肺癌診治規(guī)范

1、肺癌診治規(guī)范,重慶市永川區(qū)中醫(yī)醫(yī)院腫瘤科,肺癌診治規(guī)范,一、概述 二、早期篩查 三、臨床表現(xiàn) 四、肺癌診斷 影像學檢查 肺癌相關(guān)標記物檢測 組織學活檢 病理評估 TNM分期五、肺癌治療 手術(shù)治療原則 放射治療原則 化學治療原則 非小細胞肺癌分期治療原則 小細胞肺癌分期治療原則 六、隨訪

2、,一、概述,肺癌是最常見的肺原發(fā)性惡性腫瘤，絕大多數(shù)肺癌起源于支氣管粘膜上皮，故亦稱支氣管肺癌。近50多年來，世界各國特別是工業(yè)發(fā)達國家，肺癌的發(fā)病率和病死率均迅速上升，死于癌病的男性病人中肺癌已居首位。,二、早期篩查,肺癌的早期篩查方法包括痰脫落細胞學檢查、胸部X光片(簡稱胸片)、低劑量螺旋CT、支氣管鏡等。聯(lián)合應用這些方法可以提高肺癌的檢出率，診斷時應綜合考慮這些檢查結(jié)果。,三、臨床表現(xiàn)1．肺癌的肺部表現(xiàn),肺癌典型的肺部癥狀是刺激

3、性咳嗽、痰中帶血、胸痛、發(fā)熱、氣短。刺激性咳嗽是肺癌最常見的癥狀，痰中帶血是診斷肺癌最有意義的癥狀。如果是新出現(xiàn)的咳嗽，且治療超過兩周咳嗽仍未好轉(zhuǎn)，或者是既往有長期慢性咳嗽病史，而近期咳嗽的性質(zhì)發(fā)生改變(如咳嗽有痰變成干咳無痰、咳嗽音調(diào)改變或帶有血絲痰)，就要高度警惕肺癌的可能。痰中帶血即痰中帶有血絲或血塊，常為持續(xù)性或間斷、多次、小量，是肺癌較為特征的表現(xiàn)。,2．肺癌副癌綜合征的表現(xiàn),肺癌副癌綜合征是指由癌細胞產(chǎn)生的某些特殊激素、

4、抗原、酶或代謝產(chǎn)物引起的一系列臨床表現(xiàn)，與肺癌的直接侵蝕、轉(zhuǎn)移、阻塞或壓迫無關(guān)，這些癥狀和體征可表現(xiàn)于肺以外的各個臟器。,2．肺癌副癌綜合征的表現(xiàn),骨骼、肌肉和皮膚表現(xiàn)①杵狀指(趾) ②肺性肥大性骨關(guān)節(jié)病③一些特殊的皮膚、肌肉病變，如多發(fā)性肌炎、皮肌炎、硬皮病等。血液系統(tǒng)綜合征①貧血、紫癜(皮膚黏膜的瘀點瘀斑)、紅細胞增多、類白血病樣反應等。②深靜脈血栓，多發(fā)生在下肢，臨床表現(xiàn)為血栓側(cè)肢體腫脹，一旦發(fā)生血栓脫落可引起肺栓塞相關(guān)癥狀，嚴重

5、者可危及生命。,3．肺癌侵及周圍組織的表現(xiàn),聲音嘶啞，常在肺癌侵犯喉返神經(jīng)、造成聲帶麻痹時出現(xiàn)。面、頸部水腫，在肺癌侵犯上腔靜脈、使血液回流障礙時出現(xiàn)。 胸悶氣短，常在肺癌侵犯胸膜引起胸腔積液、使肺活動受限時出現(xiàn)。 持續(xù)劇烈的胸痛，在肺癌侵犯胸膜及胸壁時出現(xiàn)。 劇烈胸痛、臂痛、上肢運動障礙，同一側(cè)的上眼瞼垂、瞳孔編小、眼球內(nèi)陷、面部無汗等表現(xiàn)，是由于肺癌侵犯肋骨和壓迫神經(jīng)等引起。,4．肺癌遠處器官轉(zhuǎn)移的表現(xiàn),肺

6、癌最常見的轉(zhuǎn)移部位是腦、骨、肝臟和腎上腺。 如出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、眩暈、視物不清、一側(cè)肢體無力等表現(xiàn)，應考慮肺癌腦轉(zhuǎn)移的可能。 如出現(xiàn)持續(xù)骨痛且部位固定，檢查發(fā)現(xiàn)血漿堿性磷酸酶(一種骨骼病變時水平升高的酶類)或血鈣升高，應考慮肺癌骨轉(zhuǎn)移的可能。 如出現(xiàn)厭食、右上腹痛、肝腫大、黃疸(皮膚和鞏膜黃)和腹水等，肝功能異常，應考慮肺癌肝轉(zhuǎn)移的可能。,4．肺癌遠處器官轉(zhuǎn)移的表現(xiàn),腎上腺轉(zhuǎn)移的患者可能會出現(xiàn)高血壓等表現(xiàn)，也

7、可能沒有任何癥狀。 肺癌皮下轉(zhuǎn)移時可以在皮下觸及結(jié)節(jié)。 肺癌還可以轉(zhuǎn)移到體表淋巴結(jié)，最常見的是雙側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)?；颊呔植靠沙霈F(xiàn)包塊，但不痛不癢，多在無意中被發(fā)現(xiàn)。,四、 肺癌診斷,,肺癌診斷流程圖,,肺癌的診斷,2、影像學檢查胸部X線檢查：胸片是早期發(fā)現(xiàn)肺癌的一個重要手段，也是術(shù)后隨訪的方法之一。 胸部CT檢查：進一步驗證病變所在的部位和累及范圍，大致區(qū)分其良、惡性，是目前診斷肺癌的重要手段。B型超聲檢查：主

8、要用于發(fā)現(xiàn)腹部重要器官以及腹腔、腹膜后淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移，也用于雙鎖骨上窩淋巴結(jié)的檢查；對于鄰近胸壁的肺內(nèi)病變或胸壁病變。,肺癌的診斷,MRI檢查：MRI檢查對肺癌的臨床分期有一定價值，特別適用于判斷脊柱、肋骨以及顱腦有無轉(zhuǎn)移。 骨掃描檢查：用于判斷肺癌骨轉(zhuǎn)移的常規(guī)檢查。當骨掃描檢查提示骨可疑轉(zhuǎn)移時，可對可疑部位進行MRI檢查驗證。PET-CT檢查：經(jīng)濟許可的情況可進行此項檢查，有助于明確臨床分期。建議手術(shù)患者術(shù)前必查。胸部CT

9、檢查：進一步驗證病變所在的部位和累及范圍，大致區(qū)分其良、惡性，是目前診斷肺癌的重要手段。B型超聲檢查：主要用于發(fā)現(xiàn)腹部重要器官以及腹腔、腹膜后淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移，也用于雙鎖骨上窩淋巴結(jié)的檢查；對于鄰近胸壁的肺內(nèi)病變或胸壁病變。,肺癌的診斷,骨活檢術(shù)：有骨轉(zhuǎn)移患者必要時可行骨活檢術(shù)。淺表淋巴結(jié)活檢術(shù)：有淺表淋巴結(jié)腫大者，可以考慮行淋巴結(jié)活檢術(shù)。胸腔鏡檢查：前述方法無法獲得病理診斷的患者，尤其是肺部微小結(jié)節(jié)病變，可行胸腔鏡下病灶切除

10、，即可以明確診斷?？v隔鏡檢查：主要用于確診肺癌和評估N分期，是目前臨床評價肺癌縱隔淋巴結(jié)狀態(tài)的金標準。,肺癌的診斷,鑒別診斷相關(guān)的主要免疫組化項目：鱗狀細胞癌重點篩查CK14、CK5/6、34βE12和p63；肺腺癌重點篩查CK7和TTF-l；肺神經(jīng)內(nèi)分泌癌重點篩查CK18、AE1/AE3、CD56、CgA、NSE和Syn。NSCLC需行化療藥物敏感檢測：ERCC1，RRM1，BRCA1，TUBB3，TS，APE1。NSCL

11、C需行基因突變檢測：EGFR，kRAS，ALK-1。,五、肺癌分期,非小細胞肺癌中央型和周圍型腫瘤部位圖解周圍型腫瘤是各個方向距離支氣管樹近端≥2cm,,非小細胞肺癌,T分期： TX：未發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤，或者通過痰細胞學或支氣管灌洗發(fā)現(xiàn)癌細胞，但影像學及支氣管鏡無法發(fā)現(xiàn)。 T0：無原發(fā)腫瘤的證據(jù)。 Tis：原位癌。 T1：腫瘤最大徑≤3cm，周圍包繞肺組織及臟層胸膜，支氣管鏡見腫瘤侵及葉支氣管，未侵及主支氣管。 T1a：腫瘤

12、最大徑≤1cm， T1b：腫瘤最大徑>1cm，≤2cm； T1c：腫瘤最大徑>2cm，≤3cm； T2：腫瘤最大徑>3cm，≤5cm；侵犯主支氣管（不常見的表淺擴散型腫瘤，不論體積大小，侵犯限于支氣管壁時，雖可能侵犯主支氣管，仍為T1），但未侵及隆突；侵及臟胸膜；有阻塞性肺炎或者部分肺不張。,,符合以上任何一個條件即歸為T2。 T2a：腫瘤最大徑>3cm，≤4cm， T2b：腫瘤最大徑>4cm，≤5cm

13、。 T3：腫瘤最大徑>5cm，≤7cm。直接侵犯以下任何一個器官，包括：胸壁(包含肺上溝瘤)、膈神經(jīng)、心包；全肺肺不張肺炎；同一肺葉出現(xiàn)孤立性癌結(jié)節(jié)。符合以上任何一個條件即歸為T3。 T4：腫瘤最大徑>7cm;無論大小，侵及以下任何一個器官，包括:縱隔、心臟、大血管、隆突、喉返神經(jīng)、主氣管、食管、椎體、膈??；同側(cè)不同肺葉內(nèi)孤立癌結(jié)節(jié)。,,N分期 NX :區(qū)域淋巴結(jié)無法評估 。 N0:無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 。 N1:同側(cè)支

14、氣管周圍及(或)同側(cè)肺門淋巴結(jié)以及肺內(nèi)淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移 ,包括直接侵犯而累及的。 N2:同側(cè)縱隔內(nèi)及(或)隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 N3:對側(cè)縱隔、對側(cè)肺門、同側(cè)或?qū)?cè)前斜角肌及鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。,,M分期 MX:遠處轉(zhuǎn)移不能被判定 。 M0:沒有遠處轉(zhuǎn)移。 M1:遠 處 轉(zhuǎn) 移 。 M1a:局限于胸腔內(nèi)，包括胸膜播散 (惡性胸腔積液 、心包積液或胸膜結(jié)節(jié)) 以及對側(cè)肺葉出現(xiàn)癌結(jié)節(jié) (許多肺癌胸腔積液是由腫瘤引起的, 少數(shù)患者胸液多次細胞學

15、檢查陰性，既不是血性 也不是滲液 , 如果各種因素和臨床判斷認為滲液和腫瘤無關(guān)，那么不應該把胸腔積液納入分期因素)。 Mlb:遠處器官單發(fā)轉(zhuǎn)移灶為M1b； Mlc:多個或單個器官多處轉(zhuǎn)移為M1c。,肺癌TNM分期,小細胞肺癌,對于接受非手術(shù)的患者采用局限期和廣泛期分期方法，對于接受外科手術(shù)的患者采用國際肺癌研究協(xié)會（IASLC）2009年第七版分期標準。局限期：病變局限于一側(cè)胸腔，可以被單一放射野包圍。廣泛期：病變超過一側(cè)胸腔

16、，胸膜、心包侵犯，或血行轉(zhuǎn)移。 分期注釋：對側(cè)縱隔和同側(cè)鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移視為局限期病變。對側(cè)肺門和對側(cè)鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移視為廣泛期病變。,五、肺癌治療,,手術(shù)治療原則,手術(shù)切除是肺癌的主要治療手段。分為根治性手術(shù)與姑息性手術(shù)，應當力爭根治性切除。盡可能做到腫瘤和區(qū)域淋巴結(jié)的完全性切除；同時盡量保留有功能的健康肺組織。電視輔助胸腔鏡外科手術(shù)（VATS）主要適用于I期患者。如身體狀況允許，應行解剖性肺切除術(shù)（肺葉切除、支氣管

17、袖狀肺葉切除或全肺切除術(shù)）。如身體狀況不允許，則行局限性切除：肺段切除（首選）或楔形切除，亦可選擇VATS術(shù)式。,,完全性切除手術(shù)（R0手術(shù)），應當常規(guī)進行肺門和縱隔各組淋巴結(jié)（N1和N2淋巴結(jié)）切除并標明位置送病理學檢查。最少對3個縱隔引流區(qū)（N2站）的淋巴結(jié)進行取樣或行淋巴結(jié)清除，盡量保證淋巴結(jié)整塊切除。肺癌完全性切除術(shù)后6個月復發(fā)或孤立性肺轉(zhuǎn)移者，在排除肺外遠處轉(zhuǎn)移情況下，可行復發(fā)側(cè)余肺切除或肺轉(zhuǎn)移病灶切除。心肺功能等機體

18、狀況經(jīng)評估無法接受手術(shù)的I期和II期的患者，可改行根治性放療以及藥物治療等。,,手術(shù)適應證Ⅰ、Ⅱ期和部分Ⅲa期（T3N1-2M0;T1-2N2M0；T4N0-1M0可完全性切除）NSCLC和部分SCLC（T1-2N0-1M0）。經(jīng)新輔助治療（化療或化療加放療）后有效的N2期NSCLC。部分Ⅲb期NSCLC（T4N0-1M0）如能局部完全切除腫瘤者，包括侵犯上腔靜脈、其他毗鄰大血管、心房、隆凸等。,放射治療原則,肺癌放療包括根

19、治性放療、姑息放療、輔助放療和預防性放療等。根治性放療適用于KPS評分≥70分（包括因醫(yī)源性或/和個人因素不能手術(shù)的早期非小細胞肺癌、不可切除的局部晚期非小細胞肺癌、以及局限期小細胞肺癌。）姑息性放療適用于對晚期肺癌原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶的減癥治療。對于非小細胞肺癌單發(fā)腦轉(zhuǎn)移灶手術(shù)切除患者可以進行全腦放療。,,SCLC放療適應癥適用于局限期患者；對于廣泛期患者，遠處轉(zhuǎn)移灶經(jīng)化療控制后，亦可行胸部放療。如病情許可，SCLC的放療應

20、當盡早開始，可考慮與化療同步進行。如病灶巨大，放射治療導致肺損傷風險過高的話，也可以考慮先2-3周期的化療，然后盡快開始放療。預防性腦照射（PCI）：局限期在胸內(nèi)病灶經(jīng)治療達到完全緩解后推薦加用PCI。廣泛期患者在化療有效的情況下，亦可加用PCI降低腦轉(zhuǎn)移的發(fā)生的風險。,藥物治療原則,化療的適應證 PS評分≤2（ZPS評分，5分法），重要臟器功能可耐受化療，對于SCLC的化療PS評分可放寬到3。,,晚期NSCLC的藥物治

21、療一線藥物治療 含鉑兩藥方案為標準的一線治療；EGFR突變患者，可選擇靶向藥物的治療；有條件者，在化療基礎(chǔ)上可聯(lián)合抗腫瘤血管藥物。對一線治療達到疾病控制的患者，有條件者可選擇維持治療。二線藥物治療 二線治療可選擇的藥物包括多西紫杉醇、培美曲塞以及靶向藥物EGFR-TKI。三線藥物治療 可選擇EGFR-TKI或進入臨床試驗。,,不能手術(shù)切除的NSCLC的藥物治療 推薦放療、化療聯(lián)合，根據(jù)具體情況可選

22、擇同步或序貫放化療。同步治療推薦化療藥物為足葉乙甙/順鉑或卡鉑（EP/EC）與紫杉醇或多西紫杉醇/鉑類。序貫治療化療藥物見一線治療。,,NSCLC的圍手術(shù)期輔助治療 輔助化療：完全切除的II-III期NSCLC，推薦含鉑兩藥方案術(shù)后輔助化療3-4個周期。輔助化療始于患者術(shù)后體力狀況基本恢復正常，一般在術(shù)后3-4周開始。 新輔助化療：對可切除的III期NSCLC可選擇含鉑兩藥、2個周期的術(shù)前新輔助化療。手術(shù)一般在化療結(jié)

23、束后2-4周進行。術(shù)后輔助治療應當根據(jù)術(shù)前分期及新輔助化療療效，有效者延續(xù)原方案或根據(jù)患者耐受性酌情調(diào)整，無效者則應當更換方案。,,SCLC的藥物治療 局限期小細胞肺癌（II-III期）推薦放、化療為主的綜合治療?；煼桨竿扑]EP或EC方案。 廣泛期小細胞肺癌（IV期）推薦化療為主的綜合治療?；煼桨竿扑]EP、EC或順鉑加伊立替康（IC）。二線方案推薦拓撲替康。鼓勵患者參加新藥臨床研究。,NSCLC分期治療原則,Ⅰ期

24、NSCLC的綜合治療首選手術(shù)治療，包括肺葉切除加肺門、縱隔淋巴結(jié)清除術(shù)，可采用開胸或VATS等術(shù)式；對于肺功能差的患者可以考慮行解剖性肺段或楔形切除術(shù)加肺門、縱隔淋巴結(jié)清除術(shù)。完全切除的IA期患者，不適宜行術(shù)后輔助化療；完全切除的IB期患者，不推薦常規(guī)應用術(shù)后輔助化療。,,切緣陽性的Ⅰ期肺癌推薦再次手術(shù)。其他任何原因無法再次手術(shù)的患者，推薦術(shù)后化療加放療。因醫(yī)學原因不能行手術(shù)患者，推薦行立體定向放療聯(lián)合化療。,,Ⅲ期NSCL

25、C的綜合治療 局部晚期NSCLC是指TNM分期為III期的肺癌。采取綜合治療模式是此類患者的最佳選擇?？汕谐木植客砥贜SCLCT3N1的NSCLC患者，首選手術(shù)治療，術(shù)后行輔助化療。N2期肺癌患者的手術(shù)切除是有爭議的。影像學檢查發(fā)現(xiàn)單組縱隔淋巴結(jié)腫大、或兩組縱隔淋巴結(jié)腫大但沒有融合估計能完全切除的病例，推薦行術(shù)前縱隔鏡檢查，明確診斷后行術(shù)前新輔助化療，然后手術(shù)治療。,,Ⅳ期NSCLC的治療Ⅳ期肺癌在開始治療前，建

26、議先獲取腫瘤組織進行表皮生長因子受體（EGFR）是否突變的檢測，根據(jù)EGFR突變狀況制定相應的治療策略。Ⅳ期肺癌以全身治療為主要手段，治療目的為提高患者生活質(zhì)量、延長生命。,,目前的證據(jù)不支持將年齡因素作為選擇化療方案的依據(jù)。 一線化療失敗的NSCLC，推薦多西紫杉醇、培美曲賽二線化療，以及吉非替尼或厄洛替尼厄二線或三線治療。PS>2的Ⅳ期非小細胞肺癌，可酌情僅采用最佳支持治療。在全身治療基礎(chǔ)上針對具體的局部情況可

27、以選擇恰當?shù)木植恐委煼椒ㄒ郧蟾纳瓢Y狀、提高生活質(zhì)量。,SCLC分期治療原則,期SCLC: 手術(shù)+輔助化療（EP/EC 4-6周期）。I-III期SCLC：放、化療聯(lián)合?？蛇x擇序貫或同步。序貫治療推薦2周期誘導化療后同步化、放療。規(guī)范治療達到疾病控制者，推薦行預防性腦照射（PCI）。IV期SCLC：化療為主的綜合治療以期改善生活質(zhì)量。 一線推薦EP/EC、IP、IC。規(guī)范治療3個月內(nèi)疾病復發(fā)進展患者推薦進入臨床試驗。3-