夏世文新生兒黃疸的研究進展

1、新生兒黃疸的研究進展,,概述,新生兒黃疸( neonatal jaundice)是新生兒期最常見的癥狀,約50% ～60%的足月兒和80%的早產(chǎn)兒可出現(xiàn)暫時性的生理性黃疸血清膽紅素濃度增至一定程度可引起膽紅素腦病,直接威脅嬰兒生命或造成神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥,膽紅素的生理作用,抗自由基作用對心血管的保護作用抗感染抗變態(tài)反應,病理作用,神經(jīng)系統(tǒng)損害腎臟損害心肌損害等 影響因素膽紅素濃度，尤其是游離膽紅素機體狀態(tài)病因及藥物

2、,生理性黃疸,近年按北美的標準足月兒總膽紅素≤220.6μmol/L(12.9mg/dl)早產(chǎn)兒≤256.5μmol/L(15mg/dl)患兒一般狀況良好受多種因素的影響,高膽紅素血癥診斷,臨床表現(xiàn)血清膽紅素足月兒12mg/dl，早產(chǎn)兒15mg/dl）經(jīng)皮膽紅素測定*ETCOHPLC,病理性黃疸,早：黃疸多于生后24小時內出現(xiàn)重：血清總膽紅素值超過前述足月兒和早產(chǎn)兒膽紅素值快：膽紅素每日上升速度超過85μmol/L(

3、5mg/dl)，血清結合膽紅素 ＞34μmol/L (2mg/dl)長：黃疸持續(xù)時間足月兒＞2周，早產(chǎn)兒＞4周，或黃疸退而復現(xiàn)。,,我國足月新生兒血清總膽紅素峰值10~12.1mg/dl 25%健康足月兒總膽紅素水平大于13mg/dl,未經(jīng)治療無核黃疸發(fā)生者而部分早產(chǎn)兒TSB僅171.0～205.2μmol/L (10～12mg/dl)已發(fā)生核黃疸，且胎齡越小，體重越低，發(fā)生率越高干預標準的提出,,流行病學調查收

4、集數(shù)據(jù)統(tǒng)計足月健康新生兒不同的小時膽紅素數(shù)據(jù)統(tǒng)計不同百分位值；第40百分位值，第70百分位值與第95百分位值。小時膽紅素不僅可作為干預標準，還可利用出院時的小時膽紅素百分位值列線圖預測之后的總膽紅素值發(fā)展趨勢。,小時-膽紅素值的來源,小時膽紅素線列圖 (Butani,1999),小時-膽紅素值,小時-膽紅素值,,高危區(qū)：初生72小時內小時總膽值在第95百分位以上,存在發(fā)生重度黃疸與膽紅素腦病的可能；低危區(qū)指膽紅素值在第40百分位

5、以下,之后不太會發(fā)生與黃疸有關的臨床問題；中間區(qū)膽紅素在第40到95百分位之間的區(qū)間，中間區(qū)又可分為高危中間區(qū)與低危中間區(qū)，危險度介于前兩者之間。,N,預測重度黃疸,,臨床危險因素和出院前膽紅素的危險區(qū)域，尤其是GA，是最為準確的風險評估策略 pediatrics,2008;121(1):e170-179,新生兒黃疸診治中的問題,對核黃疸的發(fā)生仍需重視對高膽紅素血癥的治療過度 --過多的光療 --對停

6、母乳的指針掌握不嚴部分單位對換血指針過寬缺乏系統(tǒng)的隨訪,母乳性黃膽,Gartner等于1960年提出于生后3-5天膽紅素增高，1-2周達到高峰，持續(xù)3-4周不退國外標準: 生后1周出現(xiàn),達六周?可能機理： – 孕-3(a),20b-二醇 – 非酯化脂肪酸 – β-葡萄糖醛酸苷酶 – 其他:UGT基因多態(tài)性,母乳性黃疸的診斷與治療問題,? 母乳性黃疸與核黃疸問題? 母乳喂養(yǎng)黃疸與母乳性黃膽?

7、 母乳量的估計? 停母乳24-72h，? 酶誘導劑問題,對核黃疸和膽紅素腦病的認識問題,核黃疸是一個病理學名詞，當大腦，主要腦的核團和小腦被膽紅素浸染，并因膽紅素毒性引起慢性永久性損害即稱為核黃疸核黃疸是膽紅素腦病的慢性型，死亡率和患病率均較高 pediatrics 2009;123(2):524-532,,膽紅素腦病則是膽紅素神經(jīng)毒性引起相應的臨床癥狀。分為急性膽紅素腦病和慢性膽紅素腦病。急性一般指1周內出

8、現(xiàn)上述情況。,膽紅素腦病分期,在我國多版的教科書內均把膽紅素腦病分為：警告期、痙攣期、恢復期、后遺癥期但近年歐美國家多將膽紅素腦病分為急性膽紅素腦病和慢性膽紅素腦病。,急性膽紅素腦病分為3期,初期：輕度遲鈍，肌張力地下，運動減少，吸吮欠佳，哭聲高尖中期：中度吃頓，易激惹，肌張力變化以增高為主，角弓反張，吃奶和哭聲同輕度極期：極度遲鈍至昏迷，肌張力增高，角弓反張，拒食，哭聲高尖 pediatrics 2009;123

9、(2):524-532,,慢性膽紅素腦病(核黃疸）則主要表現(xiàn)為椎體外運動異常，如舞蹈病、手足徐動型腦癱，上視性麻痹（“落日眼”），感應性耳聾、牙釉質發(fā)育不全和智力障礙等 pediatrics 2009;123(2):524-532,核黃疸的高危因素（Maisels,2001),生后48h出院的新生兒，無隨訪，尤其是35W-37W24h內出現(xiàn)黃疸未連續(xù)監(jiān)測對高膽的危險因素缺乏認識對新生兒黃疸的臨床表現(xiàn)嚴重性缺乏

10、認識盡管已經(jīng)發(fā)現(xiàn)明顯的黃疸和開始光療，但延誤了對MSB的測定家長的忽視早期嚴重黃疸的表現(xiàn)如喂養(yǎng)困難，缺乏活力等,核黃疸的高危因素（Watchko JF,2009),晚期早產(chǎn)兒生理性體重丟失較多的母乳喂養(yǎng)兒其他：G6PD,ABO溶血，東亞人種、24h內出現(xiàn)黃疸、頭顱血腫等,膽紅素腦病的診斷,早產(chǎn)、低溫、缺氧、酸中毒、低蛋白血癥TSB腦脊液中膽紅素濃度正常值：0.24±0.10mg/dl臨床癥狀,膽紅素腦病所致的聽力

11、損傷,高膽紅素血癥引起的腦干神經(jīng)核損害使聽力異常，包括聽力缺失或耳聾聽神經(jīng)病也稱聽不同步多見于高膽紅素血癥患兒在聽神經(jīng)并，即使ABR完全缺失耳蝸微音器反射仍然存在，所以人工耳蝸植入有效,評估高膽紅素血癥神經(jīng)損傷的客觀指標,典型的機型膽紅素腦病的臨床表現(xiàn)典型的神經(jīng)影像改變（MRI):T1W1雙側蒼白球對稱性高信號核黃疸后遺癥臨床表現(xiàn),評估高膽紅素血癥神經(jīng)損傷的客觀指標,到目前為止，高膽紅素血癥與一些輕微或隱匿的神經(jīng)系統(tǒng)異常關系尚不

12、清楚，但應引起重視學習障礙孤獨癥多動ADHA非進行性發(fā)育延遲,高膽紅素血癥的檢測,出生早期膽紅素檢測:生化和經(jīng)皮法呼出氣體CO含量及血中碳氧血紅蛋白(COHb)檢測 中國當代兒科雜志，2006年8月　第8卷第4期　　　　　　　　　　　　　　　　　危險因素的評估：早產(chǎn)、低溫、缺氧、酸中毒、低蛋白血癥及間接膽紅素/白蛋白比值,高膽紅素血癥病因診斷,酶和基因的研究感染性

13、黃疸溶血病的診斷阻塞性黃疸引起黃疸的代謝性疾病的診斷,,半乳糖血癥果糖血癥高絡氨酸血癥甲低a1– 抗胰蛋白酶缺乏,,遺傳代謝因素與新生兒黃疸,治 療,光療藥物治療肝酶誘導劑阻止膽紅素重吸收的藥物中藥錫卟啉白蛋白、血漿及免疫球蛋白的應用換血基因治療 尋找血紅素加氧酶同工酶氨基酸序列中活性部位,影響光療效率的因素,光源距離：距離與光照強度有關:量-效反應光照強度： – 強光療：30 μW/cm2/nm

14、 (430–490 nm)，2004，AAP – 標準光療：10μW/cm2/nm皮膚暴露面積：單面vs雙面光療,光療方法,藍光(波長425-475nm) 綠光(波長510nm) 白熾燈 光導纖維光療毯(波長500nm) 發(fā)光二極管光療裝置(波長430nm),光療影響因素的不良反應,常見不良反應：體溫不穩(wěn)定、皮疹、大 便稀、不顯性失水增加等持續(xù)光療與間歇光療光療的效率問題光療