心臟移植護(hù)理查房

1、查房者：心外科907區(qū) 張小敏 王娟 劉思宇 賈露查房時(shí)間：2017-06-07 17：40,一例同種異體原位心臟移植術(shù)患者護(hù)理,回顧擴(kuò)張型心肌病及心臟移植術(shù)相關(guān)知識(shí),結(jié)合個(gè)案學(xué)習(xí)心臟移植術(shù)后護(hù)理要點(diǎn),掌握心移術(shù)后排異反應(yīng)及感染的觀察,掌握心臟移植術(shù)出院指導(dǎo),查房目的,查房安排,病例介紹--王娟（5分鐘）,ICU回顧---張國(guó)新（5分鐘）,護(hù)理要點(diǎn)--劉思宇（ 15分鐘）,出院指導(dǎo)---賈露（ 5分鐘）,查房主持--陳娟（2分

2、鐘）,知識(shí)點(diǎn)學(xué)習(xí)--張小敏（ 8分鐘）,病例介紹 王娟,臨床資料,.,,,姓名：雍XX性別：男年齡：53歲入院時(shí)間：2017年02月05日,,,,臨床資料,,個(gè)人史,適齡結(jié)婚配偶子女體健,現(xiàn)病史,反復(fù)胸悶氣喘21年伴雙下肢水腫,既往史,三年前行“永久起搏器植入術(shù)”,家族史,否認(rèn)傳染病及遺傳性病史,臨床資料,,,,,全心增大、二尖瓣關(guān)閉不全（輕中度）、三尖瓣關(guān)閉不全（中度）、房間隔膨出瘤、左室收縮功能明顯減低、起搏器

3、安裝術(shù)后、EF20%,起搏心律,兩肺紋理增強(qiáng)心臟起搏器術(shù)后、心影增大,,,,擴(kuò)張型心肌病,心功能III級(jí),永久起搏器植入術(shù)后,治療過程,,2017.02.0516:10,,2007.02.0601:00,辦理入院,2017.02.0519:15,手術(shù)結(jié)束手術(shù)時(shí)間：5小時(shí)10分術(shù)畢轉(zhuǎn)ICU,全麻體外循環(huán)下行“同種異體原位心臟移植+永久起搏器取出術(shù)”,治療過程,,2017.02.1311:00,,轉(zhuǎn)入病房,病房準(zhǔn)備,治療過程,

4、,2017.02.13術(shù)后第8天,抗排異：?jiǎn)崽纣溈挤吁ツz囊（驍悉）0.5g+他克莫司膠囊（普樂可復(fù)）2.5mgq12h,及潑尼松口服qd補(bǔ)鉀利尿：氫氯噻嗪+螺內(nèi)酯口服，補(bǔ)達(dá)秀口服消炎：五水頭孢；營(yíng)養(yǎng)心肌：心脈隆、磷酸肌酸鈉；化痰：愛全樂和寶麗亞霧化+蘭蘇靜脈推注通便：便塞?？诜?用藥,監(jiān)護(hù)：竇律89次/分 血氧：98%血壓:108/67mmHg T：36.2℃帶入管道：心包及右頸內(nèi)靜脈置管血管活性藥物：多巴胺5ug/k

5、g/min米力農(nóng)5ml/h各項(xiàng)護(hù)理評(píng)分：按五點(diǎn)口述評(píng)分法疼痛評(píng)分1級(jí)，Barthel評(píng)分15分、Autar評(píng)分15分、導(dǎo)管滑脫風(fēng)險(xiǎn)7分，跌到墜床評(píng)分3分，braden評(píng)分14分,轉(zhuǎn)入病房,治療過程,,2017.02.17術(shù)后12天,2017.02.20術(shù)后第15天,患者出現(xiàn)口腔潰瘍，遵醫(yī)囑予碳酸氫鈉漱口。,2017.2.18術(shù)后第13天,停用監(jiān)護(hù)，停多巴胺完善出院指導(dǎo)于次日辦理出院手續(xù)。,拔除心包引流管，米力農(nóng)改每晚一次，改

6、用遙測(cè)監(jiān)護(hù)。,知識(shí)點(diǎn)學(xué)習(xí) 張小敏,擴(kuò)張型心肌病概念,,,一側(cè)或雙側(cè)心腔擴(kuò)大,,室壁變薄,,,心肌收縮期功能障礙,,可產(chǎn)生充血性心力衰竭,,.,,血管活性物質(zhì)與心肌微血管痙攣,代謝異常、中毒等,遺傳與基因,病毒感染,細(xì)胞免疫,病因：尚不明確,,心臟擴(kuò)大,栓塞猝死,充血性心力衰竭,心律失常,臨床表現(xiàn)：早期可有心臟增大，但無明顯癥狀。,,,,X線,,,X線：心影明顯增大，心胸比增大（大于50%）,心電圖：心室肥大， 心律失常，

7、ST-T改變,超聲心動(dòng)圖：四腔增大，以左室顯著，左室流出道增寬，心室壁運(yùn)動(dòng)減弱。,心電 圖,超聲 心動(dòng)圖,其他,輔助檢查,,臨床表現(xiàn),,排除心臟器質(zhì)性病變及繼發(fā)性心肌病,輔助檢查,診斷,擴(kuò)張型心肌病,,,,,,,,強(qiáng)心、利尿，減低前后負(fù)荷、控制心律失常，抗血栓等,CRT、CRTD,心臟移植術(shù),,治療,,1967年,,2001年,南非巴納德完成首例人類同 種異體心臟原位移植。,1978年,我院完成第一例同種異體原位心

8、臟移植。,心臟移植術(shù)的歷史,張世澤完成中國(guó)首例同種異體原位心臟移植。,,1年、5年和10年生存率可達(dá)85％、70％和60％，且90％的受體能維持心功能在NYHAⅠ級(jí)水平，目前每年全球大約完成 4500 例心臟移植[1]。我科共完成52例心臟移植。,心臟移植術(shù)：治療終末期心臟病的重要手段。,[1] Lund LH, Edwards LB, Kucheryavaya AY, et al. The registry of the in

9、ternational society for heart and lung transplantation: Thirtieth official adult hearttransplant report--2013; focus theme: age. J Heart Lung Transplant, 2013, 32: 951-964,,心臟移植適應(yīng)癥,終末期心臟病，CF (NYHA) Ⅳ級(jí)，采取完善的內(nèi)、外科治療均無法治愈，估

10、計(jì)壽命＜ 12個(gè)月者，無重要臟器（肺、腦、肝、腎）不可逆病變或惡性病變者。,,心臟移植術(shù)前準(zhǔn)備,常規(guī)術(shù)前檢查右心導(dǎo)管檢查病原學(xué)檢查：病毒檢測(cè)、細(xì)菌學(xué)檢查供-受體配型：血型、淋巴細(xì)胞毒性配合試驗(yàn)、HLA分型,,心臟移植供心選擇,年齡＜60歲無心臟病史心電圖正常血型相配T-淋巴細(xì)胞交叉配型陰性體重相差不超過20 kg無病毒性肝炎,,心臟移植供心摘取,主動(dòng)脈平肺動(dòng)脈分叉水平游離、套帶游離上腔靜脈至近奇靜脈、過帶分離下腔

11、靜脈至心包肝素化3mg/kg經(jīng)上腔靜脈處注入升主動(dòng)脈安置心臟保護(hù)液管灌冷停跳液1L，心臟表面降溫，將心臟取出,,心臟移植供心保護(hù),供心的心肌保護(hù)方式有多種4~6小時(shí)的缺血時(shí)間內(nèi)完成供心的摘取、保存、運(yùn)送、縫合和恢復(fù)冠狀動(dòng)脈血流仍然是確保心臟移植成功的重要因素。,.,,,,,,原位心臟移植術(shù)：雙心房吻合上下腔靜脈吻合,異位心臟移植術(shù),心臟移植方法,,,,,,吻合左房切口,吻合左房切口,吻合右房切口,吻合主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈,原位心臟

12、移植（雙心房吻合）,,,,,,原位心臟移植（雙腔靜脈吻合）,供體左房與受體肺靜脈吻合，上腔靜脈和下腔靜脈各單獨(dú)與右房吻合。其好處：維持心房形狀；保存竇房結(jié)功能；改善房室瓣功能；改善右心衰竭及三尖瓣關(guān)閉不全；適合供受體大小不一致。,,異位心臟移植,,心臟移植術(shù)免疫抑制劑治療,皮質(zhì)類激素：急性沖擊治療首選環(huán)孢素硫唑嘌呤他克莫司霉酚酸酯（驍悉）,,,,,心臟移植術(shù)常見并發(fā)癥,早期并發(fā)癥： 圍手術(shù)期并發(fā)癥 排異反應(yīng)

13、 感染 急性心功能衰竭,1,2,晚期并發(fā)癥： 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 惡性腫瘤,,ICU回顧 張國(guó)新,護(hù)理要點(diǎn) 劉思宇,術(shù)前護(hù)理,,營(yíng)養(yǎng)狀況,心理護(hù)理,心功能調(diào)整,術(shù)前常規(guī),強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、抗心律失常,右心導(dǎo)管、病毒反應(yīng)血清、群體抗體反應(yīng),術(shù)后護(hù)理診斷,,低效型呼吸形態(tài),并發(fā)癥護(hù)理,心律失常,活動(dòng)無耐力,低效性呼吸形態(tài)：與氣管插管及肺間質(zhì)水腫有關(guān)。 02-13（8）,

14、護(hù)理目標(biāo)：防止肺部并發(fā)癥，加快肺功能的恢復(fù)。,護(hù)理措施： 1、觀察患者血氧飽和度（98-99%）、呼吸節(jié)律、頻率、肺部呼吸音。 2、胸部物理治療：翻身、深呼吸鍛煉、拍背咳嗽。 3、吸氧，霧化（愛全樂+寶麗亞TID）吸入。 4、動(dòng)態(tài)評(píng)估患者傷口疼痛情況，采取相應(yīng)措施。,護(hù)理評(píng)價(jià)：患者肺功能恢復(fù)良好，無肺部并發(fā)癥。02-20（15）,潛在并發(fā)癥：排異反應(yīng)。 02-13（8）

15、,護(hù)理目標(biāo)：避免并發(fā)癥的發(fā)生，及時(shí)處理并發(fā)癥。,護(hù)理措施： 1、嚴(yán)格遵醫(yī)囑正確應(yīng)用免疫抑制劑。 2、定期抽血測(cè)定體內(nèi)他克莫司的血藥濃度。 3、免疫抑制劑不良反應(yīng)觀察及護(hù)理。,護(hù)理評(píng)價(jià)：患者未出現(xiàn)排異反應(yīng)。02-20（15）,FK506濃度11.1ng/ml,,潛在并發(fā)癥：感染。 02-13（8）,護(hù)理目標(biāo)：避免并發(fā)癥的發(fā)生，及時(shí)處理并發(fā)癥。,護(hù)理措施： 1、增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，提

16、高患者機(jī)體免疫防御能力。 2、控制病房感染途徑。 3、對(duì)患者實(shí)施保護(hù)性隔離（1周）。 4、觀察術(shù)后感染的早期征象，遵醫(yī)囑用藥。,護(hù)理評(píng)價(jià)：患者未出現(xiàn)感染。02-20（15）,五水頭孢唑林鈉,心律失常：供心失去神經(jīng)支配及體液調(diào)節(jié)不良有關(guān)。02-13（8）,護(hù)理目標(biāo)：避免心律失常的發(fā)生，一旦發(fā)生及時(shí)采取措施。,護(hù)理措施： 1、觀察心電圖的變化：心律及心率。

17、 2、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征、尿量、胸引量。 3、遵醫(yī)囑正確使用血管活性藥物。 4、維持電解質(zhì)平衡。,護(hù)理評(píng)價(jià)：患者未出現(xiàn)心律失常。02-20（15）,葡萄糖酸鈣靜推+高糖（加胰島素）靜推,活動(dòng)無耐力：與手術(shù)有關(guān)。02-13（8）,護(hù)理目標(biāo)：患者保持最佳活動(dòng)水平、逐步增加活動(dòng)耐受力。,護(hù)理措施： 1、關(guān)注病人的康復(fù)過程，指導(dǎo)病人進(jìn)行早期活動(dòng)及功能鍛煉。 2、督促患者根據(jù)活動(dòng)耐受程度逐步增