抗骨質(zhì)疏松癥藥物治療的選擇廣醫(yī)學(xué)院

1、抗骨質(zhì)疏松癥藥物治療的選擇,廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨科 　余楠生,為何治療骨質(zhì)疏松？,骨質(zhì)疏松易并有骨折——椎體、髖和前臂髖部骨折——1年內(nèi)死亡率20%（男>女） 其余有50%致殘耗資巨大：美國 年 US $150億 英國 年 US $ 14億 澳大利亞 年 US $ 70億具備有效安全的治療——減少骨折的危險(xiǎn),

2、骨質(zhì)疏松癥常見骨折,椎體骨折,腕關(guān)節(jié)周圍骨折（Colle’s骨折）,髖關(guān)節(jié)周圍骨折,股骨粗隆間骨折 股骨頸骨折,循證醫(yī)學(xué)EVIDENCE BASED MEDICINE,經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)—實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)—循證醫(yī)學(xué)，被認(rèn)為是醫(yī)學(xué)發(fā)展史上的第三個(gè)里程是醫(yī)師的具體臨床經(jīng)驗(yàn)與最佳科學(xué)研究的依據(jù)相結(jié)合的臨床模式為解決具體臨床問題提供了已經(jīng)明確的、全面綜合的科學(xué)信息將醫(yī)學(xué)研究的結(jié)果用于臨床實(shí)踐，從而為病人提供最佳醫(yī)療,好的RCTs,必須隨機(jī)雙盲

3、，對(duì)照組用安慰劑或陽性藥 試驗(yàn)以骨折(包括髖部骨折)為終點(diǎn)研究 病例數(shù)足夠多，骨折的發(fā)生率才可靠。 隨訪時(shí)間至少3年 骨折下降率不低于40％才有價(jià)值,規(guī)范的RCT Randomised placebo-controlled clinical trials (隨機(jī)安慰劑對(duì)照臨床試驗(yàn)),臨床前研究,觀察性研究,單個(gè) RCT,證據(jù)的層次性,臨床經(jīng)驗(yàn),多個(gè)RCT薈萃分析,,,按循證醫(yī)學(xué)的要求，選擇抗骨質(zhì)疏松藥物應(yīng)符合以下五項(xiàng)

4、,一　降低骨折率是首要的要求；二 相對(duì)危險(xiǎn)度和統(tǒng)計(jì)的顯著性必須用骨折患者人數(shù)而不是骨折數(shù)（率）來計(jì)算；,,三 臨床，實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果必須是隨機(jī)雙盲對(duì) 試驗(yàn)；四 某種藥物如有幾個(gè)臨床試驗(yàn)，應(yīng)有一致 結(jié)果；五 臨床，實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果全文應(yīng)發(fā)表在同行審查的 雜志上，不能以摘要的形式發(fā)表，否則它還不 是作為正式結(jié)果；,何人？何時(shí)？應(yīng)當(dāng)治療,決

5、定于個(gè)體的絕對(duì)骨折危險(xiǎn)性年齡增長——約85%的骨折發(fā)生于>60歲婦女骨密度降低，有骨關(guān)節(jié)疾病癥狀有椎體或非椎體骨折史者家族有骨折，尤其母親髖部骨折史骨轉(zhuǎn)換增高者骨丟失的危險(xiǎn)因素（甲旁亢、甲亢、糖皮質(zhì)激素、制動(dòng)等）,何人？何時(shí)？應(yīng)當(dāng)治療,,骨質(zhì)疏松并有骨折骨量減少并有骨折骨質(zhì)疏松者,抗骨質(zhì)疏松藥物治療的適應(yīng)征,骨量減少 —— 骨折危險(xiǎn)性增加，但絕對(duì)危險(xiǎn)性較低，建議隨訪1~3年給予抗骨質(zhì)疏松藥以減少骨量丟失，減少骨折

6、發(fā)生的危險(xiǎn)性,骨量減少不伴骨折的婦女：意見不一,更年期癥狀 —— HRTBMD T值 > -1SD —— 不需治療BMD T值 -1 ~ -2.5SD —— 治療取決于年齡BMD T值 < -2.5SD —— 應(yīng)治療BMD T值 < -2.5SD + 骨折 —必須治療,小于60歲婦女：絕對(duì)危險(xiǎn)性較低,BMD T值 > -1SD —— 不需治療BMD T值 -1 ~ -2.5SD —— 可考慮治療BM

7、D T值 < -2.5SD —— 應(yīng)治療BMD T值< -2.5SD + 骨折 —— 應(yīng)治療,大于60歲婦女：,根據(jù)1998年美國骨質(zhì)疏松基金會(huì)的推薦，骨質(zhì)疏松藥物治療可以減少再次骨折的危險(xiǎn)性，適應(yīng)證包括：1、椎體骨折2、髖部骨折3、椎體外骨折婦女且BMD T評(píng)分　<-1.5SD(非外傷性或輕度外傷后),4、BMD T評(píng)分<-2.0SD　　不存在危險(xiǎn)因素者5、BMD T評(píng)分<-1.5SD　　

8、+1個(gè)危險(xiǎn)因素者,近期有學(xué)者提出>65歲的婦女，BMD T評(píng)分<-1.0SD也主張應(yīng)用藥物治療,如何選擇抗骨質(zhì)疏松的藥物治療?,阿侖膦酸鈉利塞膦酸鈉降鈣素 雷洛昔芬 維生素D + 鈣劑雌激素,降低髖部骨折的危險(xiǎn)性,阿侖膦酸鈉利塞膦酸鈉降鈣素雷洛昔芬甲狀旁腺素活性維生素D,降低椎體骨折的危險(xiǎn)性,給藥方式（口服，每周、每月或每年一次）骨骼外作用 —— 雷洛昔芬減少乳腺癌危險(xiǎn)性，HRT治療更年期

9、癥狀,藥物選擇的其他影響因素：,尚無一致的意見阿侖膦酸鈉 有治療10年的資料降鈣素 有治療5年的資料雷洛昔芬 有治療4年的資料甲狀旁腺素 1.5年（適用于嚴(yán)重骨質(zhì) 疏松癥）注意停止藥物治療有骨重建、骨丟失的增加，結(jié)構(gòu)的損害，是否治療一段時(shí)間后，再間歇一段時(shí)間為好（未有定論）,治療應(yīng)持續(xù)多長時(shí)間？,適合中國人的骨質(zhì)疏松癥治療方案探索？,中國人體表面積<白種人小劑量藥物治療；

10、小劑量、聯(lián)合藥物治療；間歇治療方案；,如何具體選擇,治療骨質(zhì)疏松性藥物？！,一、骨質(zhì)疏松癥骨折 骨質(zhì)疏松癥骨科圍手術(shù)期鮭魚降鈣素（密蓋息® ）注射液50U/100U im.qd x 21D,,早期？急性期？,,二、骨質(zhì)疏松癥骨折后期 骨質(zhì)疏松癥阿侖膦酸納（福善美® 、固邦等） 10mg q.d.鮭魚降鈣素（密蓋息® ）鼻噴劑 200U

11、 噴鼻 q.o.d,,慢性期？,,三、骨質(zhì)疏松癥骨折后期 骨質(zhì)疏松癥,雌激素雌技術(shù)受體調(diào)節(jié)劑（雷諾昔酚）1）婦科，內(nèi)分泌科等?？剖褂?）明確適應(yīng)征3）個(gè)性化,女性病人？,,,四、骨質(zhì)疏松癥治療 ——輔助藥物（一）,活性維生素D（ αD3、羅蓋全）1）國人體內(nèi)活性維生素D形成因素豐富2）南方人比北方人接觸光機(jī)會(huì)多3) 有條件可用,,五、骨質(zhì)疏松癥治療