去腎交感神經(jīng)術(shù)對(duì)急性心梗后心室重構(gòu)的影響研究.pdf

1、隨著生活水平的改善，急性心肌梗死（Myocardial infarction,MI）的發(fā)病率逐年提高，已經(jīng)成為威脅人類(lèi)健康的重要疾病之一。心室重構(gòu)是MI后常見(jiàn)的病理生理改變，由缺血壞死的心肌引起中樞交感神經(jīng)興奮和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（Renin-angiotensin-aldosterone system,RAAS）激活，導(dǎo)致心肌出現(xiàn)結(jié)構(gòu)和功能的重構(gòu)。心室重構(gòu)早期表現(xiàn)為梗死區(qū)心肌逐漸變薄、壞死，梗死邊緣區(qū)心肌代償性肥厚及伸展。隨

2、著疾病的進(jìn)展，心室重構(gòu)表現(xiàn)為梗死邊緣區(qū)心肌纖維化程度不斷加重，最終引起左心室結(jié)構(gòu)擴(kuò)大和收縮功能下降等改變。心室重構(gòu)與MI后心力衰竭、室性心律失常甚至猝死等并發(fā)癥密切相關(guān)，是影響患者預(yù)后的重要因素。
　　目前心室重構(gòu)以藥物治療為主，包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（Angiotensin converting enzyme inhibitor,ACEI）和β受體阻滯劑等。GISSI-3、ISIS-4等大型臨床試驗(yàn)奠定了ACEI在心室重構(gòu)治

3、療中的“基石”地位。然而，藥物治療仍存在某些局限性。一方面受藥代動(dòng)力學(xué)和副作用影響，部分患者服用ACEI后出現(xiàn)急性腎功能衰竭、血管神經(jīng)性水腫等嚴(yán)重副反應(yīng)；另一方面，患者還存在長(zhǎng)期服藥依從性差的問(wèn)題。此外，多種藥物的聯(lián)合使用也增加了家庭和社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前，國(guó)內(nèi)外研究者正在積極探索能夠安全、有效改善心室重構(gòu)的治療手段。2009年Krum等提出了一種高選擇性毀損腎交感神經(jīng)的介入治療手段，經(jīng)導(dǎo)管射頻消融去腎交感神經(jīng)術(shù)（Catheter-ba

4、sedrenalsympatheticdenervation,RDN）。該手術(shù)被證實(shí)能夠有效抑制交感神經(jīng)興奮和RAAS激活，對(duì)于頑固性高血壓患者可以獲得明顯的降壓療效。長(zhǎng)期隨訪顯示，RDN還能顯著抑制高血壓患者左心室肥厚、提高左心室舒張功能，最終改善患者預(yù)后。那么，RDN除了顯著、持久的降壓療效外，能否通過(guò)抑制交感神經(jīng)興奮和RAAS激活發(fā)揮對(duì)MI后心室重構(gòu)的治療作用，目前鮮有報(bào)道。
　　本課題通過(guò)結(jié)扎大鼠左冠狀動(dòng)脈前降支構(gòu)建MI模

5、型，研究雙側(cè)腎交感神經(jīng)切除+化學(xué)消融術(shù)對(duì)大鼠MI后心室重構(gòu)的影響并進(jìn)行相關(guān)機(jī)制探討。通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究，深入探索腎臟去交感神經(jīng)術(shù)能否成為治療心室重構(gòu)以及改善MI患者預(yù)后的新方法。
　　本文主要從以下幾方面進(jìn)行了論述:
　　第一部分 大鼠心梗后心室重構(gòu)模型的構(gòu)建
　　目的：大鼠自主呼吸下制備心梗（Myocardial infarction,MI）后心室重構(gòu)模型。
　　方法：將18只大鼠隨機(jī)分為MI組（n=10）和假手

6、術(shù)（Sham）組（n=8）。大鼠保持自主呼吸，鈍性分離、快速暴露心臟，采用冠脈結(jié)扎法構(gòu)建MI模型。冠脈結(jié)扎4周后進(jìn)行心臟超聲檢查和心肌HE染色，觀察大鼠的心室結(jié)構(gòu)、心臟功能和心肌形態(tài)學(xué)變化，確定心室重構(gòu)模型是否構(gòu)建成功。
　　結(jié)果：MI組大鼠死亡率20.0％，Sham組無(wú)大鼠死亡。MI組所有大鼠冠脈結(jié)扎后左室前壁顏色變紫或變白并出現(xiàn)室壁運(yùn)動(dòng)減弱，心電圖檢查顯示ST段明顯抬高。冠脈結(jié)扎4周后進(jìn)行心臟超聲檢查，結(jié)果顯示，與Sham組相

7、比，MI組大鼠的左室射血分?jǐn)?shù)（Ejection fraction,EF）和短軸縮短率（Fractional shortening,FS）顯著下降，左室收縮末期內(nèi)徑（Left ventricular internal dimensions at end systole,LVIDS）和左室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular internal dimensions at end diastole,LVIDD）顯著增加（P均<0.0

8、5）。心肌HE染色結(jié)果顯示，與Sham組大鼠相比，MI組大鼠梗死邊緣區(qū)心肌細(xì)胞核固縮、碎裂或溶解消失，間質(zhì)可見(jiàn)大量膠原纖維分布。
　　結(jié)論：本實(shí)驗(yàn)方法在大鼠自主呼吸下快速結(jié)扎冠脈左前降支完成MI模型制備。冠脈結(jié)扎4周后通過(guò)心臟超聲檢查和心肌HE染色，證實(shí)了本方法能夠成功構(gòu)建大鼠MI后心室重構(gòu)模型。
　　第二部分 去腎交感神經(jīng)術(shù)對(duì)大鼠心室重構(gòu)的影響
　　目的：觀察去腎交感神經(jīng)術(shù)（Renal sympathetic den

9、ervation,RDN）能否改善大鼠MI后心室重構(gòu)并提高心臟功能。
　　方法：將50只大鼠隨機(jī)分為：MI組（n=15，冠脈結(jié)扎術(shù)）、MI+RDN組（n=15，冠脈結(jié)扎7d后進(jìn)行雙側(cè)腎交感神經(jīng)切除+化學(xué)消融術(shù)）、Sham組（n=10，假手術(shù)）和RDN組（n=10，正常大鼠僅進(jìn)行雙側(cè)腎交感神經(jīng)切除+化學(xué)消融術(shù)）。MI建模即刻、7、14、21、28d動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)各組大鼠尾動(dòng)脈無(wú)創(chuàng)血壓變化。MI建模28d對(duì)各組大鼠進(jìn)行心臟超聲檢查，觀察RD

10、N能否改善大鼠MI后心室重構(gòu)并提高心臟功能。
　　結(jié)果：MI組大鼠死亡率20.0%；MI+RDN組大鼠死亡率26.7%。較之Sham組大鼠，MI組和MI+RDN組大鼠于冠脈結(jié)扎后即刻，收縮壓和舒張壓顯著下降（P均<0.05）。MI+RDN組大鼠收縮壓和舒張壓呈緩慢上升趨勢(shì)，7d、14d與MI組大鼠相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P均>0.05）。MI建模21d、28d，MI+RDN組大鼠收縮壓顯著高于MI組大鼠；MI建模28d，MI+RDN組大

11、鼠舒張壓較之MI組大鼠也出現(xiàn)顯著增加（P均<0.05）。Sham組和RDN組大鼠不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)的血壓水平均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P均>0.05）。心臟超聲檢查顯示，MI組大鼠較之Sham組大鼠，舒張期左室壁內(nèi)徑顯著增大，前壁室壁變薄，室壁運(yùn)動(dòng)曲線明顯變平；MI+RDN組大鼠舒張期左室壁內(nèi)徑介于Sham組和MI組之間，室壁運(yùn)動(dòng)曲線改善。與MI組相比，MI+RDN組的EF和FS顯著升高，LVIDS和LVIDD顯著減少（P均<0.05）。Sham組和R

12、DN組大鼠的心臟超聲結(jié)果無(wú)顯著差異（P均>0.05）。
　　結(jié)論：大鼠冠脈結(jié)扎1周后進(jìn)行RDN治療能夠逐步恢復(fù)MI大鼠血壓水平，4周后顯著改善MI后心室重構(gòu)并且提高心臟功能。
　　第三部分 去腎交感神經(jīng)術(shù)改善心室重構(gòu)的機(jī)制研究
　　目的：深入探討RDN改善大鼠MI后心室重構(gòu)的作用機(jī)制。
　　方法：檢測(cè)各組大鼠血漿去甲腎上腺素（Norepinephrine,NE）、血管緊張素Ⅱ（AngiotensinⅡ,AngⅡ）

13、濃度和心肌AngⅡ、血管緊張素Ⅱ1型受體（AngiotensinⅡ type1 receptor,AT1R）表達(dá)情況，對(duì)梗死邊緣區(qū)心肌進(jìn)行Masson染色觀察纖維化程度，并對(duì)梗死邊緣區(qū)心肌中轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1（Transforming growth factor-β1,TGF-β1）、I型膠原和Ⅲ型膠原表達(dá)進(jìn)行檢測(cè)。
　　結(jié)果：與Sham組大鼠相比，MI組和MI+RDN組大鼠血漿NE、AngⅡ和心肌中AngⅡ、AT1R表達(dá)顯著增加

14、（P均<0.05）。MI+RDN組大鼠血漿NE、AngⅡ和心肌中AngⅡ、AT1R較之MI組大鼠顯著下降（P均<0.05）。RDN組和Sham組大鼠相比，NE、AngⅡ和AT1R表達(dá)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P均<0.05）。心肌Masson染色顯示，MI組大鼠較之Sham組大鼠，梗死邊緣區(qū)心肌排列紊亂、纖維化程度顯著，膠原容積分?jǐn)?shù)（CVF）顯著增加（P均<0.05）。與MI組相比，MI+RDN組大鼠梗死邊緣區(qū)膠原纖維分布減輕，CVF明顯下降（P

15、均<0.05）。Sham組和RDN組大鼠CVF表達(dá)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P均>0.05）。心肌免疫組化和實(shí)時(shí)熒光定量PCR結(jié)果顯示，較之Sham組大鼠，MI組和MI+RDN組大鼠梗死邊緣區(qū)TGF-β1、Ⅰ型膠原和Ⅲ型膠原表達(dá)明顯增加（P均<0.05）。與MI組相比，MI+RDN組大鼠梗死邊緣區(qū)TGF-β1、Ⅰ型膠原和Ⅲ型膠原表達(dá)顯著減少（P均<0.05）。Sham組和RDN組大鼠TGF-β1、Ⅰ型膠原和Ⅲ型膠原表達(dá)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P均>0.05）

16、。
　　結(jié)論：RDN通過(guò)抑制交感神經(jīng)興奮、RAAS激活以及局部下調(diào)心肌TGF-β1表達(dá)和膠原沉積，改善大鼠MI后心室重構(gòu)。
　　總結(jié)：本研究在大鼠自主呼吸下快速結(jié)扎冠脈左前降支構(gòu)建MI模型，冠脈結(jié)扎4周后經(jīng)心臟超聲檢查和心肌HE染色證實(shí)大鼠MI后心室重構(gòu)模型制備成功。MI建模1周后對(duì)大鼠進(jìn)行雙側(cè)腎交感神經(jīng)切除+化學(xué)消融術(shù)，動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)顯示RDN能夠逐步恢復(fù)MI大鼠血壓水平，4周后經(jīng)心臟超聲檢查證實(shí)RDN能夠改善大鼠MI后心室