢注射20μg /kg，用藥時間視血流動力學(xué)改善情況而定）等。,四、治療措施,（五）靜脈丙種球蛋白（IVIG）應(yīng)用。在病毒感染治療中應(yīng)用IVIG，主要是針對嚴重膿毒癥。從EV71感染重癥病例發(fā)病機制看，

19、有證據(jù)支持下丘腦和/或延髓的損傷導(dǎo)致交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫和心臟損害，但EV71感染能否導(dǎo)致嚴重膿毒癥尚不清楚，而且IVIG治療EV71感染重癥病例的確切療效尚缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。基于文獻報道和多數(shù)臨床專家經(jīng)驗，,四、治療措施,第2期不建議常規(guī)使用IVIG，有腦脊髓炎和高熱等中毒癥狀嚴重的病例可考慮使用。第3期應(yīng)用IVIG可能起到一定的阻斷病情作用，建議應(yīng)用指征為：精神萎靡、肢體抖動頻繁；急性肢體麻痹；安靜狀態(tài)下呼吸

20、頻率超過30-40次/分（按年齡）；出冷汗、四肢發(fā)涼、皮膚花紋，心率增快>140-150次/分（按年齡）。可按照1.0 g/（kg·d）（連續(xù)應(yīng)用2天）應(yīng)用。第4期使用IVIG的療效有限。,四、治療措施,（六）糖皮質(zhì)激素應(yīng)用。糖皮質(zhì)激素有助于抑制炎癥反應(yīng)，降低微血管通透性，穩(wěn)定細胞膜并恢復(fù)鈉泵功能，防止或減弱自由基引起的脂質(zhì)過氧化反應(yīng)。多數(shù)專家認為，糖皮質(zhì)激素有助于減輕EV71感染所致的腦水腫和肺水腫，但尚缺乏充分循證

21、醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。,四、治療措施,第2期一般不主張使用糖皮質(zhì)激素。第3期和第4期可酌情給予糖皮質(zhì)激素治療?？蛇x用甲基潑尼松龍1-2mg/（kg·d），氫化可的松3-5 mg/（kg·d），地塞米松0.2-0.5 mg/（kg·d）。病情穩(wěn)定后，盡早停用。是否應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療還存在爭議。,四、治療措施,（七）抗病毒藥物應(yīng)用。目前尚無確切有效的抗EV71病毒藥物。利巴韋林體外試驗證實有抑制EV71復(fù)制

22、和部分滅活病毒作用，可考慮使用，用法為10-15 mg/（kg·d），分2次靜脈滴注，療程3-5天。,四、治療措施,（八）機械通氣應(yīng)用。1．機械通氣時機。早期氣管插管應(yīng)用機械通氣，尤其是PEEP對減少肺部滲出、阻止肺水腫及肺出血發(fā)展、改善通氣和提高血氧飽和度非常關(guān)鍵。機械通氣指征為：（1）呼吸急促、減慢或節(jié)律改變；（2）氣道分泌物呈淡紅色或血性；（3）短期內(nèi)肺部出現(xiàn)濕性啰音；（4）胸部X線檢查提示肺部滲出性病變；（5）脈搏

23、容積血氧飽和度（SpO2）或動脈血氧分壓（PaO2）明顯下降；（6）頻繁抽搐伴深度昏迷；（7）面色蒼白、紫紺；血壓下降。,（八）機械通氣應(yīng)用。,2．機械通氣模式。常用壓力控制通氣，也可選用其他模式。有氣漏或頑固性低氧血癥者可使用高頻振蕩通氣,（八）機械通氣應(yīng)用。,3．機械通氣參數(shù)調(diào)節(jié)。（1）目標：維持PaO2在60-80mmHg以上，二氧化碳分壓（PaCO2）在35-45 mmHg，控制肺水腫和肺出血。（2）有肺水腫或肺出血者，建

24、議呼吸機初調(diào)參數(shù)：吸入氧濃度60%-100%，PIP 20-30 cmH2O（含PEEP），PEEP 6-12 cmH2O，f 20-40 次/分，潮氣量6-8 ml/kg。呼吸機參數(shù)可根據(jù)病情變化及時調(diào)高與降低，若肺出血未控制或血氧未改善，可每次增加PEEP 2cmH2O，一般不超過20cmH2O，注意同時調(diào)節(jié)PIP，確保潮氣量穩(wěn)定。,四、治療措施,（3）僅有中樞性呼吸衰竭者，吸入氧濃度21%-40%，PIP 15-25cmH2O（含

25、PEEP），PEEP 4-5cmH2O，f 20-40次/分，潮氣量6-8ml/kg。（4）呼吸道管理：避免頻繁、長時間吸痰造成氣道壓力降低，且要保持氣道通暢，防止血凝塊堵塞氣管導(dǎo)管。此外，適當給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥，常用藥物包括：咪唑安定0.1-0.3mg/（kg·h），芬太尼1-4μg/（kg·h）；預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎及呼吸機相關(guān)性肺損傷。,4．撤機指征。（1）自主呼吸恢復(fù)正常，咳嗽反射良好；（2）氧合指數(shù)

26、（OI=PaO2/FiO2×100）≥300mmHg，胸片好轉(zhuǎn)；（3）意識狀態(tài)好轉(zhuǎn)；（4）循環(huán)穩(wěn)定；（5）無其他威脅生命的并發(fā)癥。,（九）體外膜氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）應(yīng)用。雖然ECMO已成功救治很多心肺功能衰竭患者，但治療EV71感染重癥病例的經(jīng)驗很少。當EV71感染重癥病例經(jīng)機械通氣、血管活性藥物和液體療法等治療無好轉(zhuǎn)，可考慮應(yīng)用ECMO。而腦功能

27、衰竭患者不宜應(yīng)用ECMO。,手足口病診療指南（2010年版）,（一）臨床診斷病例。 1.在流行季節(jié)發(fā)病，常見于學(xué)齡前兒童，嬰幼兒多見。2.發(fā)熱伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可無發(fā)熱。 極少數(shù)重癥病例皮疹不典型臨床診斷困難，需結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查做出診斷。無皮疹病例、 軀干部位皮疹、皰疹性咽峽炎臨床不宜診斷為手足口病。擬診：腸道病毒（EV71）感染？,手足口病診療指南（2010年版）,（二）確診病例。臨床診