多層螺旋在胰腺癌診斷及化學

1、多層螺旋CT在胰腺癌診斷及分期中的臨床應(yīng)用,醫(yī)學影像科,病例一,男 45歲查體發(fā)現(xiàn)胰腺鉤突部飽滿臨床癥狀 無體征 （－）實驗室檢查（－）,病例二,男 56歲臨床癥狀：上腹部疼痛3月余，伴惡心、嘔吐，及腰背部疼痛1月余體征：上腹部捫及一類圓形腫塊實驗室檢查：CA199（＋）,CT平掃示：胰腺體尾部增寬，可見不規(guī)則腫塊，腫塊與胃后壁分界不清，肝實質(zhì)內(nèi)可見多發(fā)低密度結(jié)節(jié),雙期掃描示：胰腺體尾部癌累及脾動靜脈，伴肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移

2、,,討論,影像診斷？臨床分期？可否手術(shù)切除？,結(jié)論,病例一胰腺癌（鉤突部） I期可手術(shù)切除 病例二胰腺癌（體尾部）IV期不可手術(shù)切除,主要內(nèi)容,一、胰腺癌的流行病學二、胰腺癌的臨床表現(xiàn)三、胰腺癌的多層螺旋CT檢查方法四、多層螺旋CT在胰腺癌診斷中的應(yīng)用 （一）多層螺旋CT雙期掃描的胰腺癌表現(xiàn)和診斷 （二）胰腺癌術(shù)前分期及手術(shù)可切除性評估 （三）多層螺旋CT血管成像及重組對血管受累

3、的 評估,一、胰腺癌的流行病學,胰腺癌是成人好發(fā)的惡性腫瘤之一。導(dǎo)致成人死亡的惡性腫瘤中，胰腺癌居第四位在過去的25年胰腺癌的發(fā)病率升高了2倍，但其五年生存率卻未見明顯改觀，僅約5％胰腺癌起病隱襲，無特異性癥狀及體征，待出現(xiàn)黃疸、腹痛和腰背痛等臨床癥狀時，多已至中晚期，只有15％~ 20％的患者具備手術(shù)的條件早期診斷并切除腫瘤是治愈胰腺癌，提高5年生存率，改善生存質(zhì)量的關(guān)鍵,二、胰腺癌的臨床表現(xiàn),臨

4、床癥狀疼痛 70% ~ 90%的患者有疼痛癥狀，對診斷有重要價值黃疸 56% ~ 90% 的患者出現(xiàn)黃疸，黃疸的出現(xiàn)與腫瘤發(fā)生位置密切相關(guān) 消瘦 70% ~ 100%的患者出現(xiàn)不同程度的體重下降 其他 消化道及發(fā)熱等癥狀,二、胰腺癌的臨床表現(xiàn),臨床體征肝臟和膽囊體積增大 約1/3的患者可觸及腫大的膽囊，與遠側(cè)膽管梗阻有關(guān)。約1/2的患者出現(xiàn)肝臟腫大，常為膽汁淤滯或肝臟轉(zhuǎn)移所致 腹部包塊 胰腺為腹膜后器官

5、，位置較深，多不易觸及 腹水 晚期轉(zhuǎn)移征象,二、胰腺癌的臨床表現(xiàn),國內(nèi)胰腺癌首發(fā)癥狀統(tǒng)計表（%）,三、胰腺癌的多層螺旋CT檢查方法,近年來隨著影像學的發(fā)展，一些無創(chuàng)性影像檢查手段已廣泛用于胰腺癌檢查與術(shù)前分期的研究多層螺旋CT的出現(xiàn)，以其快速的掃描速度，加上血管成像技術(shù)及重組技術(shù)，可以在術(shù)前明確診斷胰腺癌，并且對其局部浸潤、血管侵犯以及遠處轉(zhuǎn)移等情況作出準確的評估，從而大大提高了胰腺癌診斷的準確度及手術(shù)可切除性判斷的準確度,三

6、、胰腺癌的多層螺旋CT檢查方法,口服對比劑注射參數(shù)掃描參數(shù)掃描時相CT影像重組參數(shù),三、胰腺癌的多層螺旋CT檢查方法,口服對比劑,檢查前口服水600 ~ 900mL,在CT影像重組時，口服陽性對比劑會因干擾血管細 微結(jié)構(gòu)的顯示，導(dǎo)致重組的復(fù)雜化及部分信息的丟 失?？诜幮詫Ρ葎┧?，不但能充分采集容積數(shù)據(jù)， 更好的顯示血管細節(jié)，而且還能與強化的胃壁及十 二指腸壁形成鮮明的對比，利于

7、顯示腫瘤,三、胰腺癌的多層螺旋CT檢查方法,注射參數(shù) 研究證明，對比劑總量、濃度和注射速度共同影響胰腺實質(zhì)及胰周血管的強化程度和強化峰值持續(xù)時間 一般選用：,對比劑總量 1.5 ~ 2ml/kg 注射速度 3 ~ 5ml/s,三、胰腺癌的多層螺旋CT檢查方法,掃描參數(shù)圖像質(zhì)量受信噪比的影響，而信噪比又直接受掃描準值（層厚）和毫安秒的共同影響。為了保持圖像的信噪比，減少準值就必須增加毫安秒數(shù)值。而

8、層厚越薄，圖像分辨力越高，但是患者所受的輻射量就會增加需選擇合適的準值及毫安秒數(shù)值，既能保持較好的圖像質(zhì)量，又能盡量減少輻射量。通常采用4層*1mm或16層*0.75mm的準值，可以滿足上述條件,三、胰腺癌的多層螺旋CT檢查方法,掃描時相與肝臟不同，胰腺為單純動脈供血器官，由胰十二指腸上、下動脈，胰背動脈，胰橫動脈及脾動脈分支等腹主動脈 3 級以下細小分支供血，從而決定了胰腺強化峰值介于腹主動脈與肝臟之間注射對比劑 40s 左右，

9、胰腺強化最明顯，腫瘤與胰腺強化差別最明顯 胰腺癌掃描時相劃分目的在于準確發(fā)現(xiàn)病變，明確腫瘤與周圍血管及臟器的關(guān)系，有無肝臟轉(zhuǎn)移，以利于術(shù)前手術(shù)分期的評估,三、胰腺癌的多層螺旋CT檢查方法,掃描時相 根據(jù)上述目的及胰腺和肝臟的血供特點，理想的多期掃描一般分為以下時相：,動脈期 開始注射對比劑18 ~ 20s左右 胰腺期 開始注射對比劑40s左右 門脈期 開始注射對比劑60s左右 肝臟期

10、開始注射對比劑70s左右,三、胰腺癌的多層螺旋CT檢查方法,掃描時相 常用雙期掃描模式：,動脈期和門脈期掃描 依據(jù)：胰腺癌為乏血供腫瘤， 動脈期可顯示動脈結(jié)構(gòu)及腫瘤-胰腺密度差別；門脈 期可顯示胰周靜脈，進一步顯示腫瘤-胰腺的密度差 異 胰腺期和門脈或肝臟期掃描 依據(jù)：胰腺期胰腺強 化最明顯，與腫瘤密度差異大，容易檢出腫瘤；并 且動脈和胰周靜脈顯示亦較佳；肝臟期易檢出乏血

11、 供轉(zhuǎn)移瘤,三、胰腺癌的多層螺旋CT檢查方法,CT影像重組參數(shù) 重組參數(shù)中最重要的是重組層厚和重疊率。一般選用：,,,重組層厚 1.25mm 重疊率 20 ~ 30%,四、多層螺旋CT在胰腺癌診斷中的應(yīng)用,胰腺癌的CT表現(xiàn)和診斷胰腺癌的術(shù)前分期及手術(shù)可切除性的評估CT血管成像及重組對血管受累的評估,（一）多層螺旋CT雙期掃描的胰腺癌表現(xiàn)和診斷,胰腺癌的CT表現(xiàn)和診斷胰腺局部增大、腫塊形成胰管阻塞和

12、膽總管阻塞胰腺癌侵犯鄰近血管胰腺癌周圍侵犯胰腺癌轉(zhuǎn)移 胰腺遠側(cè)胰腺炎或萎縮改變,,（一）多層螺旋CT雙期掃描的胰腺癌表現(xiàn)和診斷,胰腺癌為少血管腫瘤，增強掃描時強化不明顯胰腺癌侵犯鄰近血管胰頭癌最易侵犯腸系膜上動靜脈、門靜脈、脾靜脈和下腔靜脈胰體尾癌最易侵犯腹腔動脈、脾動靜脈和腹主動脈,CT平掃示：胰腺體尾部增寬，可見不規(guī)則腫塊，腫塊與胃后壁分界不清，肝實質(zhì)內(nèi)可見多發(fā)低密度結(jié)節(jié),雙期掃描示：胰腺體尾部癌累及脾動靜脈，伴肝內(nèi)多

13、發(fā)轉(zhuǎn)移,雙期掃描示：胰腺體尾部癌，伴脾靜脈癌栓形成，肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移，局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,（一）多層螺旋CT雙期掃描的胰腺癌表現(xiàn)和診斷,直接侵犯胰頭癌常直接侵犯膽總管、十二指腸胰體癌常直接侵犯腹膜后脂肪胰尾癌常侵犯脾門轉(zhuǎn)移,肝、胰周局部淋巴結(jié)、后腹膜、肺,,胰頭癌累及腸系膜上靜脈，伴肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移,（二）胰腺癌術(shù)前分期及手術(shù)可切除性評估,UICC胰腺癌的臨床分期： I 期 腫瘤局限于胰腺內(nèi)，無鄰近臟器和結(jié)構(gòu)侵犯，

14、 亦無淋巴結(jié)及遠處轉(zhuǎn)移 II 期 腫瘤直接侵及十二指腸、膽管或胰腺周圍組織 但無淋巴結(jié)及遠處轉(zhuǎn)移 III 期 I期及II期基礎(chǔ)上，出現(xiàn)局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 IV 期 A期 腫瘤直接侵及胃、脾、結(jié)腸或鄰近大血管 有或無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 B期 遠處轉(zhuǎn)移,I期

15、 胰腺癌（鉤突部） 腫瘤局限于胰腺內(nèi),,I期 胰腺癌（鉤突部） 腫瘤局限于胰腺內(nèi),II期 胰腺癌（胰頭區(qū)），腫瘤直接侵及十二指腸，無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠處轉(zhuǎn)移,Radiographics. 2003;23:1117-1131,III期 胰腺癌（頭部及體部），腫瘤前方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,IV期 胰腺癌包繞周圍血管、伴肝臟轉(zhuǎn)移,（二）胰腺癌術(shù)前分期及手術(shù)可切除性評估,胰腺癌手術(shù)可切除的納入標準：,腫瘤局限于胰腺內(nèi)，無鄰近臟器及血管受侵 腫

16、瘤直接侵及周圍結(jié)構(gòu)（十二指腸降段），但未侵及 胰腺周主要血管 無遠處淋巴結(jié)及器官轉(zhuǎn)移,（二）胰腺癌術(shù)前分期及手術(shù)可切除性評估,I期 可以手術(shù)切除II期 在沒有累及胰周主要血管（包括腹腔干、腸系膜 上動靜脈、門靜脈、脾動靜脈、下腔靜脈）的前 提下，并且僅直接侵及十二指腸降段的可手術(shù)切 除，若侵及鄰近其他器官亦不可切除；若腫瘤與

17、 胰周血管相連、未包繞，可以手術(shù)探查決定是否 可切除，若包繞血管或血管閉塞，則無法手術(shù)III期 如果無血管受累，可行手術(shù)，并且清掃局部淋 巴結(jié)IV期 無手術(shù)機會,（二）胰腺癌術(shù)前分期及手術(shù)可切除性評估,有的學者認為有以下情況者不可手術(shù)切除,,胰周主要血管被腫瘤包埋、閉塞，血管腔內(nèi)有癌栓 形成 胰周小血管包括胰十二指腸上前

18、、后靜脈被腫瘤包 埋、閉塞 鄰近臟器受累，如十二指腸（降段以外）、胃、脾 等 胰周區(qū)域性或遠處淋巴結(jié)腫大 肝臟等遠處臟器轉(zhuǎn)移 腹膜、網(wǎng)膜、系膜受累，伴或不伴腹水,Loyer等根據(jù)CT影像將腫瘤與鄰近血管之間的關(guān)系分為六型：A型 腫瘤組織與鄰近血管之間以脂肪組織相隔B型 腫瘤組織與鄰近血管之間以正常的胰腺組織相 隔C型 腫瘤組織與鄰近血管直接相連，接觸面小于血

19、 管周徑的一半D型 腫瘤組織與鄰近血管直接相連，接觸面大于血 管周徑的一半E 型 腫瘤組織包埋血管F 型 腫瘤組織阻塞血管,（二）胰腺癌術(shù)前分期及手術(shù)可切除性評估,A型和B型的病例基本無血管累及，可以手術(shù)切除E型和F型的病例腫瘤侵犯血管明確，無法手術(shù)切除腫瘤C型的病例，無法肯定血管是否受累，需手術(shù)探查決定D型的病例有過半數(shù)的腫瘤無法切除，即使切除也多需要合并血管切除,（二）胰腺癌術(shù)前分

20、期及手術(shù)可切除性評估,,,Radiology 2002;225:759-765,A型 胰頭癌（I期）腫瘤與脾靜脈間存在正常脂肪間隙（箭頭所示）,AJR 2002;178:1473-1479,B型 胰腺癌（I期）腫瘤與門靜脈間隔以正常胰腺組織,C型 胰腺癌（II期） 腫瘤與腸系膜上靜脈相連，接觸面小于周徑的一半，但未侵及十二指腸,C型 胰腺癌（II期） 腫瘤與腸系膜上靜脈相連,，接觸面小于周徑的一半，但直接侵及十二指腸、膽總管下段,D型

21、 胰腺癌（II期） 腫瘤與腸系膜上靜脈相連，接觸面大于周徑的一半，但小于一周，并直接侵及十二指腸,,E型 胰腺癌（III期） 腫瘤包繞腸系膜上靜脈及脾靜脈，腫塊前方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,AJR:176; June 2001,F型 胰腺癌（IV期） 腫瘤包繞腹腔干及脾動脈近端，遠端脾動脈閉塞，伴肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移,Valls等研究證明：多層螺旋CT雙期掃描判斷腫瘤不可切除的敏感度為68-86%，特異度為90-100% 多層螺旋CT血管造影術(shù)及三維重建

22、術(shù)的出現(xiàn)及其發(fā)展，其將明顯提高評估胰腺癌侵及血管的敏感度和特異度,（二）胰腺癌術(shù)前分期及手術(shù)可切除性評估,（三）多層螺旋CT 血管成像及重組對血管受累的評估,CT 血管成像重組方法分類：表面遮蓋顯示法（surface shade display,SSD）最大密度投影法（maximum intensity projection,MIP）多層面和曲面重建法（multi-plane reformation MPR,curved plan

23、e reformation,CPR）容積再現(xiàn)技術(shù)（volume rending technique,VRT）,（三）多層螺旋CT 血管成像及重組對血管受累的評估,CT 血管成像重建方法表面遮蓋顯示法（SSD） 應(yīng)用軟件和虛擬光源技術(shù)，將CT值大于某個確定閾值的所有像素連接成不同亮度的表面,優(yōu)點 ：三維立體旋轉(zhuǎn)顯示病變 缺點 ：重組過程只利用部分資料，丟失部分信息，顯 示腫瘤

24、細節(jié)方面較差,CT 血管成像重組方法最大密度投影法（MIP） 將感興趣容積（VOI）內(nèi)最大CT值投影在一個方向上，獲得二維圖像,（三）多層螺旋CT 血管成像及重組對血管受累的評估,優(yōu)點：可以清楚顯示強化小血管（≤1mm） 缺點：如果鄰近組織間密度差異較小，相互之間容易干 擾，而影響腫瘤與血管關(guān)系的判斷。此外，還受 到相鄰血管和骨骼的影響,C

25、T 血管成像重組方法容積再現(xiàn)技術(shù)（VRT） 利用全部容積數(shù)據(jù)，依每一個體素CT值和表面特性， 賦予不同顏色和透明度。綜合了MIP和SSD的優(yōu)點,（三）多層螺旋CT 血管成像及重組對血管受累的評估,優(yōu)點：重組產(chǎn)生的圖像是三維圖像，立體感強， 可旋轉(zhuǎn)，更為真實、可靠 缺點：設(shè)備條件要求高,（三）多層螺旋CT 血管成像及重組對血管受累的評估,CT 血管成像重組方法多層面和曲面重建法（MPR

26、, CPR） 應(yīng)用軟件，重組掃描容積內(nèi)任意一方位層面或曲面的二維圖像,優(yōu)點：可以從不同方位顯示血管及其與病變的關(guān)系 缺點：需薄層采集圖像，且不利于整體結(jié)構(gòu)的顯示,（三）多層螺旋CT 血管成像及重組對血管受累的評估,CT血管成像及重組技術(shù)可清晰顯示胰周主要血管，并且可以從不同方位顯示腫瘤與血管的空間關(guān)系，可以幫助確定腫瘤侵潤血管的具體部位及其程度 一般MPR 、CPR、 MIP價值較大 Stehling學者研究證明： CT血

27、管成像及重組技術(shù)對手術(shù)預(yù)測的準確度（96%），明顯高于單純軸位圖像（70%）,MIP：清楚顯示胰周動脈,胰腺癌（體部），腫塊包繞脾動脈近段，MIP清楚顯示脾動脈近段變窄,胰腺癌（頸部） MIP清楚顯示腸系膜上靜脈與脾靜脈匯合處受累,,腫瘤與腸系膜上動脈相連，MIP清楚顯示動脈右側(cè)脂肪間隙存在，左側(cè)脂肪間隙消失,AJR:176,June 2001,Radiology 2002；225:759-765,腫瘤與腸系膜上靜脈前壁相連，MIP清