經(jīng)皮腎交感神經(jīng)消融

1、經(jīng)皮腎交感神經(jīng)消融治療頑固性高血壓的可行性報(bào)告,,研究背景,隨著人口數(shù)目的增長(zhǎng)以及人口老齡化加速，高血壓成為全球最主要的公共健康問題之一，在發(fā)達(dá)國(guó)家，估計(jì)30-40%的成人診斷為高血壓，在中國(guó)，到2025年，估計(jì)有1.5億人口診斷為高血壓。此外，他的發(fā)病率繼續(xù)在增高，以發(fā)展中國(guó)家為主。,研究背景,高血壓是腦卒中、冠心病、心力衰竭、血管疾病和慢性腎衰竭的主要危險(xiǎn)因素目前，即使在發(fā)達(dá)國(guó)家，診斷和治療高血壓并不理想，盡管有眾多的安全有效的藥

2、物治療，包括聯(lián)合用藥等，但達(dá)到控制在目標(biāo)血壓值的比例仍然很低。很多失敗的病例被認(rèn)為是醫(yī)生的習(xí)慣性用藥和病人的不遵醫(yī)囑和不能終身長(zhǎng)期服藥。因此，發(fā)展治療高血壓新途徑，尤其幫助克服這些問題變成當(dāng)務(wù)之急。,研究背景,所謂頑固性高血壓，是指在最高耐受劑量的藥物治療（包括利尿劑的3種降壓藥聯(lián)合治療）仍無法達(dá)到目標(biāo)血壓值。這些病人是主要心血管事件的高風(fēng)險(xiǎn)人群,研究背景,腎交感神經(jīng)和高血壓的關(guān)系腎臟通過鈉水重吸收、腎素釋放的調(diào)節(jié)以及交感神經(jīng)的相互作

3、用對(duì)血壓調(diào)控起關(guān)鍵作用。實(shí)驗(yàn)動(dòng)物模型和人類研究顯示腎臟交感神經(jīng)傳入和傳出纖維的激活是交感神經(jīng)導(dǎo)致高血壓發(fā)生發(fā)展的重要機(jī)制。Ye Shaohua等在慢性腎衰竭合并高血壓的動(dòng)物研究中表明，脊背神經(jīng)根切斷術(shù)使腎失去交感神經(jīng)支配，可完全阻斷血壓升高。,研究背景,在大量有效的抗高血壓藥物應(yīng)用到臨床之前，外科交感神經(jīng)切除術(shù)包括胸、腹、盆腔的交感神經(jīng)切除就已經(jīng)被應(yīng)用到臨床，但是，這些手術(shù)均具有較高的圍手術(shù)期發(fā)病率和死亡率及遠(yuǎn)期并發(fā)癥（括腸道、膀胱

4、、勃起等功能障礙以及嚴(yán)重的體位性低血壓等 ）。,國(guó)外現(xiàn)狀,2009 年4 月, Krum 等報(bào)道了經(jīng)皮導(dǎo)管腎臟交 感神經(jīng)射頻消融術(shù)治療頑固性高血壓的新技術(shù)；該方法通過射頻消融切斷腎臟交感神經(jīng),且不影響其他腹部、骨盆或下肢神經(jīng)支配,達(dá)到了在降壓的同時(shí)避免嚴(yán)重并發(fā)癥的目的。,國(guó)外現(xiàn)狀,2010年11月，一項(xiàng)涉及24所醫(yī)學(xué)中心進(jìn)行的前瞻性、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，“Symplicity HTN-2研究”被發(fā)表在柳葉刀。“Symplicity H

5、TN-2研究”結(jié)果顯示，對(duì)難治性高血壓患者進(jìn)行經(jīng)導(dǎo)管RSD，可獲得顯著而持久的降壓療效。這項(xiàng)試驗(yàn)共納入106例難治性高血壓患者，試驗(yàn)組患者在進(jìn)行RSD后均堅(jiān)持進(jìn)行多藥聯(lián)合抗高血壓治療，對(duì)照組患者僅進(jìn)行多藥聯(lián)合治療（已優(yōu)化處理藥物劑量配比）。試驗(yàn)組患者在第6個(gè)月時(shí)血壓平均下降了32/12 mm Hg，對(duì)照組患者血壓均無改變。且研究未發(fā)現(xiàn)手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥或不良事件，患者術(shù)后腎功能狀況良好。,國(guó)外現(xiàn)狀,Christian Ukena等也在20

6、11年發(fā)表了頑固性高血壓患者腎臟去神經(jīng)支配（RD）后心肺功能的反應(yīng)。并證明了腎臟去神經(jīng)支配后并不影響生理性心肺功能，并再次證明了RD能減少休息時(shí)和運(yùn)動(dòng)時(shí)血壓。T. Butler等在2011年發(fā)表了一篇對(duì)于“GFR＜45ml/min的腎病患者RD的安全性和有效性”并證明了在高危的慢性腎功能衰竭患者RD是一個(gè)良好的短期安全性和快速性血壓下降。,國(guó)外現(xiàn)狀,D. Prochnau等在2011年發(fā)表了一例“因遺傳性Alport綜合癥引起的終末期

7、腎病伴頑固性高血壓的患者行雙側(cè)腎臟交感神經(jīng)消融的成功病例”的病例報(bào)告。患者術(shù)后無并發(fā)癥，在藥物不變的基礎(chǔ)上血壓在3個(gè)月后下降76/51mmhg,且每日尿量和術(shù)前無變化，病人也自覺“康復(fù)”了。也證明了在終末期腎病伴頑固性高血壓患者行RD是有效的。,國(guó)內(nèi)現(xiàn)狀,2011年3月，第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院心內(nèi)科 楊成明等發(fā)表了“經(jīng)皮腎交感神經(jīng)射頻消融術(shù)治療頑固性高血壓3例報(bào)告 ”。并通過隨訪發(fā)現(xiàn)2例患者血壓控制在目標(biāo)水平，1例未達(dá)到目標(biāo)水平。不過可喜

8、的是患者用藥種類較術(shù)前減少了1-2種，用藥劑量不變或減半 。,國(guó)內(nèi)現(xiàn)狀,2011年7月6日，天津市第一中心醫(yī)院心內(nèi)科為1例56歲女性高血壓患者（多種藥物聯(lián)合，血壓控制在160～170/90～100mmHg ），應(yīng)用經(jīng)皮射頻消融(PCRF)去腎臟交感神經(jīng)(AN)法成功治療頑固性高血壓。術(shù)者通過患者雙腎動(dòng)脈進(jìn)行射頻消融腎臟交感神經(jīng)。消融結(jié)束后患者即刻血壓120/75 mmHg。術(shù)后患者停用全部口服及靜脈降壓藥物，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)血壓波動(dòng)于12

9、0~135/75~80 mmHg之間 。,手術(shù)操作過程,常規(guī)消毒、行右股動(dòng)脈穿刺成功后，置入6-8F動(dòng)脈鞘，先用造影導(dǎo)管行雙腎動(dòng)脈造影，觀察無腎動(dòng)脈狹窄或雙腎動(dòng)脈供血不足后實(shí)施腎交感神經(jīng)射頻消融術(shù)。將溫控大頭送入雙側(cè)腎動(dòng)脈，消融部位為腎動(dòng)脈內(nèi)沿軸向旋轉(zhuǎn)分割的6個(gè)區(qū)域內(nèi)。在消融期間，由導(dǎo)管系統(tǒng)監(jiān)控尖端溫度和阻抗，消融功率為6-8W，溫度為43-46℃，每個(gè)消融部位消融2分鐘。（射頻消融過程中患者會(huì)出現(xiàn)劇烈腹痛，給予鎮(zhèn)痛藥可緩解 ）。,展望

10、,目前中國(guó)至少有2億高血壓病患者，而頑固性高血壓占到20-30%。對(duì)于頑固性高血壓一直沒有有效的治療措施。經(jīng)皮腎交感神經(jīng)消融術(shù)具有簡(jiǎn)單、安全、有效性；近期并發(fā)癥少，患者痛苦較少（除術(shù)中射頻能量發(fā)出是引起的疼痛）。因此，RD作為一種新的治療方法為難治性高血壓治療帶來了新希望。,展望,腎臟去神經(jīng)支配理論上不僅僅可以應(yīng)用到頑固性高血壓，下一步的研究重點(diǎn)可能性輕度、中度原發(fā)性高血壓的去神經(jīng)支配。其他與交感神經(jīng)激活有關(guān)的疾病，包括心臟衰竭、慢性腎