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IP屬地：河北 更新時間：2024-01-06 格式：ppt 頁數(shù)：64 大?。?.15MB 人氣指數(shù)：12 舉報 版權申訴

1、2024/3/15,老年人麻醉新進展,菏澤市立醫(yī)院麻醉科 苗韶華,老年人口概況,老年人：60歲>10%或65歲>7%中國：2012年底，60歲以上1.94億，占人口總數(shù)的14.3%； 十二五末， 60歲以上將達到2.21億上海：65歲上，25%~50%一次以上手術治療美國： 65歲以上占人口12%，每年二千五百萬例次手術中，占1/3，約占總醫(yī)療費的1/2，達700億美元 2013~2015.11，菏澤市立醫(yī)

2、院手術總數(shù)43540例，老年>60歲6729例，占15%,一、解剖和生理的特點,（一）神經(jīng)系統(tǒng)1、腦平均重量 , 神經(jīng)原減少15%~50%2、神經(jīng)原縮小，密度減少30%3、腦血流下降10%~20%，腦灌流減少，腦氧代謝下降4、神經(jīng)遞質(zhì),受體減少5、精神神經(jīng)系統(tǒng)功能減退,（二）心血管和植物神經(jīng)系統(tǒng)1、心肌纖維化致彈性減退、心肌肥厚、心室舒張和充盈減少、CO、SV、射血分數(shù)、氧輸送（DO2）等均減少 2、動脈硬化，SVR

3、升高，血壓升高 3、靜脈彈性減退，順應性下降，容量相對不足 4、動脈硬化尤其是主動脈弓，壓力感受器調(diào)節(jié)血壓、心率功能減退 5、竇房結功能減退 6、副交感神經(jīng)系統(tǒng)張力、β受體反應下降 7、左房、肺血管充盈增加，引起肺充血8、心室舒張功能減退,（三）呼吸系統(tǒng)1、肋骨、胸骨、肋軟骨變性。胸廓彈性減少，呼吸肌減弱，肺泡氣體交換面積減少2、解剖和生理死腔增加，肺實質(zhì)彈性組織減少，肺順應性下降3、肺活量（VC）減小，殘余氣量增加

4、4、FEV1下降 5、肺泡彈性回縮減退，通氣/灌流不合，肺血流減少，PaO2下降，75歲時下降至73±5mmHg6、缺氧性肺血管收縮（HPV）反射7、對高碳酸血癥和低氧血癥的通氣反應減弱,（四）其他1、腎重量減少約20%，功能性腎小球減少，腎血流量下降，腎小球濾過率下降，腎功能減退2、肝重量減少，肝血流也減少3、血漿腎上腺素和去甲腎上腺素升高，未表現(xiàn)腎上腺功能亢進4、體溫調(diào)節(jié)機制減退，易致高熱和低溫,二、藥代和藥

5、效的差別,（一）血漿蛋白結合減少1、白蛋白含量減少，蛋白質(zhì)量下降，兩種以上藥物同時使用時，能影響麻醉藥與蛋白結合2、與蛋白結合減少，導致游離藥物水平上升，促進藥物作用于腦3、老年人腦與血漿藥物濃度差異比青年人小,示 單次給藥后，老年和青年藥物血漿和腦內(nèi)濃度的曲線（老年血漿濃度曲線較青年高，初起因容積分布較小，隨后因藥物代謝較慢，老年人腦對藥物較敏感，藥物作用時間延長）,,（二）身體組成改變1、骨骼肌減少，脂肪增加，血容量下降20

6、%~30%2、麻醉藥進入血漿濃度老年人比青年高，脂溶性高藥物易潴留在脂肪內(nèi)，排泄推遲，作用時間延長，半衰期明顯延長,（三）肝腎功能減退1、肝、腎功能減退，30歲開始每年1%2、腎血流下降伴腎小球功能減少，腎小球濾過率60%，排空延遲3、藥物血漿濃度下降遲緩，半衰期延長,表 1. 老年和青年各藥的半衰期,藥 物 青 年 老 年芬太尼 250min

7、925min阿芬太尼 90min 130min地西泮 24h 72h咪達唑侖 1.8h 4.3h維庫溴胺 16min 45min,,,(四)中樞神經(jīng)系統(tǒng),1、神經(jīng)原減少，腦血流和腦氧代謝下降2、對麻醉藥需要量減少3、初始分布容量下降，鎮(zhèn)痛藥、巴比妥類用量僅為40~50歲的70%,

8、三、與老年人相關的疾病,（一）中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常1、神經(jīng)異常，記憶減退，認知或智力下降，運動障礙，感覺減退，自主神經(jīng)不平衡2、精神障礙 3、巴金森病、抑郁癥、老年癡呆和譫妄,（二）植物神經(jīng)系統(tǒng)異常1、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)減弱、遲緩，壓力受體反應減弱，體溫調(diào)節(jié)減退。2、體位性低血壓和昏厥，易發(fā)熱、中暑或體溫過低,（三）心血管系統(tǒng)異常1、動脈彈性降低，收縮壓劇增，左心室肥厚，對β受體反應下降，竇房結自律性減退2、高血壓癥、冠心病、充血

9、性心衰以及房室傳導阻滯或其他心律失常,（四）呼吸系統(tǒng)異常1、從鼻腔至終末枝氣管變狹、硬化，肺泡彈性回縮減退，肺實質(zhì)變厚，PaO2下降，V/Q不合，低氧血癥2、頸動脈體和主動脈體對高碳酸血癥和低氧血癥敏感性下降3、肺氣腫、慢性肺阻塞性病（POCD）、呼吸困難和低氧血癥,（五）其他1、血清肌酐和尿素氮上升，腎衰和電介質(zhì)紊亂2、前列腺肥大、尿道失禁或潴留；陰道和尿道粘膜萎縮3、肝硬化、骨質(zhì)松疏癥、維生素B12缺乏癥4、眼老光、晶

10、體混濁、視力減退、失明、聽力減退、耳聾5、內(nèi)分泌系統(tǒng)功能減退，血糖穩(wěn)態(tài)破壞，甲狀腺素產(chǎn)生和釋放下降，腎素、醛固酮和睪酮減少，維生素D吸收和活力下降，糖尿病、甲狀腺機能紊亂、鈉潴留、鉀吸收增加、骨質(zhì)松疏、骨折和性功能減退6、骨髓生成下降，T細胞功能減退，自身抗體下降，又因營養(yǎng)和維生素攝入下降，發(fā)生貧血、自身免疫疾病7、老年是癌腫發(fā)病最明顯的危險因子,四、對全身麻醉藥的反應,丙泊酚 在老齡患者，丙泊酚導致的意識喪失閾值下降，且易發(fā)生

11、呼吸暫停和血流動力學改變。老齡的丙泊酚藥代改變初始分布容積減少，清除速率減低，導致血藥濃度和效應增強。由于肝血流減少，減低了肝排除，但消除率并不減低是由于肝外代謝將之補償。靶濃度誘導和維持可減低血流動力學改變，增加安全性。 25歲和80歲同為70kg者，用2mg/kg誘導，80歲者峰濃度為25歲者的兩倍，故采用靶濃度誘導可避免血藥濃度過高和血壓過度下降，但維持劑量6mg/kg/h所造成的維持濃度幾無差別。,丙泊酚的血管舒張效應使

12、之在同樣鎮(zhèn)靜劑量下，老人較年輕人更易發(fā)生低血壓，且時間持續(xù)較長，表明滴定劑量和實施靶濃度給藥在老年人非常重要。 阿片與丙泊酚誘導并不減低丙泊酚劑量，但在無應激激素刺激時更易導致明顯低血壓。,依托咪酯 對交感神經(jīng)的張力及維持血壓起重要作用的自主神經(jīng)系統(tǒng)反射無抑制作用，對呼吸循環(huán)影響較輕微，最大優(yōu)點是血流動力學穩(wěn)定，故常用于老年人，尤其是心血管功能不穩(wěn)定、年老體弱及原有心內(nèi)傳導功能損害患者的誘導；隨增齡初始分布容積減低（80歲老人為2

13、2歲年輕人的42%），產(chǎn)生較高的初始血濃度，故應減低劑量。由于增齡后肝血流減低，依托咪酯消除減低，但短時間用藥過量的結果除在短小手術導致延遲恢復外，副作用不大。對腎上腺素皮質(zhì)功能抑制，1天恢復至術前。,咪達唑侖 清除依賴于肝血流和固有清除率，排除半衰期短(約2h)。在大多數(shù)老年人維持特定鎮(zhèn)靜和催眠的劑量，都低于年輕人。中央室分布容積，血漿蛋白結合力，分布容積等影響誘導劑量的參數(shù)不變或僅輕度受增齡影響，故老人減低劑量的原因不在于

14、藥代學改變，而在于藥效學的改變。在老人用于術前用藥或MAC時，0.5mg低劑量也可致呼吸暫停。,右美托嘧啶,右美托咪定是一種特異性、高選擇性的α2 腎上腺素能受體激動劑,具有催眠鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、抗交感及抗寒顫等作用，有助于維持術中患者的心血管功能的穩(wěn)定， 減少躁動、術后惡心嘔吐的發(fā)生，改善麻醉后的復蘇質(zhì)量；抑制下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞，提高寒戰(zhàn)閾值，在外周抑制血管收縮，防止寒戰(zhàn)的發(fā)生；抑制腦干藍斑核α2A受體產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、抗焦慮和抑制交

15、感神經(jīng)的作用；抑制交感神經(jīng)釋放兒茶酚胺類，引起心動過緩。抑制脊髓后腳α2A受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用；對呼吸抑制作用輕微，且對阿片類鎮(zhèn)痛藥物的呼吸抑制無協(xié)同作用;作為全麻輔助藥，可大大減少全麻藥用量，對抗阿片類藥物引起的肌肉強直，減輕氣管插管及拔管時的應激反應;減少全麻恢復期的譫妄、POCD；,芬太尼 為脂溶性高，分布容積和穩(wěn)態(tài)分布容積大的阿片藥；高清除率依賴于肝血流，即使改變劑量，血藥濃度改變較小，如35歲和90歲人在使用同一誘導劑

16、量后，血漿峰濃度差小于3%，但由于老人對芬太尼敏感性增加，劑量應減低50%。肝血流減少，清除率降低將導致排除相半衰期延長，故老年人需減少持續(xù)使用芬太尼的劑量。,舒芬太尼 除初始分布容積稍小導致較高的峰濃度外，舒芬太尼藥代學參數(shù)在老齡改變不大，與其他阿片類一樣，因藥效類似，劑量應減少50%。起效快，恢復快，呼吸抑制輕（相對芬太尼）,瑞芬太尼 高齡的藥代學特征是初始分布容積減少，導致單次推注后血濃度較高，清除不依賴肝功能和腎血流而依

17、賴于血液和組織的酯酶的濃度和效應，在80歲老人酯酶較之20歲年輕者減少約30%；隨年齡增長，藥效增強，60歲以上劑量減半；不能單獨用于全麻誘導，可出血術中知曉；維持時持續(xù)給藥速率為年輕人的1/3；由于作用時間短，雷米芬太尼非常適于老年人，應仔細滴定劑量，實行靶控給藥；禁止椎管內(nèi)使用。,嗎啡 老年人穩(wěn)態(tài)分布容積僅是年輕人的1/2。這種差別是中央室和周圍室濃度差所衍生的。血漿清除率也降低，如有腎小球濾過率下降，嗎啡的代謝產(chǎn)物3

18、葡萄糖醛酸嗎啡和6葡萄糖醛酸嗎啡將積蓄。老人對嗎啡敏感性增高至少部分與代謝產(chǎn)物有關。建議依療效滴定藥物劑量。,吸入麻醉藥 （USA)增齡導致所有吸入麻醉藥MAC降低。地氟醚是脂溶性最低的鹵族麻醉藥，其迅速起效和迅速消失的特性使之在老年人，尤其短小手術為重要選擇，同時使用阿片藥物可抑制驟然增高的地氟烷濃度導致的交感神經(jīng)興奮表現(xiàn)。一般情況下，地氟醚和七氟醚都有良好的血流動力學穩(wěn)定性。如果吸入濃度逐步增高，七氟醚誘導期間血流動力學較

19、為穩(wěn)定，誘導和清醒均較迅速；而且性價比高于地氟醚；七氟醚產(chǎn)生的溫室效應遠低于地氟醚；N2O在老年使用要小心，其減低心肌收縮力，誘導時刺激內(nèi)源性兒茶酚胺分泌，在多數(shù)老年人血流動力學穩(wěn)定，但在特定老年人可導致嚴重低血壓。,肌肉松弛藥 肌松藥的起效均減慢，除阿曲庫胺和順式阿曲庫胺，在老人作用時間均延長；顫搐高度恢復時間，在老年人分別增加60%（37～62min潘庫溴胺），230%（15～49min，維庫溴胺），62%（17～21min

20、，羅庫溴胺）和42%（5.5～7.8min，米庫溴胺）。甾類肌松藥的藥動參數(shù)在老人有中度改變，清除率約降低約30%，分布容積降低約25%。故長時間應用和特殊功能下的作用延長。老年人之間個體差異較大，宜監(jiān)測效應并注意殘余效應；肌松藥與血漿蛋白結合少，無論PH如何，其大分子和高度離子化限制其分布到細胞外，結果老年人分布容積不變或輕度下降；肝血流和腎小球濾過率在老年人減少，分布容積不改變時，老人清除率相應降低了30%。,阿曲庫胺和順式

21、阿曲庫胺通過Hofman排除和酯降解而排除，83%順式和40%阿曲庫胺通過排除清除，非Hofman清除的阿曲庫胺可能在肝代謝，但增齡不改變阿曲庫胺總代謝清除率，器官清除率將減低，但由于非器官清除率增高而達到平衡。老年人肌肉和區(qū)域血流降低，因而在血液和效應室部位更易產(chǎn)生濃度差，故KeO較長，起效較慢，時效延長。順式阿曲庫胺 最大的優(yōu)點是過敏反應發(fā)生率極低。在老年人的最大阻滯時間慢于年輕人，反映了隨增齡KeO下降。,肌松拮抗藥 新斯的

22、明起效延遲，作用延長，可能與腎血流減少，排除減少相關，心律不齊，主要是心動過緩的發(fā)生率增加。新的肌松拮抗藥Suganunadex（布瑞亭），能選擇性與氨基甾體類非去極化肌松藥 1：1的結合，形成1：1緊密復合體，從而降低血漿中游離肌松藥的濃度，進而使神經(jīng)肌肉接頭處的肌松藥返回到血漿中，并進一步被Sugammadex結合，最終達到快速逆轉肌肉松弛的作用，其潛在臨床價值是能夠快速、可預見性的逆轉不同程度的肌肉松弛；快速逆轉深度神經(jīng)肌肉阻

23、滯快速逆轉“無法插管、無法通氣”狀態(tài)迅速改善使用甾體類肌松藥后引起的過敏反應老年人拮抗時間有所延長，從<2 min到<4 min不等拮抗羅庫溴胺、維庫溴銨和潘庫溴銨。與其他的肌松藥，如琥珀酰膽堿、米庫氯銨、阿曲庫銨、順式阿曲庫銨等則沒有結合能力。,局麻藥需要量減少細胞通透性的改變、脫水局部血流減少結締組織疏松使藥物易于擴散椎管內(nèi)麻醉是椎間孔封閉、椎管相對狹窄,五、老年人麻醉的評估,年齡并非外科危險因素的決定

24、因素，增齡所造成的生理改變和疾病/殘疾是增加手術危險性的主要因素。術前評估應識別全身情況和個別器官功能和儲備功能。老年手術病人的合并疾病多于年輕人，急診是影響老年人恢復的最重要因素。心血管、中樞神經(jīng)和呼吸系統(tǒng)的疾病和功能最應受到關注。還應注意藥物過敏史、麻醉史、服藥情況，尤其是老人合并用藥多，不合理用藥常見，術前應于鑒別。,ASA分級,是基于明顯的臟器功能不全和功能損害的嚴重性進行分類；有預估死亡率和殘廢率，評估外科手術危險性

25、的作用；簡便、有效、易于應用；缺乏對年齡、手術類型、生理和意識活動的評估；分6級Ⅰ級：病人的重要器官、系統(tǒng)功能正常。對麻醉和手術耐受良好，正常情況下沒有什么風險； Ⅱ級：有輕微系統(tǒng)性疾病，重要器官有輕度病變，但代償功能健全。一般麻醉和手術耐受力良好，麻醉經(jīng)過平穩(wěn)； Ⅲ級：有嚴重系統(tǒng)性疾病，重要器官功能受損，但仍在代償范圍內(nèi)。行動受限，但未喪失工作 能力。麻醉中有一定危險，麻醉前準備要充分，對麻醉期間可能發(fā)生的并發(fā)癥要采取

26、有效措施，積極預防。施行麻醉和手術有一定的顧慮和風險； Ⅳ級：有嚴重系統(tǒng)性疾病，重要器官病變嚴重，功能代償不全，己喪失工作能力，經(jīng)常面 臨對其生命安全的威脅。施行麻醉和手術均有危險，風險很大； Ⅴ級：病情極危重，麻醉耐受力極差，隨時有生命威脅；Ⅵ級：腦死亡，需器官捐獻的患者。,心功能狀態(tài)用代謝當量（metabolic equivalent,MET)評估,MET 靜息時無不適MET 自行穿衣、進食、上廁所MET 室內(nèi)或室外

27、散步MET 4km/h 步行200~500m 平路，作輕便家務如揩灰、洗碗等MET 能上1、2層或登小山坡,MET 6.5km/h,步行MET 短程小跑MET 從事較重家務如拖地板、搬家具9~10 MET 參加保齡球、跳舞、中度體育活動10以上MET 參加游泳、網(wǎng)球、足球等劇烈活動,評估：優(yōu)良 7MET以上，中等4~7MET；差4MET以下，1MET相當于 男40歲,70kg,靜息狀態(tài)下氧耗量=3.5ml/kg/min,,

28、手術因素POSSUM評分（生理和手術危險性評分）12項生理評分指標；6項手術嚴重性評分指標；研究表明在低危病人，此評分系統(tǒng)過度評高了死亡率，但在非心臟手術病人總體還是最適合的評價系統(tǒng)。,POSSUM評分,,心血管系統(tǒng)的評估隨增齡缺血性心臟病和瓣膜病增加，死亡率和病殘率上升；ECG仍是最有用的初篩手段，老人常有嚴重異常，但文獻表明在25%病人有漏診；超聲心動非常有用，對瓣膜病、心臟解剖異常的診斷意義極大。運動試驗仍是缺血的有

29、價值判斷指標，在運動受限者可用正性肌力藥誘發(fā)試驗。更復雜的研究如PET-CT掃描、經(jīng)食道超聲和Holter 都是有幫助的。,許多老人在服用抗高血壓、抗缺血性心肌病和心衰藥物，這些藥物應該應用至手術日晨，停藥（如停止β阻滯藥）可能有危險。ACE抑制藥（血管緊張素轉化酶抑制藥）應在手術日晨停。ACE的作用可能導致圍手術期血壓維持的困難。蘿芙木類降壓藥：利血平、降壓0號等，至少停用1周；房顫和瓣膜病者常用抗凝藥：華法令、玻立維、阿司匹林

30、至少停用1周；應注意在嚴重關節(jié)炎、盲人運動受限可能非心臟功能不佳。,腦血管病特別是椎動脈和頸內(nèi)動脈評估不僅是對頸動脈內(nèi)膜切除患者，同樣對屈頸和伸頸有困難患者有價值；側臥位和伸屈位在動脈瘤減低腦血流的患者是高度危險的體位；病人從座椅向上看而不頭暈是便捷無嚴重椎動脈供血不全的試驗；反射功能不良者，如有體位性低血壓的患者對急性低血容量代償不佳。腸運動減低，體溫自體調(diào)節(jié)紊亂等是提示自身調(diào)節(jié)功能不良。,肺功能評估,吸煙、胸部疼痛，近來胸

31、部感染或以肺部癥狀住院者，都應進一步檢查肺功能；吸煙和COPD是兩個不好預后指標；六分鐘步行試驗（6MWT）評價中重度心肺疾病患者對治療的反應情況；評價患者整體的功能狀況；包括肺動脈高壓、心力衰竭、COPD、間質(zhì)性肺疾病、肺移植、肺減容術、肺切除術等；長30米的走廊，每3米做出一個標記。折返點上放置圓錐形路標（如橙色的圓錐形交通路標）作為標記。在地上用色彩鮮艷的條帶標出起點線。起點線代表起始點，也代表往返一次的終點。,,動脈

32、血氣和胸片提供有益的參數(shù)；肺功能試驗最大中期峰值流速，第1秒用力肺活量（FEV1）和最大通氣量（FVC）與同齡正常值對比提供了肺儲備功能指標。,肝功能評估肝血流減少40%~50微粒體降低代謝功能降低，肝解毒能力下降肝功能不全常導致術后恢復不佳；常規(guī)術前肝功篩查和病史是診斷依據(jù)；術前可用維生素K或血液制品糾正凝血異常。,腎功能評估腎血流量和腎小球濾過率降低近一半腎少球萎縮血清肌酐及尿素氮增加 腎功能不全特別是有尿

33、毒癥，增加外科手術風險；術后血液濾過有助于維持酸堿和水電解質(zhì)平衡；尿毒癥患者應根據(jù)肌酐清除率調(diào)整經(jīng)腎排泄的藥物用量。,第1步 心臟病人急癥非心臟手術經(jīng)必要準備可立即實施，但 選擇性手術應進入第2步評估。第2步 在5年內(nèi)施行過CABG的病人，應判斷其有否復發(fā)及心 肌缺血癥狀，若無則可施行手術，否則進入第3步評 估。第3步 最近冠心病病情評估，冠狀動脈

34、造影及應激試驗證明無 心肌缺血可施行手術。如有心肌缺血或未經(jīng)上述檢查則 進入第4、5步評估。第4步 高危病人已行冠脈造影及內(nèi)科治療，應進一步了解病情 輕重程度及治療情況，如未造影或內(nèi)科治療者，應推遲 手術，并進行檢查治療，改善高危病人全身情況。,美國ACC/AHA（2002）決定可否手術的八項順序,第5步 中危病人進入第6步，低危病人進入第7步

35、。第6步 中危病人有心絞痛和心肌梗死、心衰病史、糖尿病或腎衰病史，則應根據(jù)全身耐受情況評定：①4METs，全身情況較好的病人，中危和低危病人可施行手術，高危應進一步檢查、評估和治療。第7步 全身情況較好或低危病人（年齡4METs，可施行手術。第8步 符合條件進入第8條，可以施行手術。,老年人的麻醉特點,①可能有明顯的器官功能不全：高血壓、心肌缺血和梗塞、心衰、心血管病、呼吸病、腎肝功能不全等。應注意阿司匹林、NSAIDs對血小板

36、、腎臟和胃腸影響，在缺血性和栓塞性疾病患者的圍術期不使用環(huán)氧化酶抑制藥。除ACE和抗凝藥外，所有內(nèi)科治療藥物應該至手術日晨；②手術前評估是必要的；③常伴營養(yǎng)不良，低蛋白血癥，不但影響傷口愈合，增加術后并發(fā)癥，還改變術中藥物效應。術后12-24小時內(nèi)多數(shù)病人可接受腸內(nèi)營養(yǎng)；,六、麻醉監(jiān)測,脈搏、血壓、呼吸、脈搏飽和度、心電圖EtCO2尿量中心靜脈有創(chuàng)動脈壓BIS、AI血氣分析、電解質(zhì)、酸堿度、乳酸,丙泊酚＋ 舒芬太尼,采用

37、靜脈注射舒芬太尼０.２μg/kg ，丙泊酚１.５ ～２.０mg/kg 麻醉；術中丙泊酚采用微量泵泵入，速度２～４mg／kg · h ，以滿足檢查需要和盡可能保留自主呼吸為準。至患者睫毛反射消失，麻醉起效后開始手術。,七、ERCP麻醉,丙泊酚＋ 地佐辛,采用靜脈注射地佐辛２０μg／kg ，丙泊酚１.５ ～２.０mg/kg 麻醉。術中丙泊酚采用微量泵泵入，速度２～４mg／kg · h ，以滿足

38、檢查需要和盡可能保留自主呼吸為準。至患者睫毛反射消失，麻醉起效后開始手術。,芬太尼+丙泊酚,芬太尼1.0μg/kg，用鹽水稀釋成20 ml，輸注時10 min輸注完即刻開始TCl異丙酚，采用Marsh藥代動力學模式輸注，血漿靶濃度4μg/ml，待異丙酚效應室濃度與血漿靶濃度達到平衡時，經(jīng)口進入檢查鏡，檢查鏡通過咽喉后，將異丙酚血漿靶濃度調(diào)為2.5μg/ml維持麻醉術中如出現(xiàn)體動反應，則每次上調(diào)異丙酚血漿靶濃度0.5μg/ml。術

39、畢檢查鏡從門內(nèi)退出即停止輸注異丙酚,右美托咪定+丙泊酚,右美托咪定0.4~1.0μg/kg，用鹽水稀釋成20 ml，輸注時10 min;輸注完即刻開始TCl異丙酚，采用Marsh藥代動力學模式輸注，血漿靶濃度4μg /ml，待異丙酚效應室濃度與血漿靶濃度達到平衡時，經(jīng)口進入檢查鏡，檢查鏡通過咽喉后，將異丙酚血漿靶濃度調(diào)為2.5μg/ml維持麻醉;術中如出現(xiàn)體動反應，則每次上調(diào)異丙酚血漿靶濃度0.5μg/ml;術畢檢查鏡從門內(nèi)退出即

40、停止輸注異丙酚。,右美托咪定+地佐辛+丙泊酚,右美托咪定0.5μg/kg,5μg/ml,10min;同時地佐辛20μg/kg；隨后丙泊酚1.5mg/kg,繼之以2~4mg/kg泵人。,八、圍術期并發(fā)癥的防治,（一）死亡率1、危險因素①急癥手術。 ②胸腹部。③并存病。 ④白蛋白的水平2、降低死亡率①避免急癥手術。②改善營養(yǎng)，術前及早治療并存病，改善全身狀況，做好術前準備。③術后繼續(xù)

41、進行評估和治療,（二）心血管并發(fā)癥1、>80歲發(fā)生率為16.7%，80歲非心臟手術中，發(fā)生率為12.5%，與麻醉方式關系不大，維持血流動力學平穩(wěn)，術前心血管的治療和準備,（三）呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥1、>80歲，發(fā)生率為7%~10.2%2、危險因素有：①術前有充血性心衰史，冠心病史、神經(jīng)系統(tǒng)疾病史和吸咽史等。②急癥、ASAⅢ、Ⅳ病人體能差者。③胸腹手術、主動脈阻斷手術3、有上述危險因素與無以上因素者心肺并發(fā)癥發(fā)生率為4

42、2%、9.3%,（四）神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥1、術后認知障礙POCD發(fā)生率術后一周為25.8%，術后3個月為9.9%，但非手術者一周為3.4%，而3個月為2.8%2、危險因素為：①年齡。②麻醉時間。③文化程度。④2次手術。⑤術后感染。⑥肺部并發(fā)癥。⑦術前神經(jīng)系統(tǒng)疾病3、預防措施：①手術要求選擇麻醉方式。②選用短效藥物，減少用量，減少用藥種類。③防止低氧血癥和高碳酸血癥。④維持血流動力學穩(wěn)定。⑤良好的術后鎮(zhèn)痛，加強術后護理和治療,POCD,

43、麻醉方法與POCD的關系全身麻醉（吸入>靜脈）>椎管內(nèi)麻醉>神經(jīng)阻滯麻醉預防或治療POCD的方法右美托咪定電針百會、內(nèi)關穴依達拉奉（edaravone自由基清除劑）,4、術后譫妄發(fā)生率為1%~61.3%，為短暫的精神障礙，術后第一、二天，夜晚癥狀加重5、危險因素：①心臟手術中低灌流、氣栓或血塊栓子形成。②骨科手術時的脂肪栓子。③抗膽堿能藥。④巴比妥類和苯二氮卓類藥。⑤圍術期發(fā)生低氧血癥、低碳酸血癥和敗血癥,

44、6、術后譫妄的防治：①術前評估注意病人的精神狀態(tài)。②術中維持循環(huán)平穩(wěn)，充分供氧，維持電介質(zhì)平衡。③避免使用抗膽堿能藥。④術后良好鎮(zhèn)痛，慎用中樞神經(jīng)抑制藥、氨茶堿，半衰期短的藥優(yōu)于長的藥物。⑤確診后，為控制譫妄可口服或肌注氟哌啶醇，直止癥狀控制。出現(xiàn)昏迷，保持呼吸道通暢，建立良好的呼吸和循環(huán),,,六、術后鎮(zhèn)痛,有助于術后并發(fā)癥的防治和術后康復，要糾正一些錯誤的觀念，如老年人痛覺降低、不能耐受阿片制劑等。（一）術后鎮(zhèn)痛方式和藥物

45、選擇1、輕、中等程度疼痛緩解用對乙酰氨基酚，NSAIDS。注意胃腸道、腎功能和血小板等不良反應2、重度疼痛可選用阿片類，半衰期短的有嗎啡，不宜將哌替啶作為一線藥。預防阿片類不良反應3、阿片制劑給藥方式：可根據(jù)病情、疼痛程度和醫(yī)療條件選用。注意呼吸和鎮(zhèn)靜抑制程度（二）掌握老年病人的藥代特點、生理變化、并存癥,結語,1、實際年齡不是手術的反指征 2、死亡率均較中青年高，近年均有降低，實際年齡不是重要的危險因素 3、麻醉方式不是重