以導管為基礎(chǔ)的去腎交感神經(jīng)術(shù)的方法學研究.pdf

1、高血壓是導致全世界人群死亡的首要原因。據(jù)WHO調(diào)查顯示，在2000年，全世界成人高血壓患病率為26.4％，預計到2025年全世界成人高血壓患病率為29.2%，全球?qū)⒂屑s15.6億高血壓患者。研究顯示高血壓顯著增加卒中、心肌梗死、心力衰竭及腎臟病的風險。血壓從115／75mm Hg至185／115mm Hg之間，收縮壓每升高20mm Hg或者舒張壓每升高10mm Hg，心、腦血管并發(fā)癥發(fā)生的風險成倍增加。有效控制高血壓對防止心血管疾病發(fā)生

2、意義重大。
　　研究發(fā)現(xiàn)交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度激活與高血壓有關(guān)。其中,腎臟交感神經(jīng)系統(tǒng),特別腎動脈壁的腎交感傳出和傳入神經(jīng)對于誘發(fā)和維持系統(tǒng)性高血壓可能起著決定性作用。腎臟傳入交感神經(jīng)有細胞體位于同側(cè)背根神經(jīng)節(jié)并通過來自腎組織內(nèi)的化學感受器及機械感受器發(fā)送感覺信息調(diào)節(jié)中樞交感神經(jīng)流出量。腎損傷包括缺血和缺氧增加腎傳入交感神經(jīng)活動導致周圍交感神經(jīng)活動增強，結(jié)果導致動脈收縮，血壓升高。腎傳出交感神經(jīng)起源于節(jié)后交感神經(jīng)元并傳遞來自中樞神經(jīng)系

3、統(tǒng)的信號至腎臟血管系統(tǒng)、腎小管及球旁小體。腎傳出交感神經(jīng)活動受腎腎反射及中樞交感神經(jīng)系統(tǒng)流出量的調(diào)節(jié)。腎傳出交感神經(jīng)活動增強增加鈉再吸收，增加腎素釋放和導致腎動脈血管收縮，因而導致高血壓。
　　早在20世紀30年代，外科交感神經(jīng)切除術(shù)就已經(jīng)用于高血壓的治療，并取得較好的降壓效果。該手術(shù)涉及廣泛的交感神經(jīng)節(jié)切除。然而，因為許多副作用包括體位性低血壓、心動過緩、膀胱、腸道及勃起功能異常,并有較高的術(shù)后死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率，隨著新的有效

4、的降壓藥物開發(fā)問世，在20世紀70年代，這種手術(shù)被淘汰。然而，已有無可爭辯的證據(jù)證實交感神經(jīng)系統(tǒng)在控制血壓中的重要作用，抑制腎交感神經(jīng)降低難治性高血壓的效果也已證實。盡管以指南推薦劑量或目標劑量使用包括利尿劑在內(nèi)的多種抗高血壓藥物，仍然有相當大一部分患者的高血壓沒有被控制。近年來，國外一些臨床試驗已經(jīng)證實以導管為基礎(chǔ)的去腎交感神經(jīng)術(shù)能顯著降低難治性高血壓患者的血壓，但是該方法均采用專用導管，不易在我國推廣應(yīng)用，而且大多數(shù)患者術(shù)后仍需服用

5、多種降壓藥物，該手術(shù)并沒有導致普遍的血壓下降。此外，由于存在對比劑腎病的潛在風險，估計腎小球慮過率≤45ml/min/1.73m2的患者并未包含在所有的主要試驗之內(nèi)。快速性心律失常的射頻消融治療在我國廣泛開展，普通的心臟電生理射頻消融導管易于獲取。本研究采用現(xiàn)成的心臟電生理射頻消融導管消融腎交感神經(jīng)，探索其有效消融腎交感神經(jīng)的方法及安全性,為進一步的臨床應(yīng)用提供實驗依據(jù)。
　　本文主要從以下幾方面進行了論述:
　　第一部分

6、血管內(nèi)超聲指導下去腎交感神經(jīng)術(shù)的實驗研究
　　目的：在豬動物模型探討血管內(nèi)超聲指導下去腎交感神經(jīng)術(shù)的可行性及安全性。
　　方法：將18只健康小型豬隨機分為假手術(shù)組、造影指導腎動脈消融組和IVUS指導下腎動脈消融組。觀察手術(shù)前、術(shù)后即刻及術(shù)后6個月腎動脈造影的影像特征；IVUS組腎動脈IVUS檢查的影像特征，IVUS指導消融導管的定位及消融情況；各組導管操作時間，造影劑用量及X線曝光時間；術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥；各組手術(shù)前、術(shù)后即刻

7、及術(shù)后6個月腎功能的變化；檢測腎組織去甲腎上腺素含量；并進行腎臟及腎動脈周圍組織的檢查，腎動脈組織切片觀察其病理變化。
　　結(jié)果：各組實驗小型豬均順利完成手術(shù)，無圍手術(shù)期及中期的并發(fā)癥。各組間腎動脈主干的長度、腎動脈的直徑及彎曲度指數(shù)差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，術(shù)后即刻及術(shù)后6個月腎動脈造影未見腎動脈血栓形成、血管破裂及夾層，IVUS組術(shù)前IVUS檢查均未見血管異常。在IVUS指導下，射頻消融導管能被移動到2、4、6、8、1

8、0及12點鐘的位置并完成消融。與Sham組及Angiography組比較，IVUS組導管操作時間較長，對比劑用量及X線曝光時間明顯減少。IVUS在腎動脈消融術(shù)后可見3只豬的腎動脈局部內(nèi)膜不光滑，血管輕度狹窄，而腎動脈造影未見血管異常。各組手術(shù)前、術(shù)后即刻及術(shù)后6個月，血清肌酐濃度無明顯變化。與Sham組及Angiography組比較，IVUS組腎組織去甲腎上腺素含量顯著降低。腎臟及腎動脈周圍組織未見肉眼可見的異常。在假手術(shù)組腎動脈HE染

9、色顯示腎動脈內(nèi)膜光滑，腎動脈周圍神經(jīng)被一層薄的纖維結(jié)締組織包繞。而消融過的腎動脈HE染色顯示腎動脈內(nèi)膜光滑，腎動脈周圍神經(jīng)無完整的神經(jīng)外衣包繞，神經(jīng)纖維萎縮，未見炎癥細胞浸潤。
　　結(jié)論：IVUS可安全和有效地用于指導標準電生理消融導管消融腎動脈，能實現(xiàn)消融導管在腎動脈內(nèi)的精確定位，減少X線曝光時間及對比劑用量。
　　第二部分 EnSite-NavX三維標測系統(tǒng)指導下去腎交感神經(jīng)術(shù)的實驗研究
　　目的：在豬動物模型探討

10、EnSite-NavX三維標測系統(tǒng)指導下去腎交感神經(jīng)術(shù)的可行性及安全性。
　　方法：選用健康廣西巴馬小型豬6只，在EnSite-NavX三維標測系統(tǒng)指導下建立腹主動脈及腎動脈的三維立體模型，然后將心臟電生理射頻消融導管送入雙側(cè)腎動脈主干，在主干內(nèi)由遠至近心端選取6個點并標記，其中一側(cè)放電消融，對側(cè)不消融作對照。隨訪6月，觀察術(shù)前、術(shù)后即刻及6個月腎動脈的影像學變化；手術(shù)前、術(shù)后即刻及術(shù)后6個月腎功能的變化；ELISA法測定雙側(cè)腎組

11、織中去甲腎上腺素含量。并進行腎動脈組織切片觀察其病理變化。
　　結(jié)果：6只小型豬均順利完成腹主動脈和腎動脈建模及一側(cè)去腎交感神經(jīng)術(shù)，1只術(shù)后出現(xiàn)下肢皮下血腫。在NavX指導下可無需X線透視及造影完成消融導管在腎動脈主干內(nèi)壁的定位、導航和標記消融點。術(shù)后即刻及術(shù)后6個月腎動脈造影未見腎動脈狹窄、血栓形成及夾層。手術(shù)前、術(shù)后即刻及術(shù)后6個月，血清肌酐濃度無明顯變化。消融側(cè)腎組織去甲腎上腺素含量顯著低于未消融側(cè)，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0

12、.05）。HE染色顯示消融側(cè)腎動脈外膜神經(jīng)數(shù)量減少,神經(jīng)外膜不完整，軸索減少。
　　結(jié)論：EnSite-NavX三維標測系統(tǒng)指導下能清楚建立腹主動脈及腎動脈的三維立體模型，并在NavX導航下，無需透視及腎動脈造影即可完成腎動脈消融術(shù),能安全、有效去腎交感神經(jīng)。
　　第三部分 經(jīng)腹膜后腎動脈外導管消融去腎交感神經(jīng)術(shù)的實驗研究
　　目的：探索在腎動脈外導管消融去腎交感神經(jīng)的可行性及安全性。
　　方法：健康小型豬4只，

13、左側(cè)開腹于腹膜后鈍性分離并游離出左腎動脈。將消融導管直視下螺旋形消融腎動脈一周，對側(cè)不消融做對照。1只豬術(shù)后即刻處死，腎動脈組織切片觀察病理學變化。另外3只分別于術(shù)前、術(shù)后即刻及術(shù)后3個月造影觀察腎動脈的影像解剖特征，3個月后處死動物，腎動脈組織切片觀察腎動脈病理變化，檢測腎組織去甲腎上腺素含量。
　　結(jié)果：4只實驗小型豬均順利完成手術(shù)，術(shù)后即刻處死動物光鏡下觀察消融腎動脈組織病理學變化顯示外膜破壞嚴重，中膜及內(nèi)膜損害較輕。另外3