母嬰傳播20168南通講義

1、蔣小青江蘇省婦幼保健院，南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院E-mail：sfyjxq@163.com2016.8. 南通,1,預(yù)防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播工作實(shí)施方案（2015年版）和工作進(jìn)展,2,提 綱一、修改方案背景二、與2011年版比較三、核心要點(diǎn)四、項(xiàng)目效果評價(jià),一、修改背景,一、修改背景,二、與2011年版比較,三、核心要點(diǎn),工作面覆蓋所有區(qū)縣,重點(diǎn),附件內(nèi)容預(yù)防艾滋病母嬰傳播檢測與干預(yù)預(yù)防梅毒母嬰傳播檢測與干預(yù)

2、預(yù)防乙肝母嬰傳播檢測及干預(yù),預(yù)防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播整合服務(wù)流程,預(yù)防艾滋病母嬰傳播檢測與干預(yù),HIV感染與艾滋病 急性期 無癥狀期 艾滋病期,HIV可分為HIV１型和HIV２型，兩型氨基酸序列的同源性為40％～60％。目前全球流行的主要是HIV１型,30,,婦女和兒童艾滋病感染狀況,,在中國，婦女感染者約占總感染人數(shù)的30%，估計(jì)每年約有8000名HIV感染婦女懷孕*。如果未實(shí)施預(yù)防艾泣病母嬰傳播干預(yù)措施：15-25%

3、嬰兒在妊娠期、分娩期感染如母乳喂養(yǎng)嬰兒，還有5-20%**的可能性感染艾滋病兒童的HIV新發(fā)感染大多是通過母嬰傳播途徑傳播*聯(lián)合國艾滋病規(guī)劃署2009，**世界衛(wèi)生組織/疾病預(yù)防控制中心2008,感染途徑,31,32,*如果第一次產(chǎn)檢時(shí)未接受HIV檢測，之后應(yīng)盡快接受檢測,33,34,自愿咨詢檢測（VCT）醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)提供檢測咨詢（PITC）PITC具有以下優(yōu)點(diǎn)：提高檢測接受度檢測常規(guī)化，有助于減少歧視和侮辱有利于在孕期

4、及早發(fā)現(xiàn)感染狀態(tài)，并盡早接受預(yù)防母嬰傳播干預(yù) 措施：將預(yù)防母嬰傳播工作與孕產(chǎn)期保健結(jié)合，并強(qiáng) 化了生殖健康服務(wù)。,艾滋病檢測咨詢的方式,35,在產(chǎn)前保健、產(chǎn)科、計(jì)劃生育、婚檢及孕檢門診等，不論服務(wù)對象是否有感染癥狀，醫(yī)務(wù)人員均常規(guī)提供檢測和咨詢特征：無論對象有無明顯HIV相關(guān)癥狀和體征，醫(yī)務(wù)人員也要主動(dòng)提供 檢測前信息（包括預(yù)防和檢測信息），淡化危險(xiǎn)行為評估；采取“知情不拒絕”原則，即若對象未明確拒絕檢測

5、，則視為同意檢測；推廣快速檢測方法，確保就診者盡快獲得檢測結(jié)果；不論檢測結(jié)果如何都要提供檢測后咨詢服務(wù)；強(qiáng)調(diào)檢測結(jié)果陽性的檢測后咨詢和轉(zhuǎn)診服務(wù)。,醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)提供HIV檢測咨詢特征,36,整合檢測咨詢重要性,,為所有孕產(chǎn)婦及其配偶提供整合的預(yù)防艾滋病、梅毒和乙肝感染和母嬰傳播檢測咨詢服務(wù)：,檢測咨詢覆蓋面的擴(kuò)大；在孕早期提供檢測咨詢服務(wù)是減少艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播的核心；感染孕產(chǎn)婦得以盡早采用預(yù)防母嬰傳播干預(yù)措施；能夠更

6、有效地減少艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播。,37,孕產(chǎn)婦艾滋病檢測要點(diǎn),38,參照《全國艾滋病檢測技術(shù)規(guī)范（2014年修訂版）》中臨床診斷相關(guān)的檢測策略進(jìn)行孕產(chǎn)婦艾滋病檢測。,孕期檢測初檢：孕產(chǎn)婦初次接受孕產(chǎn)期保健時(shí)首先進(jìn)行艾滋病抗體篩查試驗(yàn)復(fù)檢：篩查試驗(yàn)結(jié)果有反應(yīng)者，使用原有試劑和另外一種篩查試劑進(jìn)行復(fù)檢，也可使用原有試劑雙份進(jìn)行復(fù)檢補(bǔ)充試驗(yàn)：據(jù)復(fù)檢結(jié)果，確定是否進(jìn)行補(bǔ)充試驗(yàn)判斷：依據(jù)補(bǔ)充試驗(yàn)結(jié)果，判定感染狀況臨產(chǎn)時(shí)檢測初檢：

7、尋求助產(chǎn)服務(wù)的孕產(chǎn)婦，需同時(shí)應(yīng)用兩種不同的快速檢測試劑進(jìn)行篩查后續(xù)服務(wù)：根據(jù)篩查檢測結(jié)果，及時(shí)提供后續(xù)服務(wù),40,孕期艾滋病檢測及服務(wù)流程,41,,產(chǎn)時(shí)艾滋病檢測及服務(wù)流程,42,孕產(chǎn)婦艾滋病檢測方法抗體篩查試驗(yàn)：快速檢測（RT）、酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）、化學(xué)發(fā)光免疫試驗(yàn)（CLIA）、明膠顆粒凝聚試驗(yàn)（PA）補(bǔ)充試驗(yàn)：抗體補(bǔ)充試驗(yàn)、核酸補(bǔ)充試驗(yàn)；建議首選抗體補(bǔ)充試驗(yàn)，如蛋白免疫印跡試驗(yàn)（WB，原確證試驗(yàn)）、條帶/線性免

8、疫試驗(yàn)（RIBA/LIA）,43,快速檢測試驗(yàn)的特點(diǎn),檢測試劑大部分均為一步法，15-30分鐘可獲得結(jié)果 判定結(jié)果采用目測，不需要特殊儀器設(shè)備 對檢測技術(shù)人員要求不高 對急產(chǎn)、臨產(chǎn)的產(chǎn)婦進(jìn)行快速檢測 發(fā)生職業(yè)暴露后使用,44,現(xiàn)行的HIV感染孕產(chǎn)婦抗病毒用藥,45,我國孕產(chǎn)婦抗病毒治療方案,推薦方案：1. 孕期或臨產(chǎn)發(fā)現(xiàn)感染、尚未接受抗病毒治療的孕產(chǎn)婦，應(yīng)即刻給予抗病毒治療。治療方案推薦選擇以下兩種方案中的任意一種，也可根據(jù)實(shí)

9、際情況進(jìn)行調(diào)整。方案一：齊多夫定（AZT）+拉米夫定（3TC）+洛匹那韋/利托那韋（LPV/r）或方案二：替諾夫韋（TDF）+拉米夫定（3TC）+依非韋倫（EFV）,2. 孕前已接受抗病毒治療的孕產(chǎn)婦，根據(jù)病毒載量檢測結(jié)果進(jìn)行病毒抑制效果評估。 如果病毒抑制效果理想（即病毒載量小于最低檢測限），可保持原治療方案不變；否則，調(diào)整抗病毒治療用藥方案。 具體參見《預(yù)防艾滋病母嬰傳播技術(shù)指導(dǎo)手冊》及《國家免費(fèi)艾滋病抗病毒藥物治

10、療手冊》,47,48,49,安 全 分 娩,50,產(chǎn)時(shí)的防護(hù)原則,遵循標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)原則應(yīng) 有所有人員 在所有時(shí)間 對所有病患 在所有操作中,51,安全助產(chǎn)操作,盡量避免宮頸檢查避免產(chǎn)程延長避免常規(guī)人工破膜分娩過程中避免不必要的操作性手術(shù)（側(cè)切、產(chǎn)鉗）盡量減少產(chǎn)后出血發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)僅在必要時(shí)輸血，并使用檢測過HIV、梅毒、HBV和HCV的合格血液,52,暴露嬰兒出生時(shí)的護(hù)理,任何時(shí)間護(hù)理嬰兒時(shí)都要遵循普遍防護(hù)原則護(hù)理新生兒時(shí)戴

11、手套和護(hù)目鏡出生后立即鉗夾臍帶，斷臍前用紗布覆蓋，避免血液噴濺頭部娩出時(shí)，用紗布擦拭嬰兒口鼻，如有胎糞吸入，使用低壓吸痰器而不要使用常規(guī)吸痰器用溫水清洗嬰兒，用毛巾擦干與母親確認(rèn)嬰兒的喂養(yǎng)方式給予維生素K1mg，肌肉注射抗生素眼膏涂眼,53,HIV感染孕產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)手術(shù),艾滋病感染不作為實(shí)施剖宮產(chǎn)的指征對于孕早、中期已經(jīng)開始抗病毒治療、規(guī)律服用藥物、沒有艾滋病臨床癥狀，或孕晚期病毒載量＜1000 拷貝數(shù)/毫升，或已經(jīng)臨產(chǎn)的

12、孕產(chǎn)婦，不建議施行剖宮產(chǎn)。,54,艾滋病感染孕產(chǎn)婦所生兒童 ——隨訪及檢測,兒童滿1、3、6、9、12和18月齡進(jìn)行隨訪出生后6周及3個(gè)月采血進(jìn)行早期診斷檢測進(jìn)行艾滋病感染早期診斷檢測或早期診斷檢測結(jié)果陰性者，12月齡、18月齡抗體檢測,預(yù)防梅毒母嬰傳播檢測與干預(yù),56,梅毒定義,是由梅毒螺旋體引起的一種慢性傳染性疾病，主要通過性接觸傳播。螺旋體進(jìn)入人體后，迅速播散至全身各器官，產(chǎn)生各

13、種癥狀和特征，也可呈潛伏狀態(tài)，還可通過胎盤傳給下一代。,57,傳染性,早期（感染二年內(nèi)） 梅毒的傳染性較大，特別是一期梅毒的硬下疳和二期梅毒的扁平濕疣皮損上有大量的梅毒螺旋體，易發(fā)生傳染。 晚期（感染二年以后） 梅毒的傳染性逐漸減小，但仍能夠通過患梅毒的母親通過胎盤傳染給胎兒。,58,59,60,61,62,63,64,65,66,非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)原理,方法： 快速血漿反應(yīng)素環(huán)狀卡片試驗(yàn)（RPR） 甲苯胺紅不加熱

14、血清試驗(yàn)（TRUST） 性病研究實(shí)驗(yàn)室試驗(yàn)（VDRL）等 基本成分是心磷脂、卵磷脂和膽固醇，抗原抗體結(jié)合形成復(fù)合物，凝集成網(wǎng)狀沉淀顆粒被網(wǎng)眼所見上述方法的敏感性和特異性都基本相似,67,68,梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)方法,梅毒螺旋體顆粒凝集試驗(yàn)（TPPA） 梅毒螺旋體血球凝集試驗(yàn)（TPHA） 梅毒酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA） 化學(xué)發(fā)光免疫分析法 梅毒免疫層析法-梅毒快速檢測（RT） 熒火螺旋體抗體吸收試驗(yàn)（FTA

15、-ABS） 梅毒螺旋體蛋白印跡試驗(yàn)（WB）,69,TPPA,TPPA試驗(yàn)用梅毒螺旋體致敏明膠顆粒人血清中的抗梅毒螺旋體抗體結(jié)合，產(chǎn)生可見的凝集反應(yīng)，具有較高的敏感性和特異性。TPPA是目前WHO公認(rèn)的梅毒抗原血清學(xué)試驗(yàn)的“金標(biāo)準(zhǔn)”，常用于新方法、新試劑的參照標(biāo)準(zhǔn)。,70,螺旋體抗原血清試驗(yàn)假陽性原因,· 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 · 接種牛痘· 淋巴肉瘤· 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎·

16、 盤狀紅斑狼瘡 · 生殖器皰疹· 腦膜瘤· 自身免疫性貧血· 藥物誘發(fā)的紅斑狼瘡· 糖尿病· 結(jié)腸癌· 瘤型麻風(fēng)· 混合結(jié)締組織病· 海洛因成癮· 萊姆病· 肝硬化· 硬皮病· 妊娠,71,72,73,74,梅毒感染孕產(chǎn)婦及所生兒童的干預(yù)措施,服務(wù)

17、內(nèi)容：為梅毒感染孕婦提供規(guī)范治療及性伴治療提供安全助產(chǎn)服務(wù)為梅毒感染母親所生兒童提供預(yù)防性治療為梅毒感染母親所生兒童提供隨訪和先天梅毒的診斷與治療,75,妊娠期梅毒治療,推薦方案（即刻治療）★普魯卡因霉素G，80萬U/d，肌肉注射，連續(xù)15d為一個(gè)療程★芐星青霉素G240萬U，分為兩臀部肌內(nèi)注射，每周1次，共3次為一個(gè)療程 上述方案在妊娠最初3個(gè)月內(nèi)，應(yīng)用一療程：妊娠未3個(gè)月應(yīng)用一療程，或中晚期各一個(gè)療程，間隔4周，最

18、好在分娩前一個(gè)月完成。臨產(chǎn)時(shí)發(fā)現(xiàn)也應(yīng)治療復(fù)發(fā)或重新感染者，要追加1個(gè)療程的治療既往感染的孕產(chǎn)婦，也要及時(shí)給予1個(gè)療程的治療,替代方案 無青霉素時(shí)：頭孢曲松1g/d，肌肉注射或靜脈給藥，連續(xù)10天 對青霉素過敏者：用紅霉素治療（禁用四環(huán)素），紅霉素500mg每日4次，口服，連續(xù)15天,76,同時(shí)滿足以下條件為規(guī)范治療：1. 應(yīng)用足量青霉素治療2. 孕期進(jìn)行2個(gè)療程治療，2個(gè)療程之間需間隔2周以上3. 第2個(gè)療程在孕晚期

19、進(jìn)行并完成,兒童梅毒感染狀況監(jiān)測與隨訪隨訪對出生時(shí)非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)陰性或出生時(shí)非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)陽性、滴度低于母親分娩前滴度的4倍的兒童,78,先天梅毒的診斷（出生時(shí)）,先天梅毒的診斷（隨訪時(shí)）,預(yù)防乙肝母嬰傳播檢測及干預(yù),孕產(chǎn)婦乙肝檢測 乙肝病毒感染血清學(xué)標(biāo)志物檢測方法： 酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA） 金標(biāo)記免疫分析（膠體金） 化學(xué)發(fā)光免疫試驗(yàn)（CLIA）等 推薦使用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)進(jìn)行檢測

20、 根據(jù)需要可進(jìn)行單一乙肝表面抗原檢測，或乙肝病毒感染血清學(xué)標(biāo)志物（兩對半）檢測,乙肝感染孕產(chǎn)婦干預(yù) 提供乙肝病毒感染血清學(xué)標(biāo)志物（兩對半）和肝功能檢測 有條件的地區(qū)可進(jìn)行乙肝病毒載量（HBV DNA）檢測 必要時(shí)轉(zhuǎn)介至傳染病專科接受相應(yīng)的診療服務(wù) 孕產(chǎn)婦注射乙肝免疫球蛋白沒有預(yù)防母嬰傳播作用,84,乙肝表面抗原陽性孕產(chǎn)婦所生兒童的干預(yù)措施,★ 服務(wù)對象：乙肝表面抗原陽性產(chǎn)婦所生新生兒★ 服務(wù)內(nèi)容： · 出生24

21、（最好12）小時(shí)內(nèi)注射乙肝免疫球蛋白 · 按免疫規(guī)劃要求，注射乙肝疫苗 · HBsAg陽性母親的新生兒，出生后24h內(nèi)盡早注射（肌肉）乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG），劑量100IU，同時(shí)在不同部位接種10μg重組酵母或20μg中國倉鼠卵母細(xì)胞（CHO）乙型肝炎疫苗,85,隨 訪,86,有條件的地區(qū)，在完成第3劑乙肝疫苗接種后1-6個(gè)月，即兒童7月齡于1周歲期間，可進(jìn)行乙肝病毒感染血清學(xué)標(biāo)志物（兩對半）檢測

22、，判斷免疫效果。,嬰兒免疫后幾種常見的化驗(yàn)結(jié)果,87,單項(xiàng)抗HBs陽性是最理想的結(jié)果，＞100mIU/ml 抗HBs、抗HBc二項(xiàng)均陽性：為免疫成功，如一年后抗HBc不轉(zhuǎn)陰，應(yīng)查HBV DNA 抗HBs、抗HBc、抗Hbe三項(xiàng)陽性：應(yīng)查HBV DNA，如為陰性，表示預(yù)防有效 抗HBs、HBsAg同時(shí)陽性，需延長監(jiān)測時(shí)間,乙肝免疫球蛋白的冷鏈管理,血液制品使用管理注意事項(xiàng)制訂依據(jù)：2005年：國務(wù)院頒布《疫苗流通和預(yù)防接種管理