麻醉學(xué)科新進(jìn)展

1、麻醉學(xué)科新進(jìn)展,鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 麻醉科 董鐵立,主要內(nèi)容,一、麻醉新理念二、麻醉新技術(shù)三、麻醉新藥物四、總結(jié),一、麻醉新理念,,隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，醫(yī)學(xué)模式發(fā)生著變化。醫(yī)學(xué)模式的演變:1神靈主義醫(yī)學(xué)模式 2自然哲學(xué)的醫(yī)學(xué)模式 3機(jī)械論的醫(yī)學(xué)模式 4生物醫(yī)學(xué)模式 5生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式,,,1.醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變,,,2.血管活性藥物應(yīng)用,原來認(rèn)為血管活性藥物應(yīng)用時(shí)應(yīng)遵照循序漸進(jìn)的原則：麻

2、黃堿---多巴胺---去甲、腎上腺素等現(xiàn)在認(rèn)為可以直接應(yīng)用甲氧明、去氧腎上腺素、去甲腎上腺素等。,3.麻醉誘導(dǎo),麻醉誘導(dǎo)藥物順序原來誘導(dǎo)順序：鎮(zhèn)靜---鎮(zhèn)痛---肌松現(xiàn)在認(rèn)為可以先給予肌松藥。,近年來國內(nèi)外專家越來越認(rèn)識(shí)到麻醉深度監(jiān)測的重要性。很多的理論認(rèn)為應(yīng)該進(jìn)行麻醉用藥的量化，實(shí)施個(gè)體化差異的麻醉方式，但麻醉藥的個(gè)體化應(yīng)用，存在一個(gè)很大顧慮，即患者有發(fā)生術(shù)中知曉的風(fēng)險(xiǎn)。因此，麻醉深度監(jiān)護(hù)儀的使用，可以一定程度的幫助麻醉

3、醫(yī)師判斷麻醉深度，避免過多干擾患者的病理生理學(xué)功能。它有助于通過評(píng)估患者的覺醒狀態(tài)，提高麻醉質(zhì)量, 減少麻醉并發(fā)癥，保障病人圍術(shù)期的安全與康復(fù)、可改善臨床結(jié)局，以及減少不必要的醫(yī)患糾紛。,4.精確麻醉時(shí)代的到來,無痛醫(yī)院無痛醫(yī)院創(chuàng)建的條件：1.成熟的技術(shù) 2.新型的麻醉藥物 3.全新的服務(wù)理念---責(zé)任無痛技術(shù)項(xiàng)目：1.無痛人流 2.無痛分娩 3.無痛牙科 4.術(shù)后鎮(zhèn)痛 5.無痛內(nèi)鏡檢查：無痛胃鏡、無痛腸鏡、無痛宮腔鏡、無痛

4、陰道鏡、無痛膀胱鏡、無痛氣管鏡、無痛ERCP 6.圍術(shù)期無痛技術(shù)：無痛導(dǎo)尿、無痛胃管、無痛外周靜脈穿刺、無痛換藥 7、慢性疼痛治療 8.癌癥鎮(zhèn)痛等。,5.舒適化醫(yī)療,隨著醫(yī)療行業(yè)不斷適應(yīng)市場經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，醫(yī)院在為病患改善醫(yī)療環(huán)境的同時(shí)，不斷發(fā)生越來越多的醫(yī)療糾紛。醫(yī)療安全對(duì)當(dāng)前醫(yī)院管理提出更高的要求，醫(yī)療安全成為醫(yī)院管理中不可忽視的重要問題。麻醉安全也應(yīng)引起廣大麻醉醫(yī)生的重視。,6.醫(yī)療安全,7.信息化技術(shù)在麻醉科的應(yīng)用,麻醉科信息化管理

5、系統(tǒng)優(yōu)勢統(tǒng)一規(guī)范快速便捷直觀客觀集中管理互通有無上傳下達(dá),二、麻醉新技術(shù),1.可視化技術(shù),2.新設(shè)備應(yīng)用,3.動(dòng)、靜脈有創(chuàng)監(jiān)測普及應(yīng)用,1.可視化技術(shù),超聲引導(dǎo)下血管穿刺置管 可視化氣管插管,,中心靜脈穿刺 動(dòng)脈穿刺,,,,超聲引導(dǎo)下血管穿刺置管,超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)的指征（建議）,試穿次數(shù)≥3試穿部位數(shù)≥1試穿時(shí)間≥3min試穿后頸部血腫試穿后導(dǎo)絲、導(dǎo)管置入困難體重≤10kg 或體重指數(shù)大于35

6、凝血功能異常急診搶救、危重癥(缺氧、低血壓、低血容量、肝腎衰竭)床旁教學(xué),可視化氣管插管,血液回收機(jī)喉罩封堵器過濾器無線鎮(zhèn)痛麻醉機(jī),2.新設(shè)備,血液回收機(jī),主要用于回收自體血液，血液回收率不低于90%。分離血小板、血漿、 紅細(xì)胞，進(jìn)行成分輸血。提供洗滌紅細(xì)胞。是搶救外科大出血的有效手段。,適用于麻醉或藥物鎮(zhèn)靜的病人以及急救和復(fù)蘇時(shí)需緊急進(jìn)行人工通氣支持的病人，以達(dá)到上呼吸道通暢。 優(yōu)點(diǎn)：● 與氣管插管

7、相比較，喉道刺激小，呼 吸道機(jī)械性梗阻少，病人更易于接受● 插入和拔出時(shí)心血管系統(tǒng)反應(yīng)較小● 術(shù)后較小發(fā)生咽喉痛● 無需使用咽喉及肌松劑便可置入● 操作簡單、易學(xué)、初學(xué)者經(jīng)數(shù)次訓(xùn)練便可掌,喉罩,,封堵器,雙腔支氣管導(dǎo)管和支氣管封堵器在食管癌根治術(shù)患者行單肺通氣中的應(yīng)用均安全有效,應(yīng)用封堵器可減少患者術(shù)后聲帶損傷、聲音嘶啞及咽喉疼痛的發(fā)生率,在適應(yīng)證范圍內(nèi)可以首選用封堵支氣管導(dǎo)管。,過濾器（人工鼻）,它是一次性使

8、用吸濕冷凝加濕器。臨床用于重癥及麻醉病人機(jī)械通氣或者氣管切開患者自主呼吸的氣體濕化、暖化。其原理是通過人工鼻內(nèi)聚氨酯（海綿）的材料，吸收患者呼出的水分和熱量，在吸入的氣體通過人工鼻時(shí)，把水份和熱量帶回到氣道中。能改善肺功能，降低肺部感染發(fā)生率。復(fù)合式人工鼻有過濾功能，過濾孔徑為0.2UM，能有效的過濾細(xì)菌和病毒，能有效的控制交叉感染發(fā)生。,無線鎮(zhèn)痛,無線鎮(zhèn)痛系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn):1 實(shí)現(xiàn)病人自控鎮(zhèn)痛（PCA）信息化規(guī)范化管理，

9、方便醫(yī)務(wù)人員高效管理鎮(zhèn)痛病人。2對(duì)病人自控鎮(zhèn)痛（PCA）數(shù)據(jù)能自動(dòng)收集，生成相應(yīng)記錄、信息反饋。自動(dòng)形成術(shù)后隨訪及病人自控鎮(zhèn)痛記錄單。3 避免床邊聲音報(bào)警，減少對(duì)病人的不良影響，提高鎮(zhèn)痛效果及滿意度、確?；颊甙踩?。4 無線鎮(zhèn)痛系統(tǒng)還具有分析、統(tǒng)計(jì)等功能，方便麻醉科質(zhì)量控制和科研，提升學(xué)科水平。5 鞏固麻醉科作為一級(jí)臨床學(xué)科的工作平臺(tái)，促進(jìn)麻醉學(xué)科的發(fā)展，提升麻醉科的地位。,3.動(dòng)、靜脈有創(chuàng)監(jiān)測,動(dòng)、靜脈有創(chuàng)監(jiān)測的普及應(yīng)用，尤其

10、在急危重病人的麻醉手術(shù)中發(fā)揮著重要的“指揮棒”作用。,麻醉機(jī),三、麻醉新藥物,1、肌松藥2、非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥3、右美托咪定4、鎮(zhèn)痛藥5、止吐藥6、抗心律失常藥7、抗應(yīng)激藥物8、鉀鈉鈣鎂葡萄糖注射液9、晶-膠液體,1、肌松藥,三者均為非去極化型肌松藥。順苯阿曲庫銨不引起組胺釋放。順阿曲庫銨主要是通過Hofmann清除，不依賴肝腎代謝。羅庫溴銨在非去極化神經(jīng)肌肉阻斷劑中，起效最快，一般在靜脈注射60秒鐘后就能為插管提供

11、極好的條件。 米庫氯銨靜注后肌松起效快（2分鐘），持續(xù)時(shí)間短（15分鐘），隨劑量增加而起效迅速，但作用持續(xù)時(shí)間延長不多。,2.非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥,凱紛為氟比洛芬的前體藥物，脂微球制劑具有靶向、控釋、 縮短起效時(shí)間的作用。特耐是選擇性環(huán)氧化酶-2（COX-2）抑制劑，在與疼痛、炎癥和發(fā)熱有關(guān)的前列腺素樣遞質(zhì)的合成過程中發(fā)揮最主要作用。丙帕他莫是對(duì)乙酰氨基酚的前體藥物，抑制花生四烯酸代謝，從而抑制內(nèi)源性致痛物質(zhì)的生成和釋放而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作

12、用。無耐受性和依賴性，還有鎮(zhèn)靜和解熱作用。,3、右美托咪定,鹽酸右美托咪定是強(qiáng)效、高度特異性α2受體激動(dòng)劑，其受體選擇性α2：α1為1620:1，因此能有效降低α1受體激動(dòng)引起的不良反應(yīng)。該藥作用廣泛，主要有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗交感神經(jīng)、無明顯呼吸抑制，保持術(shù)中血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，降低圍術(shù)期心肌缺血的發(fā)生率等作用。,4.鎮(zhèn)痛藥,舒芬太尼為μ阿片受體高選擇性激動(dòng)劑 鎮(zhèn)痛效能最強(qiáng)，安全閾寬，治療指數(shù)>2500（芬太尼270）靜脈內(nèi)用藥的效價(jià)

13、是芬太尼的10倍椎管內(nèi)用藥的效價(jià)是芬太尼的4-6倍鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間為芬太尼的2倍呼吸抑制作用弱；血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性好； 長時(shí)間靜脈持續(xù)輸注蓄積少； 術(shù)后惡心、嘔吐、瘙癢等發(fā)生率低。瑞芬太尼代謝機(jī)制的獨(dú)特性，不依賴肝腎功能的代謝，蓄積小 被非特異性的水解酶持續(xù)水解，恢復(fù)幾乎不受持續(xù)輸入時(shí)間的影響；術(shù)后呼吸抑制發(fā)生率?。煌Ｋ幒鬀]有術(shù)后鎮(zhèn)痛作用。,托烷司瓊、阿扎司瓊等本品為外周神經(jīng)元和中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)5-HT3

14、受體的高選擇性抑制劑。本品選擇性抑制嘔吐反射中外周神經(jīng)系統(tǒng)的突觸前5-HT3受體的興奮，并可能對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)5-HT受體傳遞的迷走神經(jīng)傳入后區(qū)有直接影響，這種雙重作用阻斷了嘔吐反射過程中神經(jīng)介質(zhì)的化學(xué)傳遞，從而發(fā)揮止吐作用。,5.止吐藥,6.強(qiáng)心藥,米力農(nóng)本品是磷酸二酯酶抑制劑，　是一種新型的非甙、非兒茶酚胺類強(qiáng)心藥，兼有正性肌力作用和血管擴(kuò)張作用。其作用機(jī)制主要是通過抑制磷酸二酯酶Ⅲ和增加環(huán)磷酸腺苷(cAMP)的濃度，使細(xì)胞內(nèi)鈣濃

15、度增高，從而增強(qiáng)心肌的收縮力其血管擴(kuò)張作用可能是直接作用于小動(dòng)脈或所致，從而可降低心臟前、后負(fù)荷，降低左心室充盈壓，改善左室功能，增加心臟指數(shù)，但對(duì)平均動(dòng)脈壓和心率無明顯影響 。,7.抗應(yīng)激藥物,泮托拉唑鈉本品為胃壁細(xì)胞質(zhì)子泵抑制劑，在強(qiáng)酸性條件下迅速活化，本品能特異性地抑制壁細(xì)胞上的H+/K+-ATP酶，引起該酶不可逆性的抑制，從而有效地抑制胃酸的分泌。它不僅能非競爭性抑制促胃液素、組胺、膽堿引起的胃酸分泌，而且能抑制不受膽堿或H

16、2受體阻斷劑影響的部分基礎(chǔ)胃酸分泌。預(yù)防手術(shù)應(yīng)激性創(chuàng)傷等。,樂加（每 1000ml，即4袋） 含有主要離子濃度： Na : 3.22g， K : 0.156g， Mg : 0.024g；Ca : 0.06g， Cl : 4.08g 配方含量：氯化鈉：6.372g， 氯化鉀 0.30g，六水合氯化鎂 0.204g，醋酸鈉 2.052g，二水合枸櫞酸鈉：0.588g，一水合葡萄糖酸鈣：0.672g，葡萄糖：10g