繼發(fā)性甲狀旁腺亢進癥及病例分析例

1、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥1例,報告人：原創(chuàng),1、定義,甲狀旁腺功能亢進癥：是指甲狀旁腺分泌過多甲狀旁腺激素引起的鈣磷代謝失常，主要表現(xiàn)為骨骼改變、泌尿系結(jié)石高血鈣和低血磷等。分類：包括原發(fā)性甲旁亢、繼發(fā)性甲旁亢、三發(fā)性甲旁亢、假性甲旁亢。,1、定義,繼發(fā)性甲旁亢： 是指各種原因引起的低血鈣長期刺激甲狀旁腺所致，如慢性腎功能衰竭，維生素 D缺乏，腸道、肝和腎臟疾病致維生素 D吸收不良和生成障礙等。妊娠

2、哺乳婦女對鈣需要量增加而得不到相應(yīng)補充時，也出現(xiàn)低血鈣癥，以上各種情況均可使甲狀旁腺增生肥大，分泌過多的 PTH。三發(fā)性甲旁亢： 在繼發(fā)性甲旁亢的基礎(chǔ)上，甲狀旁腺受到持久和強烈的刺激，增生腺體中的一個或幾個可發(fā)展為自主性腺瘤，常見于慢性腎功能衰竭的患者。,2、甲狀旁腺解剖位置,3、病因,多為甲狀旁腺腺瘤，少見為增生或者腺癌。部分病人具有家族史，為常染色體顯性遺傳，主要表現(xiàn)為主細胞增生。隱性遺傳者多為嬰兒期發(fā)病，出現(xiàn)高鈣血

3、癥而死亡。母親持續(xù)低鈣血癥，可致新生兒暫時性甲旁亢。部分病例報道見與接受頸部放射治療有關(guān)。,4、病理,包括增生、腺瘤、腺癌三種。以腺瘤多見，約78-90%，以單個腺瘤為主，亦可見兩個或以上。增生約占10-20%，多為4個腺體都增生。腺癌約占3%，瘤體較大，可在頸部觸及；具有淋巴結(jié)及遠處轉(zhuǎn)移傾向，可侵及肝、腎及骨。部分病人可合并多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤：合并垂體瘤與胰腺腫瘤者稱為多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤I型；合并甲狀腺髓樣癌與嗜鉻細胞瘤者稱為

4、多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤II型。,5、病理生理,PTH分泌增加,骨轉(zhuǎn)化↑、皮質(zhì)骨骨密度↓,骨膜下骨吸收，髓質(zhì)纖維化、囊性變（棕色瘤、纖維囊性骨炎）,骨鈣溶解入血,腎小管、腸道吸收鈣↑,高鈣血癥,尿鈣↑,遷移性鈣化、胰腺炎、胃或十二指腸潰瘍,近端腎小管重吸收磷↓,尿磷排除,尿磷,腎石?。I鈣化、腎結(jié)石、尿路感染、腎功能不全）,低磷血癥,6、臨床表現(xiàn),高鈣血癥所致的各系統(tǒng)病變：（1）中樞神經(jīng)系統(tǒng)：認知功能下降及性格改變。（2）神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：原

5、發(fā)性神經(jīng)肌肉疾?。杭∥s、精神癥狀。（3）消化系統(tǒng)：不典型消化系統(tǒng)癥狀；胰腺炎；頑固性消化潰瘍。（4）皮膚粘膜：皮膚鈣鹽沉積，皮膚瘙癢及潰瘍。（5）循環(huán)系統(tǒng)：血管鈣化、心臟瓣膜鈣化等。（6）骨骼系統(tǒng)：（7）泌尿系統(tǒng)：,6、臨床表現(xiàn),,骨骼系統(tǒng),病理性骨折,骨骼畸形,纖維囊性骨炎,骨痛,骨囊腫,,身材變矮、行走困難甚至臥床,6、臨床表現(xiàn),泌尿系統(tǒng),腎結(jié)石,尿路感染,腎小管濃縮功能,實質(zhì)鈣化,尿路梗阻,腎盂腎炎,,,,,,,尿路感

6、染,腎小管濃縮功能,實質(zhì)鈣化,尿路梗阻,7、輔助檢查,實驗室檢查,1、血鈣： 早期常升高；多次血鈣﹥2.75mmol/l，﹥2.8更具有意義；當(dāng)出現(xiàn)CKD時，血磷升高，血鈣會有所下降，但與PTH、甲狀旁腺腺瘤重量呈平行關(guān)系。2、血磷 血磷常﹤1.0mmol/l，但在CKD無尿患者，血磷可升高。3、iPTH 常顯著增高，與高鈣血癥可同時出現(xiàn)。4、血漿1,25(OH)2-D 常升高。5

7、、血清堿性磷酸酶 早期可正常，但出現(xiàn)骨病時，常不同增高。6、抗酒石酸酸性磷酸酶 在骨吸收及骨轉(zhuǎn)化時常明顯增高，多達幾倍。7、尿鈣及尿磷排泄增加。,7、輔助檢查,影像學(xué)檢查,1、X線： 骨骼系統(tǒng)：全身骨質(zhì)疏松：骨皮質(zhì)變薄、骨小梁稀疏、髓腔擴大導(dǎo)致的纖維囊性骨炎。顱骨改變：內(nèi)外板不清，顱穹隆板障增厚，骨質(zhì)疏松；牙槽骨吸收。指骨骨膜下吸收：以中節(jié)指骨最顯著，為特征性改變。軟骨下骨質(zhì)吸收：骨密度減

8、低（鎖骨遠端及恥骨聯(lián)合）巨細胞瘤樣或髓腔囊腫性改變：以長骨、肋骨、骨盆及頜骨常見，易發(fā)生病理性骨折。2、泌尿系統(tǒng)：好發(fā)結(jié)石及尿路感染。3、轉(zhuǎn)移性鈣化：血管壁、軟骨、滑膜、關(guān)節(jié)囊等處鈣化造。,8、診斷與鑒別診斷,診斷：流行病學(xué)特點：年齡25-65歲，病程較長，起病緩慢；常以尿路結(jié)石或骨痛就診，伴或不伴病理性骨折。血鈣>3.0mmol/l；血磷5mmol/l/24h。血堿性磷酸酶升高。血清iPTH升高。甲狀旁腺彩超/C

9、T提示增生或結(jié)節(jié)或腺瘤，甲狀旁腺核素具有腫瘤征象。必要時行骨活檢。,8、診斷與鑒別診斷,鑒別診斷：1、高鈣血癥鑒別多發(fā)性骨髓瘤惡性腫瘤的溶骨性骨轉(zhuǎn)移癌；假性甲旁亢（腫瘤分泌類PTH物質(zhì)）。結(jié)節(jié)病。維生素A或D中毒。甲亢。甲旁亢的分類鑒別。良性家族性高鈣血癥。,8、診斷與鑒別診斷,鑒別診斷：2、骨代謝鑒別骨質(zhì)疏松癥：血清鈣、磷、ALB均正常，為普遍性脫鈣，無甲旁亢特征性骨吸收改變。骨軟化癥：血鈣、磷可正?；蚪档?，血

10、ALB、PTH可升高，但尿鈣、磷排泄減少，骨X線可有椎體雙凹征或假骨折等特征性改變。腎性骨營養(yǎng)不良：具有纖維囊性骨炎、骨軟化、骨硬化和骨質(zhì)疏松4種改變；血鈣降低或正常，血磷增高，尿鈣排泄減少或正常，有明顯腎病病史。,血磷、血鈣目標(biāo)值,9、治療以降低過高血磷，維持正常血鈣為目標(biāo),(一)飲食控制，限制磷的攝入：CKD3-5D期（800-1000mg/d）建議選擇磷吸收率低、磷/蛋白比值低的食物，限制攝入含有大量磷酸鹽添加劑的食物。（

11、二）透析治療方案調(diào)整：對于HD患者，可增加透析頻率和透析時間,9、治療以降低過高血磷，維持正常血鈣為目標(biāo),（三）藥物治療： 磷結(jié)合劑的選擇應(yīng)基于以下因素：血鈣及PTH水平，是否存在無動力性骨病和/或血管鈣化，藥物的作用效果及其不良反應(yīng)。含鈣磷結(jié)合劑：碳酸鈣、醋酸鈣非含鈣磷結(jié)合劑：鹽酸司維拉姆、碳酸司維拉姆及碳酸鑭含鋁磷結(jié)合劑：血磷持續(xù)＞2.26mmol/L，可短期（最多4周）使用。,9、治療以降低過高血磷，維持正常血鈣

12、為目標(biāo),9、治療以降低過高血磷，維持正常血鈣為目標(biāo),9、治療以降低過高血磷，維持正常血鈣為目標(biāo),血iPTH目標(biāo)值,對于CKD3-5期非透析患者最佳iPTH水平目前尚不清楚，需早期監(jiān)測、動態(tài)評估；對于CKD5D期患者iPTH水平應(yīng)維持于正常值上限的2-9倍。,9、治療合理使用活性維生素D及其類似物,,9、治療合理使用活性維生素D及其類似物,使用指征：對于CKD3-5期非透析患者，積極控制可調(diào)節(jié)因素如高血磷、低血鈣和維生素D缺乏；

13、對于CKD5D患者，iPTH水平升高超過目標(biāo)值。使用方法：從小劑量開始，必要時可間斷使用較大劑量，根據(jù)iPTH、血鈣、血磷水平調(diào)整。,9、治療合理使用活性維生素D及其類似物,定義：擬鈣劑是一種可以模擬鈣作用于組織的制劑，通過變構(gòu)激活人類器官組織中的鈣敏感受體，從而增加細胞內(nèi)鈣并能減少PTH釋放，不會增加腸道對鈣、磷的吸收?？山档蚉TH、血鈣、血磷水平。使用指征：使用傳統(tǒng)治療方法無法將iPTH控制在目標(biāo)范圍時，建議CKD 5D期

14、患者可選擇性使用擬鈣劑。使用方法：大多從小劑量25-30mg QD開始，建議在iPTH水平低于正常值上限2倍時，擬鈣劑減量或停用。,9、治療擬鈣劑的使用,指征：1、 CKD3-5D期合并藥物治療無效的嚴重甲狀旁腺功能亢進，建議行甲狀旁腺切除術(shù)。2、當(dāng)出現(xiàn)下列情況，建議擇期行甲狀旁腺切除術(shù)：(1)iPTH持續(xù)>800 pg／ml(正常值16～62pg/ml)；(2)藥物治療無效的持續(xù)性高鈣和(或)高磷血癥；(3)具備至

15、少一枚甲狀旁腺增大的影像學(xué)證據(jù)，如高頻彩色超聲顯示甲狀旁腺增大，直徑>1 cm并且有豐富的血流；(4)以往對活性維生素D及其類似物藥物治療抵抗。方法：甲狀旁腺切除手術(shù)方式主要有三種：甲狀旁腺全切除+自體移植術(shù)(PIN+AT)、甲狀旁腺次全切除術(shù)(sPTX)和甲狀旁腺全切除術(shù)(tPTX)。,9、治療甲狀旁腺切除術(shù),基本情況,姓名：XX性別：男年齡：41歲1月主訴：血尿酸升高12年，血肌酐升高9年入院時間：2016-11

16、-25,病例分享,現(xiàn)病史,患者痛風(fēng)病史12年，未規(guī)律診治及監(jiān)測尿酸。尿毒癥病史9年，每周透析2次，持續(xù)4年。后透析改為每2周5次，持續(xù)5年。4年前開始出現(xiàn)活動后心累、氣緊，伴全身乏力、全身疼痛，以腰背部、髖部為主，逐漸發(fā)展至全身多處骨痛，尚可忍受。2年前身高較前降低，牙齒松動。 患病來，精神、食欲欠佳，睡眠可，無尿，大便正常，近期體重?zé)o明顯變化。 10余年前發(fā)現(xiàn)血壓升高，最高160/80mmHg，予倍他樂克50

17、mg 1天3次，纈沙坦 80mg 1天2次，哌唑嗪 2mg 1天3次控制血壓，血壓波動在155/80mmHg左右。,一般情況,一般情況良好，否認肝炎、結(jié)核或其他傳染病史，否認過敏史，9年前于外院行右前臂動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)。吸煙史20年，平均10支/天。無飲酒史。家族史、婚育史無特殊。,體征,查體：T：36.6℃，P：88次/分，R：20次/分，BP：159/102mmHg。身高160cm（較2年前降低7cm）體重47.3kg，BMI：18

18、.47kg/m2。神志清楚，慢性病容，皮膚鞏膜無黃染，全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。頸靜脈正常。桶裝胸，雙側(cè)肋骨未見串珠樣改變。肺心腹查體未見明顯異常。下肢無水腫。,體征,,,輔助檢查,輔助檢查,輔助檢查,輔助檢查,頸部彩超：,,輔助檢查,心電圖：,,輔助檢查,心臟彩超：,輔助檢查,心臟彩超：,超聲診斷: 雙房右室增大，左室明顯肥厚；二尖瓣瓣環(huán)鈣化、狹窄（重度）；肺高壓（中度）；雙室收縮功能測值正常。,輔助檢查,骨密度：左側(cè)股骨：T值-0

19、.8至-1.5，正位脊柱：T值-2.3至-2.9。,輔助檢查,骨密度：,輔助檢查,肺功能：V50、BR輕度下降，MMEF、V25中度下降，患者小氣道氣流輕-中度受限，同期儲備功能輕度下降，肺功能稍受損。,胸部CT：心臟增大，各房室均增大，心包微量積液。胸主動脈、左右冠狀動脈及主動脈瓣、二尖瓣脈鈣化。多個胸椎骨質(zhì)破壞，周圍軟組織腫脹增厚，胸骨骨質(zhì)破壞。,腹部X線：腰椎及骨盆諸骨骨質(zhì)密度不均勻減低；腹主動脈及盆底血管走行區(qū)多發(fā)鈣化灶。,輔助

20、檢查,胸部CT：,輔助檢查,胸部CT：,輔助檢查,胸部CT：,輔助檢查,腹部X線：,輔助檢查,腹部X線：,輔助檢查,甲狀旁腺核素顯像,甲狀腺雙葉異常攝取MIBI組織，看了甲狀旁腺給你亢進顯影可能性大。,目前診斷,1.慢性腎功能不全（CKD5D期）腎性貧血 腎性高血壓 腎性骨病2.繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進3.甲狀腺雙側(cè)深面結(jié)節(jié):甲狀旁腺增生?4.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫?5.痛風(fēng) 痛風(fēng)性腎病6.心臟增大 二尖瓣中度狹窄 肺動脈高壓(中度

21、)7.多發(fā)動脈鈣化(胸腹主動脈、左右冠狀動脈)8.二尖瓣瓣環(huán)鈣化,治 療,1、降壓：纈沙坦 80mg qd or bid；哌唑嗪2mg tid； 美托洛爾 47.5mg bid。2、降磷：骨化三醇0.5ug qn。3、其他：葉酸片 10mg tid；復(fù)方酮酸片 2520mg tid；多糖鐵復(fù)合物150mg qd。4、規(guī)律透析：2周5次（1、

22、4、6、2、5）5、術(shù)前處理：2016.12.10靜脈輸注密固達（500mg）；12.1、12.3、12.11分別輸注白蛋白10g，12.12輸注紅懸1.5U。6、請甲狀腺外科評估病情后，轉(zhuǎn)科進一步行甲狀旁腺切除術(shù)治療。,討 論,本患者為中年男性病人，有明確痛風(fēng)、痛風(fēng)性腎病病史，目前處于維持性透析狀態(tài)?；颊咴陂L期透析過程中，未規(guī)律檢測甲狀旁腺激素水平、鐵代謝指標(biāo)及骨代謝指標(biāo)變化，未重視骨骼系統(tǒng)的保護，以至于出現(xiàn)嚴重的繼

23、發(fā)性甲狀旁腺功能亢進、骨質(zhì)破壞、身高縮短。由于該患者年齡尚輕，代償能力較好，尚未出現(xiàn)病理性骨折等事件，否則將嚴重影響患者的生存質(zhì)量。 這一案例提醒我們臨床醫(yī)生，在關(guān)注透析患者的心、腦及血管并發(fā)癥的同時，也應(yīng)該關(guān)注患者的骨骼健康。尤其是對年齡較大的長期透析患者，更應(yīng)重視檢測PTH、骨代謝指標(biāo)變化，并及時給予干預(yù)，避免出現(xiàn)嚴重的骨質(zhì)疏松、甚至骨折等事件，以改善透析患者的長期生存及及生活質(zhì)量。 目前該患者已行手術(shù)切除增生的甲狀