腎小球病概述

1、腎 小 球 疾 病,湘雅三醫(yī)院腎內科 張 浩教授,定義： 臨床特點：血尿、蛋白尿、水腫、高血 壓、腎功能受損 病變部位：主要累及雙腎腎小球 病因分類：原發(fā)性、繼發(fā)性、遺傳性 后 果：腎小球硬化而致尿毒癥,原發(fā)性腎小球疾病的分類：,,原發(fā)性腎小球病的病理分型 (一) 輕微病變型腎小球腎炎 (

2、二) 局灶性節(jié)段性病變 (三) 彌漫性腎小球腎炎 1.膜性腎病 2.增生性腎炎 （1）系膜增生性腎炎；（2）毛細血管內增生性腎炎；（3）系膜毛細血管性腎炎；（4）致密沉積物性腎炎；（5）新月體腎炎 3.硬化性腎炎 (四) 未分類的腎小球腎炎,腎小球毛細血管袢示意圖,,正常腎小球（PAS染色）,微小病變型腎病,患者治療方案的確定、對藥物的敏感性以及預后的判斷取決于患者的病理類型。,發(fā)病

3、機制,臨床表現 一、蛋白尿（>150mg/24h） 選擇性蛋白尿：中分子白蛋白為主，電荷屏障受損， 預后較好。 非選則性蛋白尿：中大分子混合型 蛋白，分子和離子 屏障同時受損，預后較差。,二、血尿（>3個/HP） 腎小球源性血尿為全程無痛性變異性RBC為主的血尿，應同非腎小球源性血尿鑒別。 1.相差

4、顯微鏡檢查 2.尿紅細胞容積分布曲線,三、水腫 腎病性水腫：上行性水腫，原因為大量蛋白尿 引起的低蛋白血癥。 腎炎性水腫：下行性水腫，原因為GFR降 低所致的球-管失衡。,四、高血壓 腎性高血壓的出現往往提示預后不佳，是腎功能惡化的主要加重因素。 機制：(1)水鈉潴留；(2)高腎素；(3)腎內降壓物

5、質的減少。,五、腎功能損害 急性腎炎可出現一過性腎功能損害急進性腎炎常導致進行性惡化的腎功能損害慢性腎炎的晚期可出現慢性腎功能不全,特點： 主要見于兒童，男多于女，一般為鏈球菌感染后1—3周發(fā)病，臨床上常表現為急性腎炎綜合征（2/3以上患者有腎小球源性血尿、75%患者出現高血壓、90%患者可有腎炎性水腫、尿量減少可出現一過性腎功能不全），血清補體C3及總補體CH50下降，抗“O”滴度往往升高，病理類型大多為

6、毛細血管增生性腎炎，絕大多數可完全治愈，一般不轉為慢性。,C3下降可見于急性腎炎、膜增生性腎炎、新月體性腎炎、狼瘡性腎炎、感染性心內膜炎性腎損害,影響預后的主要因素： 1.年齡：成人較兒童差，尤其是老年人； 2.散發(fā)者較流行者差； 3.持續(xù)大量蛋白尿、高血壓和（或）腎功能損害者較 差； 4.腎組織增生病變重，有廣泛新月體形成者較差。,定義： 臨床表現為急進性腎炎綜合征、腎功能急劇惡化、早期

7、出現少尿性急性腎功能衰竭，B超等影像學檢查常顯示雙腎增大，病理類型為新月體性腎炎。 根據病因可分為：（1）原發(fā)性急進性腎炎；（2）繼發(fā)于全身性疾病的急進性腎炎；（3）原發(fā)性腎小球疾病基礎上形成的新月體性腎炎 根據免疫病理分型：（1）I型又稱抗腎小球基膜型(抗GBM抗體陽性）；（2）II型又稱免疫復合物型（可以有C3降低）；（3）III型又稱非免疫復合物型（可以有ANCA陽性）。,細胞性新月體,纖

8、維性新月體,治療： 1.強化治療; 2.對癥治療; 3.替代治療。,預后： 1.免疫病理類型：III型>II型>I型 2.強化治療是否及時：細胞性新月體有效，纖維性新月體無效 3.老年患者相對較差,,,,大多數患者預后好，但少數患者可不知不覺發(fā)展成尿毒癥，因此應注意： （1）定期檢查尿沉渣、腎功能、和血壓； （2）保護腎功能、避免腎損傷的因素； （3）對反復發(fā)作

9、的慢性扁桃體炎與本病相關者，待急性期后摘除； （4）對病史1年以上，尤其是有蛋白尿增加趨勢者可行腎活檢確定病理類型。,,病理： 系膜增生性腎炎（IgA腎病、非IgA系膜增生性腎炎） 局灶節(jié)段性腎小球硬化 膜性腎病 膜增生性腎炎 硬化性腎炎,診斷與鑒別診斷： 診斷慢性腎炎必須排除繼發(fā)性腎小球疾病，如： Alport綜合征 狼瘡性腎炎 紫癜

10、性腎炎 高血壓腎損害 糖尿病腎病 系統性血管炎 腎淀粉樣變 多發(fā)性骨髓瘤,治療： 原則：根據腎活檢結果針對治療，以保 護腎功能為主。 1.低蛋白飲食和必須氨基酸治療 2.控制高血壓（ACEI、ARB、CCB) 3.抗血小板聚集及抗凝治療 4.改善腎血流量,腎 病 綜 合 征,定義：

11、 （1）大量蛋白尿（大于3.5g/d）； （2）低蛋白血癥（小于30g/L）； （3）水腫； （4）高脂血癥 簡單記憶為“三高一低”,病因： 原發(fā)性腎病綜合征和繼發(fā)性腎病綜合征常見病理類型： 微小病變 系膜增生性腎炎 局灶節(jié)段性腎小球硬化 膜性腎病 膜增生性腎炎,

12、一、微小病變,臨床特點： 好發(fā)于兒童，一般無血尿、高血壓和腎功能損害。大多數對激素敏感（兒童約93%，成人約80%），但容易復發(fā)。約5%左右兒童對激素抵抗。,病理特點： 光鏡大致正常，免疫熒光陰性，電鏡特征性改變?yōu)槟I小球臟層上皮細胞足突融合。,二、系膜增生性腎炎,臨床特點： 為我國最常見類型（約占30%），好發(fā)于青少年，男性多見。多數患者有上感前驅癥狀，多伴有血尿，高血壓、腎功能損害出現

13、較晚。大多對激素和細胞毒藥物有良好反應（約50%可獲得痊愈），病理改變輕者明顯優(yōu)于重者。,病理特點： 光鏡可見系膜細胞和細胞外基質增生，可分為輕、中、重度。免疫熒光可分為IgA腎病和非IgA系膜增生性腎炎，免疫復合物主要沿系膜區(qū)或毛細血管壁成顆粒狀沉積。電鏡可見系膜區(qū)有電子致密物沉積。,三、局灶節(jié)段性腎小球硬化,臨床特點： 以青少年多見，男多于女。常隱匿起病，多數伴血尿，常因勞累和感染而反復發(fā)作、遷延不愈，

14、高血壓和腎功能損害常出現在有明顯癥狀時，提示預后不佳。本病對激素和細胞毒藥反應較差（約60%對激素無效），預后與對激素的敏感性以及蛋白尿的程度密切相關。,病理特點： 光鏡下腎小球玻變、纖維化呈局灶節(jié)段性分布。免疫熒光顯示免疫復合物在病變部位呈團塊狀沉積。,四、膜性腎病,臨床特點： 好發(fā)于中老年人，男性多見，是歐美最常見病理類型，隨著環(huán)境污染以及人口老年化，中國的發(fā)病率迅速增加，而且年齡呈下降趨勢。常隱匿起

15、病，肉眼血尿少見，初期可無高血壓，腎功能受損出現晚，動靜脈血栓（尤以腎靜脈血栓）發(fā)生率高。腎臟10年存活率約為65%。約25%可自然緩解。磷脂酶A2受體的檢測對膜性腎病的診斷有價值。影響激素和細胞毒藥物療效的因素包括：持續(xù)大量蛋白尿、男性、年齡大于50歲、難以控制的高血壓、“釘突”形成、腎小管萎縮和間質纖維化。,病理特點： 光鏡腎小球毛系血管基底膜彌漫性增厚，PASM可見特征性的“釘突”形成。免疫熒光可見IgG、C3沿毛細

16、血管壁彌漫顆粒樣沉積。,五、膜增生性腎炎（系膜毛細血管性腎炎）,臨床特點： 好發(fā)于青少年，男女比例大致相當。半數有上感前驅史，常伴反復發(fā)作性鏡下或肉眼血尿。高血壓、貧血及腎功能損害出現早且進行性發(fā)展，75%有持續(xù)性低補體血癥。本病療效及預后均差，僅部分兒童對激素和細胞毒藥有效，約50%患者在10年內發(fā)展成尿毒癥。,病理特點： 光鏡可見系膜細胞及系膜基質彌漫重度增生，并廣泛插入基底膜和內皮細胞間，形

17、成“雙軌征”。電鏡可見電子致密物沉積在系膜區(qū)和內皮下。,并發(fā)癥： 感染 血栓和栓塞 急性腎衰竭 蛋白質和脂肪代謝紊亂,治 療 基本原則： “病”“癥”“藥”“人”,一、一般治療,注意休息 預防感染 適度活動避免靜脈血栓形成

18、適當限制水鈉的攝入 合理蛋白飲食,二、利尿消腫,一般通過限制水鈉的攝入即可達到消腫的目的。除非水腫引起明顯的癥狀，一般不主張?zhí)e極利尿。 （一）滲透性利尿 （二）噻嗪類利尿劑 （三）袢利尿劑 （四）潴鉀利尿劑 （五）白蛋白,三、免疫抑制治療,免疫抑制治療使用的時機、劑量、療程是治療原發(fā)性腎病綜合征的關鍵。,,（四）嗎替麥考酚

19、酯（驍悉 MMF） 主要是抑制T、B淋巴細胞增殖?？捎糜诩に氐挚?、無效及CTX治療無效患者。副作用小，偶有骨髓抑制。,四、其它治療,（一）降壓治療（ACEI、ARB、CCB） （二）降脂治療（HMG CoA） （三）抗血小板聚集（潘生?。?（四）抗凝治療（普通肝素、LMWH） （五）免疫調節(jié)治療（胸腺肽、卡介苗提取液、蟲草制劑） （六）中草藥（大黃、黃芪、銀杏葉、川芎、紅花、蘇葉、黃葵）,影響預后的因素：

20、 （1）病理類型：微小病變及輕度系膜增生性腎炎預后好，膜增生性腎炎、局灶節(jié)段性腎小球硬化及重度系膜增生性腎炎預后較差，膜性腎病早期有效，晚期效果差。 （2）臨床表現：大量蛋白尿、高血壓及腎功能受損提示預后較差。 （3）激素敏感性：敏感者預后較好，抵抗者預后差。 （4）并發(fā)癥：反復感染引起復發(fā)者預后差。,IgA 腎 病,定義： 又稱Berger病，是我國腎小球源性血尿最常見的病因，以反復發(fā)作性的肉眼血尿或鏡

21、下血尿，腎小球系膜區(qū)IgA 沉積或以IgA沉積為主要特征的原發(fā)性腎小球病，約占原發(fā)性腎小球病的30~40% ?？砂l(fā)生于任何年齡，但以20~30歲男性為主。,與急性腎炎鑒別： 1.潛伏期：急性腎炎1~3周，IgA腎病數小時至數天； 2.實驗室：急性腎炎血C3動態(tài)改變，ASO往往陽性，IgA腎病血IgA水平可增高。 3.腎活檢 4.預后：急性腎炎大多數可自愈， IgA往往反復發(fā)作,思 考 題,1.原發(fā)性腎小球疾病的