頸髓損傷伴不全癱

1、,外三科 龍兆英2015年9月,,頸髓損傷及不完全截癱,查 房 目 的,1、復習“頸髓損傷伴不完全截癱”相關(guān)知識；2、督檢該患者護理措施落實情況及效果評價；3、請各位專家、領(lǐng)導給予指導、幫助。,基本資料,床號：24 床 姓名：金已然 性別： 男 年齡：59歲 診斷：頸3、4節(jié)段頸髓損傷伴不完全截癱 病史簡介：患者因“騎自行車跌倒頭

2、頸部外傷伴四肢無力”1天入院.體檢：四肢感覺正常、雙上肢肌力0級、左下肢肌力0級、右下肢肌力1級，四肢肌張力高。 MRI示：頸3、4節(jié)段脊髓水腫，頸3、4、頸4、5、頸5、6椎間盤突出,護 理 問 題,1、自理能力喪失2、排尿異常3、疼痛4、焦慮5、有皮膚完整性受損的危險6、潛在并發(fā)癥7、便秘8、知識缺乏9、有體液不足的危險10、有感染的危險,學 習 內(nèi) 容,1、解剖復習2、概念及病因3、

3、臨床表現(xiàn)4、特殊檢查5、治療6、術(shù)前護理7、手術(shù)方式? 8、術(shù)后護理? 9、功能鍛煉10、出院指導,,解剖復習,脊 柱,椎 骨,,上平枕骨大孔與延髓相連,下端成人平第1腰椎下緣，新生兒平第3腰椎下緣前后稍扁圓柱形, 長40~45cm兩個膨大一個圓錐六條溝裂兩組神經(jīng)根31個節(jié)段,,,脊髓的位置和形態(tài),,,,脊 髓 的 內(nèi) 部 結(jié) 構(gòu),灰質(zhì),白 質(zhì),由運動和感覺神經(jīng)元組成,,,,,,脊髓節(jié)段與椎

4、骨對應關(guān)系,,尾節(jié),椎間盤突出圖片,,頸脊髓損傷：是指脊髓由于創(chuàng)傷、腫瘤、感覺等因素造成脊髓內(nèi)出血、水腫、炎癥反應，導致脊髓細胞壞死、軸突崩解，并出現(xiàn)肢體感覺、運動及自主神經(jīng)功能障礙等臨床表現(xiàn)。位于頸髓節(jié)段就是頸脊髓損傷。,概 念,根據(jù)病理改變可分為三類,脊髓震蕩和脊髓休克：脊髓震蕩是暫時性的常為不全截癱，無實質(zhì)性的，常在數(shù)小時內(nèi)恢復，數(shù)日內(nèi)完全恢復。脊髓休克可是暫時的，也可是實質(zhì)性損傷的早期，可做肛門反射檢查（有收宿終止）。脊

5、髓挫裂傷：可是輕度的出血和水腫，也可是脊髓完全的挫裂和斷裂。脊髓受壓：由于突入椎管的移位椎體、碎骨塊、椎間盤等組織直接壓迫脊髓，導致出血，水腫、缺血變性等改變。,,,一、外傷性（84%）1、交通事故（45.4％）：撞車、翻車、急剎車（揮鞭樣損傷）2、高空墜落（16.8％）：建筑、自殺、意外3、運動損傷（16.3％）：體操、跳水4、暴力：刀、槍、棍棒5、誘因：頸椎間盤的變性改變，至椎管狹窄,二、非外傷性（16%）

6、1、脊柱病理性骨折2、脊髓炎癥3、脊髓血管栓塞,病 因,,性別：男性多見[男：女=5：1（國外）,2.4-4：1（國內(nèi)）]年齡：年輕人多見， 16-30歲（50%以上）,,,外 傷 性 比 例 圖,,1.頸上段脊髓損傷 (C1-4)易發(fā)生四肢癱瘓，如果膈肌和肋間肌癱瘓，可發(fā)生呼吸困難，常致迅速死亡(在現(xiàn)場或搬運途中)。2.頸下段脊髓損傷 (C5-8)在損傷平面以下出現(xiàn)肢體癱瘓，上肢呈節(jié)段性感覺和

7、運動障礙，受損平面可出現(xiàn)根性痛，多表現(xiàn)在枕部、頸后部或肩部由于胸部呼吸肌癱瘓，患者僅有腹式呼吸。3.脊髓完全斷裂 可立即發(fā)生弛緩性完全癱瘓，損傷平面以下各種感覺和反射消失，一般不能恢復。4..括約肌功能障礙，脊髓休克期表現(xiàn)為尿潴留,休克期后可表現(xiàn)尿失禁及大便的失禁和便秘。5.反射異常 ，可出現(xiàn)反射亢進及病理特征。,臨 床 表 現(xiàn),,脊 髓 損 傷 程 度,完全性脊髓損傷（完全性截癱）:脊髓功能損傷后,

8、 損傷平面以下運動、感覺完全喪失 不完全性脊髓損傷（不完全性截癱）:損傷平面以 下運動或感覺仍有部分保存,脊髓損傷程度確定：ASIA分級 (國際脊髓損傷協(xié)會),級 別 臨　　床　　表　　現(xiàn)A 完全性損傷 骶段（S4—S5）無任何感覺或運動功能B 不完全損傷 損傷平面以下包括骶段有感覺但無運動功能C 不完全損傷 損傷平面以下存在運動功能，大部分關(guān)鍵肌

9、 肌力3級以下D 不完全損傷 損傷平面以下存在運動功能，大部分關(guān)鍵肌 肌力3級或以上E 正常　　感覺或運動功能正常,肌力的分級,0 級 肌肉完全麻痹，肌肉完全無收縮力 Ⅰ 級 肌肉有輕微收縮 ，但無肢體活動Ⅱ 級 肢體能在床上平行移動 ，但不能對抗地心 引力，故不能抬起Ⅲ 級 肢體能抬離床面 ，但不能對抗阻力 Ⅳ 級 肢體

10、能對抗較大的阻力，但比正常者弱 Ⅴ 級 正常肌力 ，運動自如,感 覺 障 礙,1、淺感覺：痛覺、溫度覺、觸覺 2、深感覺：位置覺、振動覺、平衡覺 3、大腦皮質(zhì)感覺：實體覺,,需要檢查的關(guān)鍵肌肉(雙側(cè)）,特殊體格檢查,腹壁反射：就是人平臥位，屈膝，用硬物分別在上腹，中腹，下腹滑動，會看到局部腹肌收縮。,提睪反射：用鈍頭竹簽由上向下輕劃股內(nèi)側(cè)上方皮膚，可以引起同側(cè)提睪肌收縮，使睪丸上提，這叫提睪反射。,巴彬斯基(Babinski

11、)征：患者仰臥，髖、膝關(guān)節(jié)伸直，檢查者左手握踝上部固定小腿，右手持鈍尖的金屬棒自足底外側(cè)從后向前快速輕劃至小指根部，再轉(zhuǎn)向拇趾側(cè)。正常出現(xiàn)足趾向跖面屈曲，稱巴彬斯基征陰性。如出現(xiàn)拇趾背屈，其余四趾成扇形分開，稱巴彬斯基征陽性。,輔助檢查,X線：確定骨折部位CT：發(fā)現(xiàn)突入椎管的骨塊及椎間盤MRI：對判斷脊髓損傷極有價值，如早期的水腫、出血等以及各種病理變化,,急救(6～8小時是治療的黃金時間 ,掌握搬運 的正確方法，以免加重頸髓損

12、傷)復位固定功能鍛煉,,,,盡早減壓、穩(wěn)定脊柱,治 療 原 則,如何搬運病人,傷員雙下肢并攏伸直，木板放于傷員一側(cè)，三人用手將其平托至木板上，或用滾動法，確保脊柱處平直狀態(tài)。頸部損傷時，專人固定頭部，沿縱軸向上略加牽引，使頭、頸、軀干一起搬動。禁止扭曲或旋轉(zhuǎn)頭頸部。禁止一人抬腳、一人抬頭或摟抱、背馱式。,治 療 方 式,非手術(shù)治療手術(shù)治療,,非 手 術(shù) 治 療,適應癥：脊髓震蕩、脊髓休克、無脊髓受壓治療方法：

13、 1、緊急救治 2、藥物：減輕脊髓水腫和繼發(fā)性損傷 (甲潑尼龍沖擊療法者) 3、固定和局部制動：輕者頸托固定制動、枕頜吊帶牽引、重者顱骨牽引 4、其他:低溫療法、高壓氧治療,手術(shù)治療目的,恢復脊柱解剖序列解除脊髓壓迫重建脊柱穩(wěn)定性,,1）脊柱骨折復位不滿意，或仍有脊柱不穩(wěn)定 因素存在者　 2）影像性顯示有碎骨片凸出至椎管內(nèi)壓迫 脊髓

14、 3）截癱平面不斷上升，提示椎管內(nèi)有活動性 出血者 4） 伴有椎間盤突出或血腫壓迫脊髓,手術(shù)指征,術(shù)前護理,1.心理護理2. 牽引護理3.病人術(shù)前準備1）完善各項術(shù)前檢查：肝腎功能、血常規(guī)、電解質(zhì)、血凝、心電圖檢查等等。 2 ） 頸前路術(shù)式氣管推移訓練：2-4指在皮外插入切口的內(nèi)脹鞘與血管神經(jīng)鞘的間隙處，術(shù)前3 d～5 d開始，開始10min～20 mi

15、n，逐漸達到30 min～60min，2-3次d，氣管食道鞘推移過中線。牽拉不合要求，術(shù)中氣管和食管會損傷。,3）俯臥位臥床訓練，后路手術(shù)必須訓練，頸部脊髓病人以防呼吸道梗阻，術(shù)中呼吸驟停，開始每次10-30 min，逐漸加至2-4小時，每日2-3次。4) 備血、備皮 （上至下頜緣，下至雙乳頭水平線，左右過腋中線。取骨植骨者備會陰及雙髂部,上至肋緣，下至膝關(guān)節(jié)，前后過正中線）。5) 術(shù)前禁食六小時、禁飲四小時。6）

16、床邊常規(guī)備心電監(jiān)護、吸氧、吸痰器、及氣管切開 包等裝置。,手 術(shù) 方 式,頸前路手術(shù)： 由頸椎前方入路頸后路手術(shù)： 由頸椎后方入路,頸前路手術(shù) c4椎體次全切除鈦網(wǎng)植骨鋼板內(nèi)固定，c5-6椎間盤切除cage融合術(shù),?術(shù)后護理,一般護理 1、體位 搬運患者保持頸部自然中立位，切忌扭轉(zhuǎn)，過伸過屈，去枕平臥，頸兩旁用沙袋固定，24小時后改頸圍固定和制動。 2、 病情觀察 1）生命體征的觀

17、察 給予持續(xù)心電監(jiān)護，重點觀察體溫、血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度及患者意識狀態(tài)。持續(xù)低流量吸氧。 2） 觀察傷口的滲血及滲液情況：術(shù)后2小時內(nèi)特別注意傷口部位的出血情況，短時間出血量多，應及時的報告醫(yī)生處理，有引流管者保持通暢。,,3）、觀查患者的吞咽情況與進食情況：頸前路手術(shù)24-48小時后，咽部水腫反應逐漸消退，疼痛減輕，患者吞咽與進食情況逐漸改善。如疼痛加重，則有植骨塊滑脫的可能，應及時的檢查和采取措施。3、飲食護

18、理 頸前路術(shù)后24-48小時內(nèi)以流質(zhì)飲食為宜，可囑患者多食冰冷食物，如冰磚、雪糕，以減輕咽喉部的與滲血，飲食從流質(zhì)、半流質(zhì)逐步過渡到普食?？山o高蛋白、高維生素、低脂飲食。,?（二）并發(fā)癥的預防及護理,1. 脊髓或神經(jīng)根損傷：器械不當直接撞擊、壓迫脊髓,植骨塊陷入，植骨塊嵌插不牢,術(shù)中一旦發(fā)生脊髓損傷，應暫停手術(shù)，立即應用大劑量甲基強的松龍及脫水藥物，按急性脊髓損傷處理。嚴重者可引起癱瘓加重及四肢癱。2.術(shù)后頸部血腫：術(shù)后48小時

19、內(nèi)出現(xiàn)頸部腫脹、呼吸困難，于床邊行緊急切口開放減壓血腫清除，以免呼吸驟停。3.喉返神經(jīng)、喉頭水腫、氣管痙攣：術(shù)后出現(xiàn)一過性聲音嘶啞、吞咽受限或飲水嗆咳，不需特殊治療,1~3個月可恢復正常。喉頭水腫、氣管痙攣必須提高警惕（尤其是術(shù)后24小時內(nèi)）,,?4、預防呼吸衰竭與呼吸道感染（最嚴重） 1）定時翻身、拍背幫助患者咳嗽，排痰、指導患者深呼吸，鼓勵多飲水。 2）每日1-2次霧化吸入，以利于排痰。 3）注意保

20、暖，防止受涼而誘發(fā)呼吸道感染。 4）注意病人口腔清潔 ，禁止吸煙 。 5）對頸髓高位截癱可行氣管切開，減少肺部并發(fā)癥，定時消毒內(nèi)套管。 5、傷口感染 術(shù)后切口細菌繁殖，及時換藥，密切觀察體溫的變化，一旦感染及時的切開縫線引流，大劑量抗生素應用，以免引起病人顱內(nèi)感染骨髓炎。,6、脊髓損傷后疼痛綜合征：脊髓損傷后，相應節(jié)段的骨骼、肌肉、肌鍵及韌帶等由不同程度損傷所引起的疼痛合理服用止痛藥物對癥治療，可望逐漸好

21、轉(zhuǎn)。7、.下肢靜脈血栓 ： 一側(cè)肢體腫脹，伴有低熱、皮溫升高。做好肢體活動，肢體按摩、熱敷，鼓勵病人多飲水。 ?8、褥瘡： 一平”、“二翻身”、“三清潔”、“四按摩”、“五減壓”。 ?9、、泌尿系感染（鍛煉膀胱功能）。 10、便秘（合理安排飲食，定時排便）。,,,功能鍛煉,原則：早期開始，循序漸進，根據(jù)需要，力量和耐力。1、0-2周 每日定時按摩四肢，協(xié)助患者進行全關(guān)節(jié)的被動運動，保持肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、髖關(guān)

22、節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)10-30度的活動，活動中根據(jù)病情3-4天可扶病人佩戴頸圍坐起。2、2-4周 被動運動全關(guān)節(jié)可達90度，開始訓練病人的膀胱功能、大腸功能，及坐輪椅功能。3、4-8周，繼續(xù)全關(guān)節(jié)的活動，膀胱及大腸的活動，加強上下肢肌力的強度，開始訓練踏步及行走功能。4、2-12月持續(xù)鍛煉，循序漸進。,,,,,,床 上 翻 身,俯仰臥位,半坐臥位,,從臥位到直腿坐,,在幫助下,利用體操球,,坐位平衡練習,,,持

23、拐杖的步行練習,出院指導及健康教育,1）3個月內(nèi)帶石膏頸圍保護頸部，避免頸部屈伸和旋轉(zhuǎn)活動。 2）術(shù)后3個月，經(jīng)拍X線片示植骨椎間隙已完全融合后，可進行頸部功能鍛煉，開始時做頸部屈伸、旋左、旋右活動，然后再做頸部旋轉(zhuǎn)活動。注意頸部勿做劇烈活動，防止再損傷。功能鍛煉要循序漸進，若出現(xiàn)頸部不適時應暫時停止。3)平常保持正確的睡眠姿勢，枕頭不可過高或過低，避免頭偏向一側(cè)。4）若頸部出現(xiàn)劇烈疼痛或吞咽困難、有梗塞感，可能為植骨塊移位或脫