乙肝孕期管理

1、慢性乙型病毒性肝炎孕期管理,2011-1-18,李 利,一、定 義,慢性HBV攜帶：乙型肝炎表面抗原陽性持續(xù)6個(gè)月以上，肝功能正常。,慢性乙型肝炎：乙型肝炎表面抗原陽性持續(xù)6個(gè)月以上，肝功能異常。,《中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志》2010年7月第13卷第4期,二、乙肝血清學(xué)標(biāo)志物及其意義,B型肝炎病毒共有三種抗原-抗體系統(tǒng)。三種抗原分別是：表面抗原（HBsAg），病毒的外殼；核心抗原（HBcAg），病毒的核心蛋白,僅存在于肝細(xì)胞中。e抗原

2、（HBeAg），病毒的分泌蛋白。與其相對應(yīng)的三種抗體分別是：表面抗體（anti-HBs）：保護(hù)性抗體。核心抗體（anti-HBc）：e抗體（anti-HBe）：除核心抗原之外，其余的抗原及抗體都可在血液中出現(xiàn)。,HBsAg和Anti-HBs,HBsAg （＋）超過6個(gè)月者，表示B型肝炎病毒攜帶。所有HBsAg（＋）者，均視為乙肝病毒感染，但并不表示其具有很強(qiáng)的傳染性。HBsAg（－） ，可能是未曾感染過B型肝炎病毒。An

3、ti-HBs是保護(hù)性的抗體，有效期可長達(dá)10～15年。它的出現(xiàn)意味著病情的好轉(zhuǎn)。Anti-HBs可出現(xiàn)于免疫接種后（往往單獨(dú)出現(xiàn)），也可以出現(xiàn)于自然感染痊愈階段（往往和anti-HBc同時(shí)出現(xiàn)）,HBcAg和Anti-HBc,一般在血液中沒有HBcAg，只有在肝組織中才可檢測到。anti-HBc（＋），表示曾受到B型肝炎病毒感染。其不僅可在急性感染時(shí)可出現(xiàn)，在感染過后也會繼續(xù)存在。anti-HBc（－），表示未曾受到B型肝炎病毒感

4、染，通常HBsAg也同時(shí)為陰性。自然感染乙肝病毒后痊愈的病人， anti-HBc（＋）； anti-HBs（＋）。,HBeAg和Anti-HBe,HBeAg是乙肝病毒復(fù)制的標(biāo)記。HBeAg（+）：表示B型肝炎病毒的復(fù)制比較活躍。HBeAg從陽性轉(zhuǎn)為陰性，Anti-HBe產(chǎn)生，稱為e抗原陰轉(zhuǎn)。,《中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志》2010年7月第13卷第4期,三、乙肝的母嬰傳播途徑,在圍生 (產(chǎn)) 期和嬰幼兒時(shí)期感染HBV者中，分別有90%和25

5、%-30%將發(fā)展成慢性感染，而5歲以后感染者僅有5-10％發(fā)展為慢性感染(Ⅰ)。,——《慢性乙型肝炎防治指南》（2010年版）,如果不采取任何預(yù)防措施，HBsAg和HBeAg均陽性的母親所生嬰兒，70％ ～90％在半歲以內(nèi)感染HBV，在12月齡時(shí)90%將成為慢性HBV 感染；而HBsAg陽性、HBeAg陰性的母親所生的嬰兒在半歲以內(nèi)有10％ 可發(fā)生HBV感染，在l2月齡時(shí)成為慢性感染的比例則高達(dá)4O%～50%。,——《中華內(nèi)科雜志》20

6、07年5月第46卷第5期,——《中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志》2010年7月第13卷第4期,若以上感染已發(fā)生，有25%可能發(fā)展為慢性肝病或者肝細(xì)胞癌。,Mohammad Jafar Soleimani Amiri, Outcomes of passive-active immunoprophylaxis given to infants of mothers infected with hepatitis B virus in Babol, Ira

7、n[J].Journal of Clinical Virology 49 (2010) 283–285,1.宮內(nèi)傳播,（1）HBV的宮內(nèi)感染率為5%~15%， ，是出生后接種乙型肝炎疫苗免疫失敗的主要原因，目前尚缺乏有效預(yù)防措施。 ——《中華兒科雜志》2008年4月第46卷第4期,概述,——《中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志》2010年7月第13卷第4期,機(jī)制：未

8、明確,（1）胎盤因素：胎盤破損，病毒直接進(jìn)入胎兒血液循環(huán)造成感染（ 血源性途徑）；或者通過胎盤組織中細(xì)胞間傳遞造成胎兒宮內(nèi) 感染（細(xì)胞源性途徑）。（2）病毒因素： 1）病毒載量和HBeAg狀態(tài)； 2）HBV變異：S基因區(qū)變異，導(dǎo)致HBsAg空間結(jié)構(gòu)改變，逃避 宿主的免疫監(jiān)視。 3）HBV基因型：發(fā)生宮內(nèi)感染者主要以C基因型為主。（3）遺傳易感因素：細(xì)胞表面高

9、表達(dá)HLA-DR7限制了輔助性T淋巴細(xì) 胞識別HBsAg。（4）外周血單個(gè)核細(xì)胞感染：HBV感染的母體外周血單個(gè)核細(xì)胞可 經(jīng)胎盤進(jìn)入胎兒血液循環(huán)。,——《中華肝臟病雜志》2010年7月第l8卷第7期,2.產(chǎn)時(shí)傳播,分娩時(shí)胎兒通過產(chǎn)道時(shí)，吞咽含有HBsAg的母血、羊水、陰道分泌物等受感染；分娩過程中，子宮收縮使胎盤絨毛血管破裂，含病毒的母血滲入胎兒破損的皮膚黏膜感染胎兒；,——《國際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志》2010年6月第

10、31卷第6期,3.產(chǎn)后接觸傳播,產(chǎn)后感染主要是指嬰兒與母親的密切接觸(如母乳喂養(yǎng)、唾液接觸)等方式導(dǎo)致的感染。,——《國際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志》2010年6月第31卷第6期,四.乙肝與分娩方式,沒有明確的證據(jù)證明選擇分娩方式，例如剖宮產(chǎn)，將可以預(yù)防或者減少傳播的風(fēng)險(xiǎn)。,WHO Library Cataloguing in Publication Data Preventing mother-to-child transmission of h

11、epatitis B : operational field guidelines for delivery of the birth dose of hepatitis B vaccine ISBN 92 9061 206 1 (NLM Classification: WC 536),五、乙肝與孕期治療,孕期抗乙肝病毒治療藥物分級,TRAM T. TRAN, MD.Management of hepatitis B in pregn

12、ancy：Weighing the options.CLEVELAND CLINIC JOURNAL OF MEDICINE VOLUME 76 ? SUPPLEMENT 3 MAY 2009,1、育齡期女性慢性乙型肝炎患者，若有治療適應(yīng)癥，未妊娠者可應(yīng)用 干擾素或核苷（酸）類似物治療，并且在治療期間應(yīng)采取可靠措施 避孕（I）。2、在口服抗病毒藥物治療過程中發(fā)生妊娠的患者，若應(yīng)用的是拉米夫定或其它妊娠B級藥

13、物（替比夫定或替諾福韋），在充分告知風(fēng)險(xiǎn)、權(quán)衡利弊、患者簽署知情同意書的情況下，治療可繼續(xù)。3、妊娠中出現(xiàn)乙型肝炎發(fā)作者，視病情程度決定是否給予抗病毒治療，在充分告知風(fēng)險(xiǎn)、權(quán)衡利弊，患者簽署知情同意書的情況下，可以使用拉米夫定，替比夫定或替諾福韋治療（III）。,——《慢性乙型肝炎防治指南》（2010年版）,TRAM T. TRAN, MD.Management of hepatitis B in pregnancy：Weighin

14、g the options.CLEVELAND CLINIC JOURNAL OF MEDICINE VOLUME 76 ? SUPPLEMENT 3 MAY 2009,六、乙肝與預(yù)防,孕婦產(chǎn)前預(yù)防的誤區(qū),★凡攜帶HBV、但非乙型肝炎孕婦，在孕7個(gè)月(即孕28周)起，每4周肌注1次乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)、200 U或400 U(后者適于HBsAg、HBeAg雙陽性，HBV DNA陽性等HBV高載量孕婦)共4次。第4次即臨產(chǎn)前1周

15、內(nèi)注射，尤為必要。,——《中華兒科雜志》2008年4月第46卷第4期,★給孕婦注射乙肝免疫球蛋白（HBIG）的做法在我國大約始于1997年 前后，實(shí)際上臨床應(yīng)用效果只是“理論推斷”，并無臨床試驗(yàn)，至 今仍有多個(gè)省市區(qū)應(yīng)用。,反對采用乙肝免疫球蛋白阻斷 （北京大學(xué)：莊輝院士）,WHO建議的乙肝免疫策略中沒有給孕婦注射乙肝免疫球蛋白的內(nèi)容，我國衛(wèi)生部建議的乙肝免疫策略中也無此法。從臨床應(yīng)用效果上看，給孕婦注射HBIG，根

16、本不能阻斷乙肝病毒表面抗原（HBsAg）陽性的孕婦將乙肝病毒傳給嬰兒。 給孕婦注射乙肝免疫球蛋白來預(yù)防乙肝的母嬰傳播是一種“有害”的做法；大面積使用HBIG，可能會造成乙肝病毒變異，導(dǎo)致乙肝疫苗失效。,★拉米夫定：具有較強(qiáng)的抑制HBV 復(fù)制的作用，使HBV DNA的水平下降或轉(zhuǎn)陰。在妊娠晚期100mg至分娩后1個(gè)月是目前主要的方法。對于HBV DNA高載量的孕婦，拉米夫定雖能降低孕婦血中DNA定量，但并不能降低乙型肝炎的母嬰傳播率。

17、另外，此方法對母嬰的安全性問題及孕婦用藥后最佳停藥時(shí)機(jī)等問題有待進(jìn)一步研究。,《國際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志》2010年6月第31卷第6期,★拉米夫定、替比夫定、恩曲他濱和替諾福韋被歸入B類。,金清龍,?？∑?2008年APASL乙肝處理指南簡介和解讀，臨床肝膽病雜志 2008年第24卷第3期,孕婦產(chǎn)前阻斷,暴露前預(yù)防：即常規(guī)預(yù)防，按 “0、1、6”方案，新生兒全程接種疫苗后抗一HBs陽轉(zhuǎn)率高達(dá)95%～100%。,足月新生兒預(yù)防,——《中華圍產(chǎn)醫(yī)

18、學(xué)雜志》2010年7月第13卷第4期,只要母親HBsAg陽性，無論HBV DNA檢測結(jié)果為陽性(拷貝數(shù)高或低)還是陰性，其新生兒均需采取暴露后預(yù)防策略。,暴露后預(yù)防：同時(shí)使用乙型肝炎免疫球蛋白和全程接種疫苗，但不能在同一部位注射。,暴露后預(yù)防策略方案,,暴露后預(yù)防策略,出生后第1次注射HBIG+疫苗,第2次注射疫苗,1個(gè)月后,檢測血清學(xué)標(biāo)志,90%HBsAb（+）,HBsAb（-）,再次注射100 IU HBIG,第3次注射疫苗（6月齡

19、）,1個(gè)月后,復(fù)查血清標(biāo)志物（最有意義）,HBsAb（+）,但＜100mIU/ml,HBsAb（+）,但> 100mIU/ml,HBsAb（-）（＜10mIU/ml）,12月齡加強(qiáng)1針,每年檢測1次HBV血清學(xué)標(biāo)志物至10歲（尤其是母親HBsAg（+）的子代）,再次0、1、6方案全程接種,復(fù)查血清學(xué)標(biāo)志物,HBsAg（+）,免疫預(yù)防失敗,《中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志》2010年7月第13卷第4期,1個(gè)月后,早產(chǎn)兒預(yù)防,HBsAg

20、（-）母親：★早產(chǎn)兒如果生命體征穩(wěn)定，能正常哺乳，無需待體重達(dá)到2500g即可按“0、1、6”方案接種，然后在12月齡左右再加強(qiáng)一針；★如果早產(chǎn)兒生命體征不穩(wěn)定，應(yīng)首先處理相關(guān)疾病，待穩(wěn)定后再按上述方案接種。,★ Preterm infants have decreased antibody response to hepatitis B vaccine especially those with low birth weight

21、s (<1800 gm) or premature gestation ages (<34 weeks) . It has been recommended to defer the first dose of the vaccine in HBsAg-negative mother’s infants weighing <2000 gm until they reach 2000 gm, or alternative

22、ly, until one month old,——《中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志》2010年7月第13卷第4期,Ding-Shinn Chen,Hepatitis B vaccination: The key towards elimination and radication of hepatitis, Journal of Hepatology 50 (2009) 805–816,★對于早產(chǎn)兒的免疫，目前有學(xué)者推薦，早產(chǎn)兒及低體重兒應(yīng)在2、

23、4、6個(gè)月接種乙型肝炎疫苗，并在18個(gè)月或2O個(gè)月時(shí)加強(qiáng)一針。,《國際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志》2010年6月第31卷第6期,HBsAg（+）母親：,《中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志》2010年7月第13卷第4期,★ Gestational age is no longer a consideration for timing of the Hepatitis B vaccine (AAP, 2003). An infant born weighing less

24、 than 2000 g to an HBsAg-positive mother should receive a total of four hepatitis B vaccine doses (AAP, 2003). If the mother’s HBsAg status remains unknown, an infant weighing less than 2000 g will receive HBIG within 12

25、 hours of birth. NICU staff may delay hepatitis B vaccination of the LBW infant until 30 days of age but must give the vaccine regardless of current weight if discharging the child at less than 30 days of life (AAP, 2003

26、).,Michelle M. Kelly, RN, MSN, CRNP. The Basics of Prematurity [J]Journal of Pediatric Health Care. July/August 2006,★早產(chǎn)兒出生后無論一般情況如何，最好在12h內(nèi)肌內(nèi)注射100Iu 的HBIG，間隔3～4周后需再注射1次；疫苗接種與HBsAg陰性母親的早產(chǎn)兒相同。,七、乙肝與哺乳,1.新生兒在出生12 h內(nèi)注射HBIG

27、和乙型肝炎疫苗后，可接受HBsAg陽性母親的哺乳 (III)。,《慢性乙型肝炎防治指南》（2010年版）,2、若母親僅HBsAg、抗HBe和抗HBc陽性，采取上述產(chǎn)前和產(chǎn)后免疫措施的同時(shí)，可行母乳喂養(yǎng)。對HBsAg、HBeAg雙陽性，或HBV DNA陽性等HBV高載量孕婦，建議人工喂養(yǎng)。,2.國內(nèi),《中華兒科雜志》2008年4月第46卷第4期,七、我科對乙肝孕產(chǎn)婦的處理常規(guī),1.孕期,就診第一次即查乙肝三對對慢性乙型肝炎患者復(fù)查血清中

28、乙肝病毒DNA復(fù)制量孕期不再進(jìn)行HBIG治療孕期若母體血清HBV-DNA＞106可選用替比夫定進(jìn)行產(chǎn)前母嬰阻斷建議孕期檢查父親乙肝病毒感染情況建議無乙肝檢查結(jié)果孕產(chǎn)婦，住院期間補(bǔ)充該血清學(xué)結(jié)果。,2.血清學(xué)實(shí)驗(yàn),乙肝孕婦產(chǎn)前（順娩+剖宮產(chǎn)）查靜脈血中HBV-DNA定量，不再查乙肝三對。新生兒抽臍血查：HBV-DNA和HBcAb-IgM。乙肝產(chǎn)婦查乳汁HBV-DNA定量,3.分娩,尊重孕婦意愿采取分娩方式盡量鼓勵(lì)孕婦順娩

29、剖腹產(chǎn)手術(shù)指征同普通孕婦,4.足月新生兒接種,★乙肝疫苗：（1）乙肝疫苗采用0，1，6方案預(yù)防接種（2）出生后2小時(shí)內(nèi)，于雙側(cè)上肢三角肌處分別接種乙肝疫苗10ug。,（1）母體血清HBV-DNA（-）：出生后12小時(shí)內(nèi)肌注 100IU HBIG。（2）母體血清HBV-DNA（+）：出生后12小時(shí)內(nèi)肌注 200IU HBIG。（3）臍血乙肝病毒陽性者，于出生后1、2、3月分別 肌注HBIG，

30、并于4月大時(shí)復(fù)查血清學(xué)標(biāo)志。乙肝 疫苗注射方案為0，1，6方案。,★乙肝免疫球蛋白,5.早產(chǎn)兒接種,（1）孕周＜34周或者出生體重＜2000g的早產(chǎn)兒，可 等待體重增長到≥2000g后肌注第一針乙肝疫苗； 但出生后30天內(nèi)不論體重是否＞2000g建議肌注 第一針乙肝疫苗。,（2）孕周＞34周-36+6周且出生體重≥2000g的早產(chǎn) 兒，均于出生后接種第一針乙肝疫苗。,6.哺乳,謝　謝！