護(hù)理不良事件報告系統(tǒng)醫(yī)院等級評審系統(tǒng)

1、中醫(yī)醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理檢查要點(diǎn),,1．護(hù)理管理組織。（3分）,檢查內(nèi)容：1.嚴(yán)格按照（護(hù)士條例）實施護(hù)理管理，健全護(hù)理工作制度，護(hù)理安全管理制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，并保證實施。（1分）檢查要點(diǎn)：1、醫(yī)院護(hù)理部匯編的工作制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程（建議成書）,1．護(hù)理管理組織。（3分）,檢查要點(diǎn)2：全院護(hù)理組織構(gòu)架圖、檢查要點(diǎn)3：護(hù)理部年工作目標(biāo)、計劃、季安排、工作小結(jié)及總結(jié)檢查要點(diǎn)4：相關(guān)工作制度執(zhí)行的

2、考評資料，全院護(hù)理人員崗位考評資料。,1．護(hù)理管理組織。（3分）,2、檢查內(nèi)容：設(shè)立護(hù)理質(zhì)量管理委員并開展工作。（1分）檢查要點(diǎn)：1、護(hù)理質(zhì)量管理組織結(jié)構(gòu)圖。成立（調(diào)整）護(hù)理質(zhì)量管理委員會的紅頭文件（近三年）及相關(guān)的工作制度2、質(zhì)量管理委員會工作記錄（要有業(yè)務(wù)院長參加）,1．護(hù)理管理組織。（3分）,3.檢查內(nèi)容：護(hù)理管理部門實行目標(biāo)管理責(zé)任制，職責(zé)明確。 （1分）檢查要點(diǎn)：1、醫(yī)院有與護(hù)理部主任簽訂的目標(biāo)責(zé)任書。2、護(hù)理

3、部有與護(hù)士長簽訂的目標(biāo)管理責(zé)任書，每年根據(jù)責(zé)任書簽訂的內(nèi)容有考評記錄。,2．護(hù)理人力資源管理。（4分）,檢查內(nèi)容：1.對各級各類護(hù)士的資質(zhì)、各崗位的技術(shù)能力有明確要求。（0.5 ）檢查要點(diǎn)：1、對各級護(hù)理管理人員任職資格要求及崗位職責(zé)。（支撐材料主要是管理培訓(xùn)證書）2、各級護(hù)理人員的任職資格及崗位職責(zé)。3、特殊崗位（急診、ICU、供應(yīng)室、手術(shù)室）等專科護(hù)士的準(zhǔn)入要求（相關(guān)支撐材料主要是崗位證書及進(jìn)修培訓(xùn)證明）。材料準(zhǔn)備：全院護(hù)理

4、人員花名冊，按照花名冊的編號放置護(hù)理人員的執(zhí)業(yè)證書及其他材料，并寫上編碼。,2．護(hù)理人力資源管理。（4分）,檢查內(nèi)容：2.制定并實施有各級各類護(hù)士的在職培訓(xùn)計劃，護(hù)士的中醫(yī)基礎(chǔ)知識與技能滿足崗位需要。（1.5分）檢查要點(diǎn)：1、近三年在職培訓(xùn)計劃（特別是中醫(yī)基礎(chǔ)知識技能的培訓(xùn)計劃）2、近三年每年學(xué)時統(tǒng)計表及達(dá)標(biāo)率計算和三年的統(tǒng)計表（≥95% ）3、根據(jù)計劃的實施記錄（有考試考核成績、學(xué)分證明、培訓(xùn)通知、課程安排、講稿、簽到記錄、

5、學(xué)習(xí)筆記、考卷）,2．護(hù)理人力資源管理。（4分）,檢查內(nèi)容：3.對各護(hù)理單元護(hù)士的配置有明確的原則與標(biāo)準(zhǔn)。（1分）檢查要點(diǎn)：1、醫(yī)院對各護(hù)理單元護(hù)士配置要求（如：醫(yī)院護(hù)理人員應(yīng)配置的總數(shù)、護(hù)理單元護(hù)理人力資源配置原則與標(biāo)準(zhǔn)）2、近三年護(hù)士花名冊（或人員分布）及每年護(hù)理人力資源的實際配置情況3、近三月臨床科室的排班表。,2．護(hù)理人力資源管理。（4分）,檢查內(nèi)容：4.有緊急狀態(tài)下對護(hù)理人力資源調(diào)配的方案。 （0.5分）檢查要點(diǎn)：

6、1、緊急狀態(tài)護(hù)理人力資源調(diào)配方案及方案圖。2、根據(jù)調(diào)配方案近三年的實施情況記錄。,2．護(hù)理人力資源管理。（4分）,檢查內(nèi)容：5.實施對護(hù)士的績效考核、評價。聘任制護(hù)士要與在編護(hù)士同工同酬，在晉升、晉級、培訓(xùn)等方面享有同等待遇。（0.5 ）檢查要點(diǎn)：1、各級護(hù)理人員的績效考評制度。2、近三年對護(hù)士的績效考評記錄。（技術(shù)、或績效考核檔案）,3.護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和持續(xù)改進(jìn)方案。（8分）,檢查要點(diǎn)：1、護(hù)理質(zhì)量管理制度2

7、、護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)（各部門、基礎(chǔ)和分級）3、護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（基礎(chǔ)、危重一級、重點(diǎn)科室、和重點(diǎn)?？疲?、近三年護(hù)理質(zhì)量管理計劃和總結(jié),3.護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和持續(xù)改進(jìn)方案。（8分）,檢查內(nèi)容：1.建立并實施基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)。 （1分）3.建立并實施危重患者護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)。 （1分）檢查要點(diǎn)：近三年基礎(chǔ)、危重、一級患者質(zhì)量考核記錄、持續(xù)改進(jìn)記錄及合格率情況。（每月、每年、三年分別統(tǒng)計）,3.護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和持續(xù)

8、改進(jìn)方案。（8分）,檢查內(nèi)容：2.建立并實施?？谱o(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)。（要有中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作和針對專病的特色護(hù)理）（1分）檢查要點(diǎn)：重點(diǎn)專科的質(zhì)量檢查記錄及持續(xù)改進(jìn)記錄和統(tǒng)計。,3.護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和持續(xù)改進(jìn)方案。（8分）,檢查內(nèi)容：4.建立質(zhì)量可追溯的機(jī)制，定期與不定期對護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行效果評價，并能體現(xiàn)在持續(xù)改進(jìn)的過程中。（1分）檢查要點(diǎn)：除了上述的質(zhì)量檢查內(nèi)容的其他質(zhì)量檢查記錄及持續(xù)改進(jìn)記錄（如消毒隔離、病房管理等）,3

9、.護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和持續(xù)改進(jìn)方案。（8分）,檢查內(nèi)容：5.按照《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》進(jìn)行護(hù)理文件書寫，有定期的質(zhì)量評價。 （1分）檢查要點(diǎn)：1、相關(guān)護(hù)理文件書寫的規(guī)范性文件2、近三年的護(hù)理文件書寫的質(zhì)量控制記錄及持續(xù)改進(jìn)記錄包括統(tǒng)計,3.護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和持續(xù)改進(jìn)方案。（8分）,檢查內(nèi)容：6.重點(diǎn)護(hù)理環(huán)節(jié)的管理、應(yīng)急預(yù)案與處理程序。（1分） 7.護(hù)理工作流程符合醫(yī)院感染控制要求。（1分）檢查要點(diǎn)：1、

10、護(hù)理工作關(guān)鍵環(huán)節(jié)處理流程與管理考評記錄。（手術(shù)室、ICU、供應(yīng)室）2、護(hù)理安全應(yīng)急預(yù)案與處理流程及應(yīng)急演練記錄3、各班護(hù)理工作流程及常用護(hù)理技術(shù)操作流程。,4.臨床護(hù)理管理。（10分）,檢查內(nèi)容：1.執(zhí)行《中醫(yī)護(hù)理常規(guī)與中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程》 (0.5分）檢查要點(diǎn)：護(hù)理專家現(xiàn)場抽查3名護(hù)士的中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作。（中醫(yī)特色科室抽查特色護(hù)理操作，專病抽查專病的特色護(hù)理操作）提醒：護(hù)理專家檢查的所有操作要有治療單有可能還要面對醫(yī)療組相

11、關(guān)專家抽查多個科室護(hù)理人員的中醫(yī)操作：主要是火罐、針灸、按摩。,4.臨床護(hù)理管理。（10分）,檢查內(nèi)容：2.開展整體護(hù)理與辨證施護(hù)（2分）檢查要點(diǎn)：專家在我院檢查時重點(diǎn)問了護(hù)理部主任如何開展整體護(hù)理。沒有看相應(yīng)資料。我們準(zhǔn)備的資料：1、開展中醫(yī)整體護(hù)理的文件，近三年每年整體護(hù)理病房的人員安排和床位數(shù)。2、整體護(hù)理工作計劃、總結(jié)和整體護(hù)理質(zhì)量檢查記錄及持續(xù)改進(jìn)記錄。3、單病種（辯證施護(hù)病種）的護(hù)理規(guī)范。,4.臨床護(hù)理管理。（1

12、0分）,檢查內(nèi)容：3.在?？疲▽２。┲虚_展中醫(yī)特色護(hù)理，建立完善專病中醫(yī)護(hù)理常規(guī)與中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程。檢查要點(diǎn)： 1、病歷：抽查?？茊尾》N護(hù)理病歷10份2、單病種（辯證施護(hù)病種）的護(hù)理規(guī)范。3、論文：最好是單病種相關(guān)發(fā)表論文的原件。4、現(xiàn)場考核：與第一項合并進(jìn)行操作考試，但必須準(zhǔn)備特殊護(hù)理操作項目的操作流程（規(guī)程）。5、科室準(zhǔn)備資料：相關(guān)特色護(hù)理操作運(yùn)用在病人身上的登記。提醒：所有操作要有治療單,4.臨床護(hù)理管理。（10

13、分）,檢查內(nèi)容：4.基礎(chǔ)護(hù)理與等級護(hù)理的措施到位。（2分）前面：病房質(zhì)量管理處第三條：落實三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制，加強(qiáng)護(hù)理管理。第三點(diǎn)：分級護(hù)理制度（2分）。 檢查要點(diǎn)：1、抽查運(yùn)行病歷5分2、抽查2名病房護(hù)士對分級護(hù)理制度知曉情況 3、現(xiàn)場調(diào)查3名病人，了解分級護(hù)理到位情況 ，在其他科室同樣看病人基礎(chǔ)護(hù)理的質(zhì)量。,4.臨床護(hù)理管理。（10分）,檢查內(nèi)容：5.體現(xiàn)人性化服務(wù)，體現(xiàn)患者知情同意與隱私保護(hù)的責(zé)任，提供心理護(hù)理服務(wù)。(0

14、.5分）檢查要點(diǎn)：1、上述所有操作人性化服務(wù)的體現(xiàn)特別是隱私權(quán)的保護(hù)和告知義務(wù)的履行情況2、上述?？撇v10份及運(yùn)行病歷5份中的各種告知記錄是尊重患者知情同意權(quán)的體現(xiàn)注意：護(hù)理病歷不但護(hù)理專家要看，醫(yī)療組提供的各種病歷（包括手術(shù)、輸血、危重、急診留觀病歷）中護(hù)理記錄醫(yī)療專家同樣進(jìn)行考評 ，重點(diǎn)靠平時告知記錄的內(nèi)容,4.臨床護(hù)理管理。（10分）,檢查內(nèi)容：6.護(hù)士對住院患者的臨床用藥、治療提供規(guī)范服務(wù)。（0.5） 7.對圍手術(shù)期的

15、患者有規(guī)范的術(shù)前訪視和術(shù)后支持服務(wù)制度與程序，護(hù)理措施到位。（0.5）8.提供適宜的康復(fù)和健康指導(dǎo)。 （0.5）9.各種醫(yī)技檢查的護(hù)理措施到位。 （0.5）10.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，密切觀察病情，根據(jù)要求正確記錄。 （0.5）檢查要點(diǎn)：（重點(diǎn)是現(xiàn)場查看時各個環(huán)節(jié)的細(xì)節(jié)） 1、現(xiàn)場詢問病人健康教育的知曉情況。2、跟班查看臨床護(hù)士的操作時與患者的溝通與告知內(nèi)容。3、手術(shù)病人病歷的術(shù)前訪視告知記錄與手術(shù)清點(diǎn)記錄中反映的術(shù)后訪視記錄內(nèi)容。4

16、、抽查護(hù)士操作考試內(nèi)容要有執(zhí)行單：以示是遵醫(yī)囑執(zhí)行。,5.危重癥患者護(hù)理管理。（6分）,檢查內(nèi)容：1.對急危重患者有護(hù)理常規(guī)，措施具體，記錄規(guī)范完整。（1） 2.護(hù)理管理部門對急診科、重癥監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)室、血液凈化等部門進(jìn)行重點(diǎn)管理，定期檢查、改進(jìn)。（1） 3.保障監(jiān)護(hù)與搶救儀器設(shè)備的有效使用。（1） 4.保障對危重患者實施安全的護(hù)理操作。（1） 5.保障呼吸機(jī)使用、管路消毒與滅菌的可靠性。（1）檢查要點(diǎn)： 1、各種危重病癥的疾病護(hù)

17、理規(guī)范和應(yīng)急預(yù)案。2、護(hù)理部對重點(diǎn)部門的檢查記錄及持續(xù)改進(jìn)要求。3、急救物品、藥品檢查評分記錄和科室搶救設(shè)備藥品的定期檢查記錄。（合格率100%）4、現(xiàn)場抽查護(hù)理人員對科室搶救設(shè)備的使用情況和科室急救藥品的藥理作用等。5、現(xiàn)場詢問護(hù)士對使用后的需重復(fù)應(yīng)用物品的消毒處理方法的掌握情況和科室對此類物品的消毒記錄與消毒設(shè)施的查看。,5.危重癥患者護(hù)理管理。（6分）,檢查內(nèi)容：6.建立并完善護(hù)理查房、護(hù)理會診、護(hù)理病例討論制度。 （1）

18、檢查要點(diǎn)：院科兩級的護(hù)理查房、會診記錄本。我院的會診記錄登記對象主要是：1、難度較大的導(dǎo)尿技術(shù)、靜脈穿刺技術(shù)。2、申報高危壓瘡、Ⅲ以上壓瘡病人護(hù)理措施的會診、討論,6.護(hù)理差錯報告和管理制度。（3分）,檢查內(nèi)容：1.建立與實施護(hù)理差錯報告和管理制度，主動報告護(hù)理不良事件。（1）3.能夠應(yīng)用對護(hù)理不良事件評價的結(jié)果，改進(jìn)相應(yīng)的運(yùn)行機(jī)制與工作流程、工作制度。（1）檢查要點(diǎn)： 1、護(hù)理缺陷（差錯）管理制度、防范措施、發(fā)生護(hù)理

19、缺陷（差錯）的處理流程。2、進(jìn)三年護(hù)理缺陷（差錯）分析（資料準(zhǔn)備：1、近三年發(fā)生缺陷的統(tǒng)計表；2、每年的統(tǒng)計與科室上報的原始資料和護(hù)理部的分析討論：分季度、年的分析，重大事件及時召開會議討論并提出整改意見）3、投訴管理：（1）投訴管理制度、與投訴處理流程與管理辦法（2）院科兩級的投訴登記及重大投訴事件的討論記錄。,6.護(hù)理差錯報告和管理制度。（3分）,檢查內(nèi)容：2.完善專項護(hù)理質(zhì)量管理制度，如各類導(dǎo)管脫落、病人跌倒、壓瘡等。（1分

20、）檢查要點(diǎn)：1、專項護(hù)理質(zhì)量管理制度（壓瘡處理報告制度、制度、防各類導(dǎo)管脫落管理制度、各類導(dǎo)管意外脫落處理報告、防墜床/跌倒管理制度、跌倒/墜床處理處理報告制度、患者跌倒/墜床應(yīng)急預(yù)案、各類導(dǎo)管滑脫應(yīng)急預(yù)案、氣管插管意外拔管處理預(yù)案（程序）2、患者跌倒/墜床登記申報表、患者跌倒/墜床風(fēng)險告知知情書、管路滑脫登記申報表、壓瘡管理申報表。及壓瘡登記記錄。,7.手術(shù)室與中心供應(yīng)室的管理。（6分）,檢查內(nèi)容：1.手術(shù)室與中心供應(yīng)室工作流

21、程合理，符合預(yù)防和控制醫(yī)院感染的要（2）2.制定并實施相關(guān)的工作制度、程序、操作常規(guī)。(2分) 3.與臨床保持良好的溝通機(jī)制，滿足臨床工作需要和住院患者的需要。(2分) 檢查要點(diǎn)：1、手術(shù)室、供應(yīng)室的消毒隔離制度、相關(guān)的工作程序（手術(shù)室主要是洗手護(hù)士、巡回護(hù)士的工作程序，供應(yīng)室應(yīng)有、物品回收、清洗、滅菌、儲存、發(fā)放程序、下收下送程序等）2、現(xiàn)場查看手術(shù)室、供應(yīng)室的工作流程和滅菌包。3、各臨床科室對供應(yīng)室的滿意度調(diào)查、手術(shù)醫(yī)生、病

22、人對手術(shù)室服務(wù)質(zhì)量的調(diào)查。,其他檢查項目與護(hù)理部門相關(guān)的內(nèi)容,一、檢查內(nèi)容：第一部分：醫(yī)院中醫(yī)特色優(yōu)勢基本準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)4：制定并實施重點(diǎn)?？苾?yōu)勢單病種診療、護(hù)理常規(guī)。（4分） 評分細(xì)則：優(yōu)勢單病種診療、護(hù)理常規(guī)未制定不得分，運(yùn)用不好扣2分。檢查要點(diǎn)：1、 制定有重點(diǎn)?？苾?yōu)勢單病種（前三位且與醫(yī)務(wù)科一致）護(hù)理常規(guī)（規(guī)范）。迎檢交與相關(guān)醫(yī)療組便于迎接檢查2、技術(shù)水平：優(yōu)勢專科單病種的護(hù)理病歷在平時的記錄中要有護(hù)理常規(guī)內(nèi)容的體現(xiàn)（醫(yī)療專家對醫(yī)

23、療組提供的病例中進(jìn)行護(hù)理記錄的檢查以查看優(yōu)勢病種的護(hù)理技術(shù)力量),其他檢查項目與護(hù)理部門相關(guān)的內(nèi)容,檢查內(nèi)容：（二）組織機(jī)構(gòu)和管理：2．有完整的規(guī)章制度和崗位職責(zé)，并能及時修訂完善，職工熟悉崗位職責(zé)及相關(guān)規(guī)章制度。（4分）檢查要點(diǎn)：除了抽查其他部門的人員外：還將在護(hù)理部門中抽查2名人員（我院是抽查的護(hù)士長）進(jìn)行相關(guān)問題的抽問和考核。,其他檢查項目與護(hù)理部門相關(guān)的內(nèi)容,檢查內(nèi)容：（二）組織機(jī)構(gòu)和管理： 4．院、科級領(lǐng)導(dǎo)了解掌握國家有關(guān)衛(wèi)

24、生和中醫(yī)藥管理法律、法規(guī)、規(guī)章和有關(guān)政策，至少每兩年接受一次專門的管理專業(yè)知識培訓(xùn)。（4分）檢查要點(diǎn)：護(hù)士長要有接受培訓(xùn)的證明文件（一式二份，一份交與相關(guān)科室，一份護(hù)理部保存迎檢）,其他檢查項目與護(hù)理部門相關(guān)的內(nèi)容,檢查內(nèi)容：（三）人力資源管理（30分）2．建立衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員準(zhǔn)入、考核、評價體系，落實醫(yī)師考核辦法，建立專業(yè)技術(shù)檔案。（6分）檢查要點(diǎn)：其他檢查組將查看護(hù)理人員的技術(shù)檔案。（提醒：不是人事科的人事檔案）,其他檢查項目

25、與護(hù)理部門相關(guān)的內(nèi)容,檢查內(nèi)容： （三）人力資源管理（30分） 3．建立衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員崗前培訓(xùn)、繼續(xù)教育和梯隊建設(shè)制度并組織實施。加強(qiáng)中醫(yī)人才培養(yǎng)，做好老中醫(yī)經(jīng)驗繼承、西醫(yī)人員學(xué)習(xí)中醫(yī)等工作。（6分）中1.衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員崗前培訓(xùn)、繼續(xù)教育情況。檢查內(nèi)容：對護(hù)理人員進(jìn)行崗前教育、繼續(xù)教育學(xué)分登記有記錄。（我院是由科教科進(jìn)行資料準(zhǔn)備）,其他檢查項目與護(hù)理部門相關(guān)的內(nèi)容,檢查內(nèi)容：二、醫(yī)療質(zhì)量管理（380分）（一）醫(yī)療質(zhì)量管理組織（10

26、分）1．醫(yī)務(wù)、護(hù)理等質(zhì)量管理主要職能部門開展工作的情況。 3．建立醫(yī)療質(zhì)量管理組織，包括醫(yī)療質(zhì)量管理及醫(yī)學(xué)倫理、藥師管理、醫(yī)院感染管理、病案管理、輸血管理和護(hù)理質(zhì)量管理等委員會（組），定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題。（3分）檢查要點(diǎn)：1、全院質(zhì)量通報中有護(hù)理管理內(nèi)容。2、護(hù)理質(zhì)量管理委員會定期的會議記錄。,其他檢查項目與護(hù)理部門相關(guān)的內(nèi)容,檢查內(nèi)容：二、醫(yī)療質(zhì)量管理（380分）（二）全程醫(yī)療質(zhì)量管理（30分）2．定期進(jìn)行全員醫(yī)療質(zhì)

27、量和安全教育，強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”培訓(xùn)，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識和參與能力。（8分）檢查要點(diǎn)：1、護(hù)理人員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育的相關(guān)資料（我院統(tǒng)一由科教科完成全院各級各類人員的安全教育資料）2、考核2名護(hù)理人員相關(guān)護(hù)理安全教育與措施的落實情況。,其他檢查項目與護(hù)理部門相關(guān)的內(nèi)容,檢查內(nèi)容：（四）重點(diǎn)專科質(zhì)量管理（30分）2．醫(yī)生、護(hù)士在臨床工作能熟練運(yùn)用診療規(guī)范與特色技術(shù)的操作規(guī)程。 檢查要點(diǎn)：1、抽查病歷

28、5份，查看醫(yī)護(hù)病歷記錄與診療護(hù)理規(guī)范的符合情況。2、現(xiàn)場考核護(hù)理人員的中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作。,其他檢查項目與護(hù)理部門相關(guān)的內(nèi)容,檢查內(nèi)容：（六）急診質(zhì)量管理﹙30分﹚（前面已有老師進(jìn)行專題講解，不再累述）,其他檢查項目與護(hù)理部門相關(guān)的內(nèi)容,檢查內(nèi)容：（七）病房質(zhì)量管理﹙40分﹚3.分級護(hù)理制度。（已講）6．加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，落實核心制度和規(guī)范要求。（3分）中：1.院、科兩級病歷質(zhì)控體系健全。提供病歷質(zhì)控記錄，抽查運(yùn)行病歷5份 。

29、9．….醫(yī)患溝通制度的落實。 （3分） 檢查要點(diǎn)： 醫(yī)療相關(guān)專家對抽查運(yùn)行病歷的護(hù)理質(zhì)控及醫(yī)患溝通制度的落實也將進(jìn)行檢查。,其他檢查項目與護(hù)理部門相關(guān)的內(nèi)容,（八）重癥監(jiān)護(hù)質(zhì)量管理(30分)：由ICU科室進(jìn)行資料準(zhǔn)備，護(hù)理部有對ICU科室護(hù)理人員的準(zhǔn)入要求、人員配置要求、相關(guān)管理制度（護(hù)理部分已講）和專門的質(zhì)量考評,其他檢查項目與護(hù)理部門相關(guān)的內(nèi)容,（九）感染性疾病和醫(yī)院感染管理(40分)（前面的老師已作專題講座）護(hù)理部門重點(diǎn)是：無

30、菌物品的儲存與使用，無菌技術(shù)的操作和手衛(wèi)生規(guī)范的執(zhí)行。科室護(hù)理組產(chǎn)生的醫(yī)療廢物的分類、登記、交接等。（抽查了1名護(hù)士的配藥和衛(wèi)生洗手）,其他檢查項目與護(hù)理部門相關(guān)的內(nèi)容,檢查內(nèi)容：四、醫(yī)院服務(wù)（50分）（一）維護(hù)患者合法權(quán)益（18分）1．尊重和維護(hù)患者的知情同意權(quán)、隱私權(quán)、選擇權(quán)等。按照法律法規(guī)、規(guī)章制度等有關(guān)規(guī)定，進(jìn)行藥品和醫(yī)療器械臨床試驗、手術(shù)、麻醉、輸血以及特殊檢查、特殊治療等，取得患者書面知情同意。在醫(yī)療服務(wù)過程中保護(hù)患者隱私。

31、（6分） 檢查要點(diǎn)：1、上述各個檢查組抽查的運(yùn)行病歷、終末病歷對各種該進(jìn)行護(hù)理告知的已進(jìn)行考核 2、術(shù)后病歷5份也將對此進(jìn)行考核。,其他檢查項目與護(hù)理部門相關(guān)的內(nèi)容,檢查內(nèi)容：四、醫(yī)院服務(wù)（50分）3．建立并落實醫(yī)患溝通制度，公開患者投訴渠道和流程，及時、妥善處理投訴，對存在問題分析總結(jié)，落實整改。（3分）隨機(jī)抽查2個管理部門（醫(yī)務(wù)、護(hù)理、醫(yī)患辦公室） 檢查要點(diǎn)：護(hù)理投訴的處理應(yīng)對和記錄（前面護(hù)理部分已講）,其他檢查項目與護(hù)理部門

32、相關(guān)的內(nèi)容,檢查內(nèi)容：四、醫(yī)院服務(wù)（50分） （二）服務(wù)行為和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)（18分）2.有醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的制度、獎懲措施并認(rèn)真落實。（3分）：隨機(jī)抽查2個管理部門（醫(yī)務(wù)、護(hù)理、醫(yī)患辦公室、黨辦、紀(jì)檢）負(fù)責(zé)人對醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理的重視程度，根據(jù)本條要求綜合評。檢查要點(diǎn)：1、護(hù)理部主任、護(hù)士長一定要熟悉本院的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)情況備查,其他檢查項目與護(hù)理部門相關(guān)的內(nèi)容,檢查內(nèi)容：6.規(guī)范服務(wù)行為，保障醫(yī)療質(zhì)量，不斷提高患者和社會對醫(yī)療服務(wù)的滿意度。（3分）

33、檢查要點(diǎn)：制定有護(hù)理相關(guān)的服務(wù)規(guī)范。(可參照衛(wèi)生部的規(guī)范制定）,四川省中醫(yī)醫(yī)院（含中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、中醫(yī)?？漆t(yī)院）評審標(biāo)準(zhǔn)參考指標(biāo)（護(hù)理）,1．西醫(yī)院校畢業(yè)的護(hù)理人員中系統(tǒng)學(xué)習(xí)中醫(yī)護(hù)理人員的比例≥95% 2全院開放病房床位與病房護(hù)士比例1：0.43. 基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥90％ 4. 危重患者護(hù)理合格率≥90％5. 醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100％,“達(dá)標(biāo)評審”資料準(zhǔn)備建議,1、答案性的資料放在每盒檔案的最前面，支撐材料放在后面。達(dá)到

34、一目了然的目的。2、將制度、職責(zé)、流程等匯編成冊的前提下，根據(jù)每檢查細(xì)項的要求再將相應(yīng)內(nèi)容打印便于專家檢查，避免整本書翻閱。3、根據(jù)《評審標(biāo)準(zhǔn)》檢查內(nèi)容分類建立、整理檔案。,,,謝謝！,,,疾病護(hù)理常規(guī)框架1．疾病名稱疾病名稱應(yīng)以國家中醫(yī)藥管理局1994-06-28發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》為依據(jù)。2．臨床表現(xiàn)3．臨證護(hù)理4．飲食護(hù)理5．用藥護(hù)理6．并發(fā)癥護(hù)理7．健康指導(dǎo),,,附2：癥狀（體征）護(hù)理常規(guī)框架1．