風濕系統(tǒng)疾病總論

1、2024/3/10,1,風濕性疾病和結締組織病 Rheumatic Diseases 武鋼總醫(yī)院 黃鋼紅,,2024/3/10,2,概述風濕性疾病的范疇和分類病因病理幾種彌漫性結締組織疾病病史采集和體格檢查輔助檢查：實驗室檢查 影像學檢查治療,2024/3/10,3,Rheum風濕（rheumatism）是指骨骼肌肉、關節(jié)及周圍軟組織的慢性疼痛結締組織是人體

2、的支架，具有保護重要臟器和機體行動的功能。包括皮膚，骨骼，肌腱，筋膜，血管和所有臟器的間質(zhì)，均屬于結締組織。因結締組織分布廣，所以結締組織病（CTD）大多是一種多系統(tǒng)多器官的病變。,2024/3/10,4,風濕性疾病是泛指累及骨、關節(jié)及其周圍軟組織的一組疾病，而無論其病因是什么（感染性，免疫性，代謝性，內(nèi)分泌性，退行性，地理環(huán)境性，遺傳性，腫瘤性）都包括在內(nèi)，范圍相當廣泛。 根據(jù)美國風濕病學會編著的《風濕病概要》

3、一書將風濕病分為十大類，彌漫性結締組織?。–TD）只是其中的一類。,2024/3/10,5,概述風濕性疾病的范疇和分類病因病理幾種彌漫性結締組織疾病病史采集和體格檢查輔助檢查：實驗室檢查 影像學檢查治療,2024/3/10,6,PRIMER分類,1、彌漫性結締組織疾病 類風濕關節(jié)炎（RA） 系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE） 原發(fā)性干燥綜合征（pSS） 系統(tǒng)性硬化

4、癥（SSc） 多肌炎/皮肌炎（PM/DM） 混合性結締組織病（MCTD） 血管炎病,2024/3/10,7,2、與脊柱炎有關的關節(jié)炎 強直性脊柱炎（AS） 賴特綜合癥(RS) 銀屑病關節(jié)炎（PA） 炎癥腸病性關節(jié)炎3、變性性關節(jié)疾病 骨關節(jié)炎（OA）,2024/3/10,8,4、與感染因素有關的關節(jié)炎、腱鞘炎和滑囊炎 反應性關節(jié)炎（ReA），風濕熱5、代謝和內(nèi)分泌疾病伴發(fā)風濕狀

5、態(tài) 痛風（Gout）,假性痛風6、腫瘤 絨毛結節(jié)狀滑膜炎，骨軟骨瘤病7、神經(jīng)病變性疾病 神經(jīng)病變性關節(jié)炎，反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不 良綜合征,2024/3/10,9,8、伴有關節(jié)表現(xiàn)的骨、骨膜和軟骨疾病 骨質(zhì)疏松，增生性骨關節(jié)病，致密性骨炎，肋軟骨炎9、非關節(jié)風濕病 肌筋膜疼痛綜合癥，肌腱炎，滑囊炎10、各種各樣的疾病 創(chuàng)傷，結節(jié)病，結節(jié)紅斑，復發(fā)性

6、風濕病,2024/3/10,10,,骨科,呼吸,,血液,腎內(nèi),心內(nèi),風濕病,免疫學,皮膚,內(nèi)分泌,風濕病與其它學科的關系,2024/3/10,11,（一）都是自身免疫性疾病（二）大多有發(fā)熱和疼痛為主的臨床表現(xiàn) 關節(jié)，肌肉，皮膚或內(nèi)臟疼痛。,結締組織病的共同臨床特點,2024/3/10,12,（三）病程大多呈慢性，甚至終身不愈，?？蓪е轮w殘疾或臟器功能障礙，病情往往有發(fā)作—緩解—發(fā)作的特點。少數(shù)呈急性或暴發(fā)性過程。（四）同一種

7、結締組織病表現(xiàn)及預后可有很大差異，而不同的結締組織病又有相似的表現(xiàn)。,2024/3/10,13,（五）病變累及多個系統(tǒng)，以血管和結締組織慢性炎癥為病理基礎。（六）對糖皮質(zhì)激素有一定反應（七）早期診治才可能有較好的預后,2024/3/10,14,概述風濕性疾病的范疇和分類病因病理幾種彌漫性結締組織疾病病史采集和體格檢查輔助檢查：實驗室檢查 影像學檢查治療,2024/3/10,15,風濕

8、病的病因,感染：病毒、細菌、衣原體等環(huán)境：潮濕、寒冷、紫外線等內(nèi)分泌：雌孕激素失調(diào)免疫紊亂：T、B細胞亞類異常遺傳：HLA-DRb1、 HLA-DRb2、DR3、 TCR-Vb 3、14、17,,,風濕病易感基因,,,疾病,HLA基因,頻率 (%),,患者 對照,相對危險度,強直性脊柱炎賴特綜合征腸病性關節(jié)炎類風濕關節(jié)炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡白塞病,,B27B27B27DR4/D

9、R1DR2DR3B51,907050704550,888302025,90401063.53,,2024/3/10,17,概述風濕性疾病的范疇和分類病因病理幾種彌漫性結締組織疾病病史采集和體格檢查輔助檢查：實驗室檢查 影像學檢查治療,2024/3/10,18,風濕性疾病的病理特點,2024/3/10,19,概述風濕性疾病的范疇和分類病因病理幾種

10、彌漫性結締組織疾病病史采集和體格檢查輔助檢查：實驗室檢查 影像學檢查治療,2024/3/10,20,（一）類風濕關節(jié)炎,2024/3/10,21,（二）系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）,2024/3/10,22,(三)系統(tǒng)性硬化癥（硬皮病）（SSc）,是一種結締組織異常纖維化的系統(tǒng)性病變，病變常侵犯皮膚，血管，滑膜及骨骼肌，還可侵犯食道，胃腸道，肺，心，腎等器官。表現(xiàn)為雷諾現(xiàn)象，皮膚病變分水腫期，硬化期

11、，萎縮期。可伴晨僵，皮膚變硬如皮革，不易捏起，不起皺紋，手呈屈曲畸形為爪形手，面呈蠟樣光澤，假面具形，張口困難，吞咽困難，肺纖維化和腎衰。,2024/3/10,23,2024/3/10,24,2024/3/10,25,(四)多肌炎和皮肌炎（PM/DM）,是橫紋肌的彌漫性病變，引起進行性肢帶肌，頸肌和咽部肌肉軟弱無力和萎縮。伴典型皮疹者稱皮肌炎。以對稱性近側肌群軟弱為特征，臥位和坐位起身困難，上樓困難，步態(tài)不穩(wěn)，梳頭和兩臂抬舉不能，咽下和

12、發(fā)音困難，早期肌肉疼痛，晚期萎縮。,2024/3/10,26,特征性皮疹（Gottron皮疹）為微隆起的暗紅色斑塊，略脫屑，多見于肘和手足的背側及膝和踝。40%病人上眼瞼有一種均勻淡紫色腫脹稱向陽性皮疹。實驗室檢查中血肌酸增高、尿肌酸增多、血清CPK明顯增高，肌電圖示肌源性損害。,2024/3/10,27,2024/3/10,28,(五)系統(tǒng)性血管炎,血管炎是指一組病理上有動靜脈管壁或周圍有炎癥性改變的疾病綜合癥。但作為CTD中一種自身

13、免疫性疾病主要是指結節(jié)性多動脈炎。是一組侵犯中小動脈的炎癥，可引起動脈瘤，血栓形成和梗塞。表現(xiàn)為發(fā)熱，皮膚網(wǎng)狀青斑，壞死潰瘍，皮下出血，少數(shù)皮下結節(jié)，蛋白尿、腎損害和腹痛。,2024/3/10,29,2024/3/10,30,(六)干燥綜合征（SS）,是一種以侵犯唾液腺，淚腺為主的系統(tǒng)性自身免疫性疾病。表現(xiàn)為①口干燥癥：口干、牙齒變黑，猖獗齲齒—剩留殘根，腮腺腫大壓痛，復發(fā)性口瘡；②眼干和結膜炎，干澀異物感，怕光淚少，視力下降。③可伴有

14、皮疹，雷諾現(xiàn)象；④關節(jié)肌肉，心腎等系統(tǒng)癥狀。,2024/3/10,31,2024/3/10,32,(七)混合性結締組織?。∕CTD),指具有SLE、SSc、PM、RA、pSS的某些臨床特點而又不足以診斷這些病的一組患者。,2024/3/10,33,（八）血清陰性脊柱關節(jié)病Seronegative Spondyloarthropathies,SpAs共同特點：有家族聚集傾向與HLA-B27有不同程度的相關性，尤以AS、RS為著各

15、種疾病有以下癥狀單獨或重疊出現(xiàn)：皮疹、眼炎、口腔及生殖器潰瘍、尿道炎、前列腺炎、結節(jié)性紅斑、壞死性膿皮病、血栓性靜脈炎外周關節(jié)炎無類風濕皮下結節(jié)類風濕因子陰性有X線證實的骶髂關節(jié)炎病理變化為肌腱端炎，而不在滑膜,2024/3/10,34,2024/3/10,35,臘腸趾,2024/3/10,36,2024/3/10,37,2024/3/10,38,2024/3/10,39,PA食指,2024/3/10,40,2024/3/10

16、,41,概述風濕性疾病的范疇和分類病因病理幾種彌漫性結締組織疾病病史采集和體格檢查輔助檢查：實驗室檢查 影像學檢查治療,2024/3/10,42,病史采集—疼痛,關節(jié)痛=關節(jié)炎？夜間疼痛明顯—退變性關節(jié)炎燒灼痛，瞬間刺痛—神經(jīng)痛跳痛—炎性肌肉痛或關節(jié)痛24小時達高峰—痛風,2024/3/10,43,病史采集—腫脹,腫脹局部在運動時伴有疼痛—滑膜滑囊炎運動時腫脹局部未直接受到壓力

17、，可不產(chǎn)生疼痛。如髕骨前滑囊炎在膝關節(jié)運動時可無疼痛。急性滑膜炎、滑囊炎疼痛明顯。,2024/3/10,44,SLE 頰部蝶形紅斑，蛋白尿，溶血性貧血， 血小板減少，多漿膜炎pSS 口眼干，腮腺腫大，猖獗齲齒，腎小 管性酸中毒，高球蛋白血癥DM 上眼瞼紅腫，Gottron疹，頸部V

18、形充 血，肌無力SSc 雷諾現(xiàn)象，指端缺血性潰瘍，硬指，皮 膚腫硬失去彈性Wegener肉芽腫 鞍鼻，肺遷移性浸潤影或空洞大動脈炎 無脈白塞病 口腔潰瘍，外陰潰瘍，針刺反應,常見CTD特異性臨床表現(xiàn),2024/3/10,45,概述風濕性疾病的范疇和分類病因病理

19、幾種彌漫性結締組織疾病病史采集和體格檢查輔助檢查：實驗室檢查 影像學檢查治療,2024/3/10,46,脫發(fā)、皮損—SLE、牛皮癬性關節(jié)炎顳動脈有觸痛—巨細胞性顳動脈炎顴部皮膚有皮疹，日光暴露性皮炎—SLE眼眶周圍或手背皮膚的皮疹—皮肌炎全身性皮膚繃緊，并波及手部及近端肢體和軀干—硬皮病口腔黏膜干燥—干燥綜合征口腔潰瘍—SLE、Reiter綜合征、白塞氏病,2024/3/10,

20、47,概述風濕性疾病的范疇和分類病因病理幾種彌漫性結締組織疾病病史采集和體格檢查輔助檢查：實驗室檢查 影像學檢查治療,2024/3/10,48,1.一般性檢測2．特異性檢查 關節(jié)鏡和關節(jié)液的檢查自身抗體的檢測補體,2024/3/10,49,一、關節(jié)鏡和關節(jié)液的檢查關節(jié)鏡可直視關節(jié)表層結構的變化，了解關節(jié)病的性質(zhì)，采集標本陽性率高；關節(jié)腔灌洗可清除破壞的軟骨碎片、殘物，剔

21、除滑膜. 注意：無菌操作,2024/3/10,50,二、多種自身抗體,抗核抗體類風濕因子抗中性粒細胞胞漿抗體抗磷脂抗體抗角蛋白抗體,2024/3/10,51,1、抗核抗體譜,1. 抗DNA抗體,,抗雙鏈DNA (dsDNA) 抗體抗單鏈DNA (ssDNA) 抗體抗左旋DNA (z-DNA) 抗體,2. 抗組蛋白抗體,,總組蛋白抗體（AHA） H1、H2a、H2b、H3、H4,3. 抗非組 蛋白抗

22、體,,抗可溶性核抗原(ENA)抗體：Sm、RNP、SSA、SSB、Scl70、Jo-1、pM-1、PCNA、RANA、Ku、Mi-1、-2抗體、DNP抗體等。,抗著絲點抗體(ACA),4. 抗核仁抗體: 抗5rRNA、核小體、U3nRNP、Nor-90抗體。,5. 抗其它細胞成分: 線粒體、中心體、肌動蛋白等。,2024/3/10,52,2 . RF(類風濕因子) 見于RA、pSS、SLE、

23、SSc，也見于急性病毒性感染（單核細胞增多癥、肝炎、流行性感冒）、寄生蟲感染（瘧疾、血吸蟲）、慢性感染（結核病、亞急性細菌性心內(nèi)膜炎）、某些腫瘤。 特異性差，滴度變化可判斷病情指標。,,2024/3/10,53,3 . ANCA(抗中性粒細胞胞漿抗體) 4. APL（抗磷脂抗體）抗心磷脂抗體、狼瘡抗凝物、梅毒血清試驗假陽性與血小板減少、動靜脈血栓、習慣性自發(fā)性流產(chǎn)有關,2024/3/10,54,5、抗角蛋白抗體

24、譜靶抗原—細胞骨架 AKA（抗角蛋白抗體） APF（抗核周因子） 抗CCP抗體（環(huán)瓜氨酸多肽）,2024/3/10,55,三、補體,總補體（CH50）、C3、C4有助于SLE和血管炎的診斷、活動性和療效的判定， CH50下降提示免疫反應引起的或遺傳性個別補體成分缺乏或低下。,2024/3/10,56,四、病理,活組織檢查所見病理是診斷的金標準，并指導治療,2024/3/10,57,影像學檢查,X線平片CR

25、（計算機相）CT（電子計算機體層顯像）MRI（核磁共振顯像）血管造影,2024/3/10,58,概述風濕性疾病的范疇和分類病因病理幾種彌漫性結締組織疾病病史采集和體格檢查輔助檢查：實驗室檢查 影像學檢查治療,2024/3/10,59,治療(Therapy),藥物－非甾體抗炎藥（NSAIDs）－緩解病情抗風濕藥（DMARD）－糖皮質(zhì)激素－中藥手術功能鍛練、理療輔助性治療

26、,2024/3/10,60,非甾體抗炎藥( nonsteriod anti-inflammatory drugs, NSAIDs ) 近年發(fā)現(xiàn)COX有兩種異構體, COX-1和COX-2,各自起著不同的作用. COX

27、 COX-1 COX-2 生理性前列腺素 炎癥性前列腺素 保護胃粘膜 產(chǎn)生炎癥反應 增加腎血流,,,,,2024

28、/3/10,61,非甾體抗炎藥：抗炎、止痛、退熱,抗炎或鎮(zhèn)痛強度各不相同，用藥因人而異。抑制環(huán)氧化酶減少花生四烯酸轉變?yōu)榍傲邢偎?、前列環(huán)素、血栓素等炎性介質(zhì)，減輕、消除炎癥。主要副作用為胃腸刺激與間質(zhì)性腎損害。服藥兩周方能判斷其療效。不應兩種NSAID同時用。,2024/3/10,62,糖 皮 質(zhì) 激 素（強大、快速的非特異性抗炎作用）,通過受體發(fā)揮作用分類 短效 可的松、氫化可的松 中效 潑尼松、潑尼松

29、龍、甲潑尼龍 長效 地塞米松,2024/3/10,63,短程、大劑量（針對某些藥物的毒性反應）長效制劑關節(jié)內(nèi)注射妊娠期間的治療（不能用地塞米松和倍他米松）小劑量的每天給藥重癥看適應癥，非重癥看禁忌癥無控制病情作用,2024/3/10,64,糖皮質(zhì)激素的不良反應感染高血壓糖尿病骨質(zhì)疏松撤藥反跳股骨頭無菌性壞死肥胖精神興奮消化道潰瘍,2024/3/10,65,緩解病情藥（DEMARDs）,細胞毒藥物

30、生物制劑,2024/3/10,66,細胞毒藥物甲氨喋呤(MTX)來氟米特(LEF)羥 氯 喹柳氮磺吡啶青霉胺金制劑麥考酚嗎乙酯環(huán)磷酰胺（CTX）環(huán)孢酶素A硫唑嘌呤,2024/3/10,67,中藥雷公藤：免疫抑制和抗炎（抑制 Lcell、抑制IG、抑制PG。青藤堿帕夫林（白芍總苷）：免疫調(diào)節(jié) ，護肝,2024/3/10,68,生物制劑單克隆抗體:TNF-α和IL-1拮抗劑，有特異性靶拮抗作用，可以阻斷免疫反應

31、中某個環(huán)節(jié)而起作用抗TNF-α單克隆抗體----Infliximab（人鼠嵌合）免疫配體：易賽普（全人源化）免疫毒素RNA干擾基因治療,2024/3/10,69,輔助性治療,丙種球蛋白，血漿置換，血漿免疫吸附,2024/3/10,70,關節(jié)腔注射治療,锝[Tc]亞甲基二磷酸鹽注射液(云克)：消炎、鎮(zhèn)痛、免疫調(diào)節(jié)、破骨修復透明質(zhì)酸鈉,2024/3/10,71,教育和心理,2024/3/10,72,思考題,1、風濕性疾病的分類。