心肺復(fù)蘇術(shù)培訓(xùn)簡(jiǎn)化版

1、心肺復(fù)蘇術(shù),常州市第二人民醫(yī)院急診科&ICU 劉文明,你看到的是充滿(mǎn)激情與活力的生命,,電腦怎么死機(jī)了？,,心臟的特性,心臟的三個(gè)電生理特性： 興奮性 自律性 傳導(dǎo)性心臟的機(jī)械物理特性 收縮性 ——節(jié)律性收縮；不會(huì)強(qiáng)直收縮,心臟的主導(dǎo)心律,竇性心律 60~160 次/分 維持穩(wěn)定血壓房性心律 50左右 次/分交界心律 50左右 次/分室性心律 20~

2、40 次/分,勉強(qiáng)維持穩(wěn)定血壓,不能維持穩(wěn)定血壓,心律失常——讓我歡喜讓我憂(yōu),如果把心臟看做是個(gè)團(tuán)隊(duì)（team work） 那么竇房結(jié)就是這個(gè)團(tuán)隊(duì)的領(lǐng)導(dǎo)班子心房和房室結(jié)就是中層干部心室肌肉細(xì)胞是群眾如果形象的說(shuō)心律失常更像是底層群眾挑戰(zhàn)領(lǐng)導(dǎo)權(quán)威，嚴(yán)重的心律失常則是心臟內(nèi)部的一種很危險(xiǎn)的顛覆和篡權(quán)行為心律失常是心臟自保的信號(hào),也是利弊并存的心臟行為,停止供氧的后果,10s — O2儲(chǔ)備耗盡20-30s

3、 — 腦電活動(dòng)消失4min — 腦內(nèi)GS儲(chǔ)備耗盡，無(wú)氧代謝停止5min — ATP耗竭，能量代謝停止4-6min — 腦組織不可逆損傷6小時(shí) —腦組織均勻溶解,心臟驟停后的臨床進(jìn)程,10~15s意識(shí)喪失30~45s呼吸停止45s瞳孔散大，光反射消失2min瞳孔完全散大心臟可跳到呼吸停后8~10min,機(jī)體主要臟器對(duì)CA后缺血無(wú)氧的耐受力,大腦4-6min小腦10-15min延髓20-25min

4、交感神經(jīng)節(jié)45-60min心肌和腎小管30min肝細(xì)胞1-2h肺組織＞2h,缺血無(wú)氧時(shí)細(xì)胞損傷進(jìn)程,標(biāo)準(zhǔn)復(fù)蘇法——維持正常血供25-30%，大多組織器官 獲得接近正常ATP，CPR有望成功。不標(biāo)準(zhǔn)復(fù)蘇法——維持正常血供15-25%，ATP供應(yīng)不足，組織器官損傷。不標(biāo)準(zhǔn)復(fù)蘇法——維持正常血供10%以下（涓細(xì)血流），ATP耗竭，代謝停頓，“缺血性?xún)鼋Y(jié)”，不可逆組織器官損傷。,缺血再灌注損傷及SIRS,目前認(rèn)為SCD（或者CA）經(jīng)

5、過(guò)CPR到自主循環(huán)恢復(fù)(ROSC)是I/R過(guò)程N(yùn)egovsky等認(rèn)為ROSC后機(jī)體反應(yīng)是個(gè)類(lèi)似SIRS的過(guò)程,其嚴(yán)重程度取決于最初缺血缺氧程度不標(biāo)準(zhǔn)的CPR(N-CPR)加重I/R損傷,心力衰竭和心律失常狀態(tài)的心臟,,心臟以外疾病也能導(dǎo)致心臟驟停,胰腺炎膽囊炎腮腺炎中毒電擊傷… …,,國(guó)外CPR培訓(xùn)與公共場(chǎng)所的除顫器,Time is life,,CA的臨床表現(xiàn),前驅(qū)期：原發(fā)病加重表現(xiàn)，無(wú)特異性。發(fā)病期（心臟終末事件

6、期） ：心悸、胸悶、頭暈、呼吸困難心臟驟停期：阿斯綜合征等一系列表現(xiàn)；心電特點(diǎn)：①室顫；②室停；③電機(jī)械分離生物學(xué)死亡期：,診斷和鑒別診斷,診斷：1、意識(shí)喪失。2、呼吸消失或?yàn)l死呼吸鑒別：各種原因的昏迷、抽搐、癲癇；注意的問(wèn)題：不可將心音有無(wú)，瞳孔散大與否作為診斷依據(jù)。防止假陽(yáng)性和假陰性判斷。院內(nèi)監(jiān)護(hù)條件下心電監(jiān)護(hù)有意義，結(jié)合呼吸容易判斷，一般不會(huì)錯(cuò)判！須排除電-機(jī)械分離和導(dǎo)線(xiàn)脫落,非專(zhuān)業(yè)人員判斷心臟驟停,意識(shí)喪失簡(jiǎn)化的

7、呼吸判斷（已從流程中去除“看、聽(tīng)和感覺(jué)呼吸” ）不要求判斷大動(dòng)脈搏動(dòng),針對(duì)所有施救者的主要問(wèn)題,《2010 指南》繼續(xù)強(qiáng)調(diào)實(shí)施高質(zhì)量心肺復(fù)蘇： 按壓速率至少為每分鐘 100 次（而不再是每分鐘“大約” 100 次） 成人按壓幅度至少為 5 厘米；嬰兒和兒童的按壓幅度至少為胸部前后徑的三分之一（嬰兒大約為 4 厘米，兒童大約為 5 厘米）。請(qǐng)注意，不再使用 5 厘米的成人范圍，而且為兒童和嬰兒指定的絕對(duì)深度較《美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇及

8、心血管急救指南》早期版本中指定的深度更深。保證每次按壓后胸部回彈盡可能減少胸外按壓的中斷避免過(guò)度通氣,從 A-B-C 更改為 C-A-B,《2010 指南》建議將成人、兒童和嬰兒（不包括新生兒）的基礎(chǔ)生命支持程序從 A-B-C（開(kāi)放氣道、人工呼吸、胸外按壓）更改為 C-A-B（胸外按壓、開(kāi)放氣道、人工呼吸）。心肺復(fù)蘇程序的更改將導(dǎo)致曾學(xué)習(xí)過(guò)心肺復(fù)蘇的人員重新進(jìn)行培訓(xùn)，但參與制定《2010 指南》的相關(guān)專(zhuān)家一致認(rèn)為付出努力是值得的

9、。,美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心血管急救生存鏈,兒科判斷,不再?gòu)?qiáng)調(diào)由醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行脈搏檢查；更多證據(jù)表明醫(yī)務(wù)人員并不能快速且可靠地確定是否有脈搏對(duì)于無(wú)反應(yīng)且不呼吸的兒童，如果在 10 秒內(nèi)未檢測(cè)到脈搏，則醫(yī)務(wù)人員應(yīng)開(kāi)始實(shí)施心肺復(fù)蘇,,2010（新增）：旁觀(guān)者未經(jīng)過(guò)心肺復(fù)蘇培訓(xùn)， Hands-Only?（單純胸外按壓） AED 到達(dá) 按照急救調(diào)度的指示操作 有人接管經(jīng)

10、過(guò)培訓(xùn)的非專(zhuān)業(yè)施救者應(yīng)至少為心臟驟?；颊哌M(jìn)行胸外按壓經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的非專(zhuān)業(yè)施救者有能力進(jìn)行人工呼吸，應(yīng)按照 30 次按壓對(duì)應(yīng) 2 次呼吸的比率進(jìn)行按壓和人工呼吸。直至 AED 到達(dá)且可供使用， 或者急救人員已接管患者2005（舊）：《2005 指南》，未給出面向未經(jīng)培訓(xùn)或經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的施救者的不同建議，但建議調(diào)度員指導(dǎo)未經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的旁觀(guān)者進(jìn)行單純胸外按壓《2005 指南》注明，如果施救者不愿或無(wú)法提供通氣，則施救者應(yīng)進(jìn)行單純胸外按壓,,,,

11、針對(duì)醫(yī)務(wù)人員的改進(jìn),調(diào)度員應(yīng)指導(dǎo)未經(jīng)培訓(xùn)的非專(zhuān)業(yè)施救者為心臟驟停的成人進(jìn)行單純胸外按壓心肺復(fù)蘇,針對(duì)醫(yī)務(wù)人員的改進(jìn),醫(yī)務(wù)人員在檢查反應(yīng)時(shí)應(yīng)該快速檢查是否沒(méi)有呼吸或不能正常呼吸（即，無(wú)呼吸或僅僅是喘息）。然后，該人員會(huì)啟動(dòng)急救系統(tǒng)并找到 AED（或由其他人員尋找）醫(yī)務(wù)人員檢查脈搏的時(shí)間不應(yīng)超過(guò) 10 秒，如果 10 秒內(nèi)沒(méi)有明確觸摸到脈搏，應(yīng)開(kāi)始心肺復(fù)蘇并使用 AED（如果有的話(huà)）,針對(duì)醫(yī)務(wù)人員的改進(jìn),簡(jiǎn)化呼吸判斷：已從流程中去除“看、

12、聽(tīng)和感覺(jué)呼吸”進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)進(jìn)行高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇 （包括以足夠的速率和幅度進(jìn)行按壓，保證每次按壓后胸廓回彈，盡可能減少按壓中斷并避免過(guò)度通氣）從 30 次按壓而不是 2 次通氣開(kāi)始心肺復(fù)蘇， 可以縮短開(kāi)始第一次按壓的延誤時(shí)間,針對(duì)醫(yī)務(wù)人員的改進(jìn),按壓速率從每分鐘大約 100 次修改為每分鐘 至少 100 次成人的按壓幅度略有增加，從以前建議的大約 4 至 5 厘米增加到至少約 5 厘米（2.0吋）。Team work 的

13、作用：進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊(duì)形式給予心肺復(fù)蘇,2010（新）：在通氣之前開(kāi)始胸外按壓2005（舊）：成人心肺復(fù)蘇程序從開(kāi)放氣道開(kāi)始，檢查是否可正常呼吸、然后進(jìn)行 2 次人工呼吸后進(jìn)行 30 次胸外按壓，之后再進(jìn)行 2 次呼吸,心肺復(fù)蘇程序變化：C-A-B 代替 A-B-C,胸外按壓速率：每分鐘至少 100 次,2010（新）：非專(zhuān)業(yè)施救者和醫(yī)務(wù)人員以每分鐘至少 100 次按壓的速率進(jìn)行胸外按壓較為合理 2005（舊）：以每分鐘

14、大約 100 次的 速率按壓,,,,,清理氣道，保證呼吸通暢,,打開(kāi)氣道——仰頭抬下頦,,胸外按壓幅度,2010（新）：應(yīng)將成人胸骨按下至少 5 厘米2005（舊）：應(yīng)將成人胸骨按下大約 4 至 5 厘米,,BLS變化——強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊(duì)作用,2010（新）：強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊(duì)的參與，由不同的施救者同時(shí)完成多個(gè)操作。例如，一名施救者啟動(dòng)急救系統(tǒng)，第二名施救者開(kāi)始胸外按壓，第三名施救者則提供通氣或找到氣囊面罩以進(jìn)行人工呼吸，第四名施

15、救者找到并準(zhǔn)備好除顫器。 2005（舊）：基礎(chǔ)生命支持步驟包括一系列連 續(xù)的評(píng)估和操作。流程圖的作用是通過(guò)合理、 準(zhǔn)確的方式展示各個(gè)步驟，以便每位施救者學(xué) 習(xí)、記憶和執(zhí)行。,電復(fù)律復(fù)習(xí),,電復(fù)律原理和目的,電生理原理（根據(jù)心臟電生理特性發(fā)明了除顫器、起搏器和ICD）超速抑制搶先占領(lǐng)應(yīng)用目的治療需要：終結(jié)病因去除后的心律失常急救需

16、要：心跳驟停急救 終結(jié)嚴(yán)重惡性心律失常,電復(fù)律(電除顫)適應(yīng)征,危及生命的嚴(yán)重心律失常：如心跳驟停藥物不能轉(zhuǎn)復(fù)的長(zhǎng)期快速心律失常:如快速房顫、室性心動(dòng)過(guò)速等狹義的電復(fù)律就是電除顫:專(zhuān)門(mén)針對(duì)室性撲動(dòng)和室顫(心跳驟停),禁忌癥,基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重不穩(wěn)定或病因未去除：如心衰或風(fēng)濕活動(dòng)嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡如低血鉀心室率緩慢：如III度房室傳導(dǎo)阻滯，病竇等洋地黃中毒伴房顫心臟和大血管有新鮮血栓脫落

17、風(fēng)險(xiǎn)電復(fù)律后不能耐受藥物預(yù)防復(fù)發(fā)：如胺碘酮,能量選擇（單項(xiàng)波）,房撲：50~100 J房顫：100~200 J室上速：100~200 J室性心動(dòng)過(guò)速：100~200 J心室撲動(dòng)和心室顫動(dòng)：200~360 J,電復(fù)律的并發(fā)癥,急性肺水腫低血壓動(dòng)脈栓塞心肌酶升高皮膚燒傷,二、電擊治療——主要問(wèn)題及更改的總結(jié),在公共場(chǎng)所的生存鏈系統(tǒng)中結(jié)合 AED 使用在醫(yī)院使用 AED 的注意事項(xiàng)目前可在無(wú)法使用手動(dòng)除顫器的情況下為嬰

18、兒 使用 AED 發(fā)生心臟驟停時(shí)先進(jìn)行電擊和先給予心肺復(fù)蘇的比較1 次電擊方案與 3 次電擊程序治療心室顫動(dòng)的對(duì)比雙相波和單相波的波形 第二次電擊或后續(xù)電擊使用遞增劑量和固定劑量 的對(duì)比電極位置,1次電擊和3次電擊方案,與 3 次電擊方案相比，單次電擊除顫方案可顯著提高存活率。如果 1 次電擊不能消除心室顫動(dòng)，再進(jìn)行一次電擊的遞增優(yōu)勢(shì)很小。動(dòng)物研究表明中斷胸外按壓會(huì)產(chǎn)生有害影響 應(yīng)單次電擊、之后立即進(jìn)行心肺

19、復(fù)蘇 而不是連續(xù)電擊以嘗試除顫成功,除顫波形和能量級(jí)別,2010（未更改 2005 版內(nèi)容）：院外和院內(nèi)研究的數(shù)據(jù)表明，如果雙相波形電擊的能量設(shè)定相當(dāng)于 200 J 或更低的單相波電擊，則終止室顫的成功率相當(dāng)或更高。第一次雙相波形電擊除顫的最佳能量？哪種波形對(duì)提高心臟驟停后的ROSC發(fā)生率或存活率更好（單相波或雙相波）？ 如果制造商的建議劑量未知，可使用最大劑量除顫,兒童除顫,2010（已修改原建議值

20、）：兒童患者，尚不確定最佳除顫劑量。有關(guān)最低有效劑量或安全除顫上限的研究 非常有限?？梢允褂?2 至 4 J/kg 的劑量作為初始除顫能量，但為了方便進(jìn)行培訓(xùn)，可考慮使用 2 J/kg 的首劑量。后續(xù)電擊，能量級(jí)別應(yīng)至少為 4 J/kg 可以使用更高能量級(jí)別，但不超過(guò) 10 J/kg 或成人最大劑量。2005（舊）：使用單相波或雙相波除顫器為嬰兒和兒童進(jìn)行除顫的首劑量是 2 J/kg。第二次及后續(xù)的劑量是 4 J/kg。,關(guān)于“胸前

21、捶擊”,2010（新）：胸前捶擊不應(yīng)該用于無(wú)目擊者的院外心臟驟停。如果除顫器不是立即可用，則可以考慮為有目擊者、監(jiān)護(hù)下的不穩(wěn)定型室性心動(dòng)過(guò)速（包括無(wú)脈性室性心動(dòng)過(guò)速）患者進(jìn)行胸前捶擊，但不應(yīng)因此延誤給予心肺復(fù)蘇和電擊。2005（舊）：過(guò)去未給出建議。 * 研究表明，胸前捶擊可以治療室性心動(dòng)過(guò)速。 但是， 2 組數(shù)量較多的病例分析發(fā)現(xiàn)，在心室顫動(dòng)病例中 進(jìn)行胸前捶擊不能恢復(fù)自主循環(huán)。 ** 與胸前捶擊有關(guān)的并發(fā)癥包括胸

22、骨骨折、骨髓炎、中風(fēng)以及誘發(fā) 成人和兒童的惡性心律失常。胸前捶擊不應(yīng)延誤開(kāi)始心肺復(fù)蘇或除顫。,,,除顫的時(shí)機(jī)問(wèn)題,,除顫的時(shí)機(jī)問(wèn)題,,除顫的時(shí)機(jī)問(wèn)題,,,ROSC后吸氧策略,2010（新）：恢復(fù)循環(huán)后，監(jiān)測(cè)動(dòng)脈氧合血紅蛋白飽和度。如果有適當(dāng)?shù)难b置，應(yīng)該逐步調(diào)整給氧以保證氧合血紅蛋白飽和度 ≥94%假設(shè)有適當(dāng)?shù)难b置，在恢復(fù)自主循環(huán)后，應(yīng)該將吸氧濃度 (FIO2) 調(diào)整到需要的最低濃度，以實(shí)現(xiàn)動(dòng)脈氧合血紅蛋白飽和度 ≥94%，目的是

23、避免組織內(nèi)氧過(guò)多并確保輸送足夠的氧2005（舊）：未提供有關(guān)取消吸氧的具體信息。理由：實(shí)際上，應(yīng)盡可能將氧合血紅蛋白飽和度保持在 94% —99% 之間,心臟驟停后低溫治療,2010（新）：雖然尚沒(méi)有前瞻性隨機(jī)兒童低溫治療試驗(yàn)的已發(fā)表結(jié)果，但根據(jù)成人證據(jù)，低溫治療（控制體溫在 32°C 至 34°C）對(duì)于發(fā)生有目擊者的院外心室顫動(dòng) (VF) 心臟驟停、并且在進(jìn)行復(fù)蘇后仍然昏迷的青少年可能有益也可以為在進(jìn)行心臟驟

24、停復(fù)蘇后仍然昏迷的嬰兒和兒童進(jìn)行低溫治療（控制體溫在 32°C 至 34°C）。2005（舊）：根據(jù)成人和新生兒研究得到的推論，如果兒童患者在復(fù)蘇后仍然昏迷，可考慮低溫療法（控制體溫在 32°C - 34°C）12 至 24 小時(shí)。,,,口對(duì)口人工呼吸,,,口對(duì)鼻人工吹氣,,,,,面帳.把面帳放在口和鼻子,面帳中心開(kāi)口對(duì)準(zhǔn)口,人工吹氣方法同口對(duì)口人工吹氣.,,,口對(duì)面罩(頭頂位),用拇指和魚(yú)際