慢病管理骨關節(jié)炎的診斷和疾病評估

1、膝骨關節(jié)炎的診治和疾病評估,華西醫(yī)院風濕免疫科 劉 藝,WHO統(tǒng)計，全球10%醫(yī)療問題源于骨關節(jié)炎；骨關節(jié)炎是中老年人群中最常見的疾??；60%以上人群中，50%X線檢查有骨關節(jié)炎表現，其中35-50%有臨床表現；OA是老年人致殘的“頭號殺手”。,骨關節(jié)炎的現狀,退行性關節(jié)炎主要表現為關節(jié)痛和功能障礙以關節(jié)軟骨變性丟失及骨贅形成為特征多種細胞因子參與發(fā)病分為原發(fā)性和繼發(fā)性,疾病特征,疼痛：隱匿，持續(xù)鈍痛，活動后明

2、顯晨僵：一般＜30min粘著感功能障礙,膝骨關節(jié)炎的臨床表現,關節(jié)腫脹、積液壓痛、被動活動痛關節(jié)彈響活動受限,膝骨關節(jié)炎的體征,年齡≥45歲疼痛與活動相關無關節(jié)晨僵或晨僵＜30min除外痛風、其他炎性關節(jié)炎（如RA）、感染性關節(jié)炎、惡性腫瘤所致骨痛等,膝骨關節(jié)炎的診斷（2014NICE）,NICE：英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所,膝骨關節(jié)炎的病情評估,了解病情活動度，為臨床治療提供依據掌握正確的病情評估方法，觀察藥物療

3、效高水平的臨床科研文章離不開正規(guī)的評價方法,骨關節(jié)炎病情評估的重要性,受累關節(jié)較少，臨床表現少，療效評價相對困難以關節(jié)痛和功能改善評價為主分為病情判定標準、疾病緩解標準、治療反應標準,骨關節(jié)炎的評估方法,單項：休息痛、活動痛、關節(jié)壓痛積分、關節(jié)腫脹積分、晨僵、患者總體評價、醫(yī)師總體評價、放射學改變。2個綜合項（判定療效）： -WOMAC指數：疼痛、僵硬和功能評價三部分。 -Lequesne指數：休息痛、運動痛

4、、壓痛、腫脹、晨僵、行走能力的綜合評分。,骨關節(jié)炎的評價方法,國內用功能評價較多是膝或髖關節(jié)特異性評估量表共24項：分疼痛評分（5項）、僵硬（2項）和功能評價（17項）3部分得分越高，功能越差,WOMAC指數,WOMAC-Western ontario and Macmaster Universities,WOMAC指數,WOMAC指數,WOMAC指數,WOMAC指數,WOMAC指數,Bruyere等研究分析：WOMAC指數（3年

5、評估一次）與膝骨關節(jié)炎患者8年后接受膝關節(jié)置換術的相關性分析：WOMAC評分每增加10%，膝關節(jié)置換術風險增加16%（95%CI為1%~33%）,WOMAC指數,Bruyere O,et al.Changes in structure and symptoms in knee osteoarthritis and prediction of future knee replacement over 8 years[J].Calcif T

6、issue Int,2013,93(6):502-7.,國際骨關節(jié)炎的療效評分標準，最早為Lequesne MG（1991）提出，用于髖、膝骨關節(jié)炎嚴重程度的評估。以下六項癥狀評分之和為Lequesne總指數： 包括休息痛、運動痛、壓痛、腫脹、晨僵（前5項0-3分），行走能力（0-8分）。最高分23分，降低＜30%為無效，＞30%為改善。,Lequesne指數,Lequesne MG, Samson M.Indices of

7、severity in osteoarthritis for weight bearing joints. J Rheumatol,1999,27 Suppl:16-18,休息痛 正常0分；輕度、不影響工作1分；較重、不影響睡眠2分；重、影響睡眠3分。運動痛 正常0分；上下樓（坡）有疼痛、屈伸無影響1分；上下樓（坡）、下蹲有疼痛2分；行走時疼痛3分。壓痛 正常0分；重壓時疼痛1分；中度壓力疼痛2分；輕壓疼痛3分。,

8、Lequesne指數,腫脹 正常0分；稍腫、膝眼清楚1分；軟組織腫脹、膝眼不太清楚2分；膝眼不清，浮髕試驗陽性3分。晨僵 正常0分；屈伸僵硬但很快恢復（＜10min）1分；僵硬、短時恢復（10~30min） 2分；僵硬、較長時間才恢復（＞30min） 3分。,Lequesne指數,行走能力 沒有限制0分； 步行超過1km，但受限制1分； 步行約1km或15min 2分； 步行

9、500~900m或8~15min 3分； 步行300~500m 4分； 步行100~300m 5分； 步行少于100m 6分； 使用單拐+1分；使用雙拐+2分。,Lequesne指數,0-4級0級：基本正常，關節(jié)無改變1級：輕微骨贅2級：明顯骨贅，但未累及關節(jié)間隙3級：關節(jié)間隙中度變窄4級：關節(jié)間隙明顯變窄，伴軟骨下骨硬化,Kellgren-Lawrence X線分級修訂標準,膝骨關節(jié)炎

10、治療,膝骨關節(jié)炎指南在不斷更新,所有版本中均強調改變生活方式和鍛煉方式的重要性新版指南中甚至放在首要位置,15項推薦意見證據來源于三個方面美國醫(yī)療保健研究和質量管理局的證據報告—原發(fā)和繼發(fā)的膝關節(jié)骨關節(jié)炎治療指南骨性關節(jié)炎研究協(xié)會的國際指南Cochrane數據庫中的系統(tǒng)回顧,2013 美國骨科醫(yī)師協(xié)會（AAOS）膝骨關節(jié)炎循證醫(yī)學指南（第二版）,推薦1 建議有癥狀的膝骨關節(jié)炎患者參加自我管理計劃、強壯肌肉活動、低

11、碰撞有氧運動以及神經肌肉的教育并從事與國家身體活動指南相一致的身體活動。 推薦等級：強烈推薦2 對于有癥狀的膝骨關節(jié)炎患者，如果BMI＞25，建議減肥。 推薦等級：中度推薦,2013AAOS推薦意見,推薦3a 對于有癥狀的膝骨關節(jié)炎患者，我們不建議使用針灸療法。 推薦等級：雖沒有進行有害性分析，但仍強烈推薦。推薦3b 對于有癥狀的膝骨關節(jié)炎患者，我們既不贊成也不反對他們使用物理療法（包括電刺激療法）

12、。 推薦等級：不確定推薦3c 對于有癥狀的膝骨關節(jié)炎患者，我們既不贊成也不反對他們使用按摩治療。 推薦等級：不確定,2013AAOS推薦意見,推薦4 對于有癥狀的膝骨關節(jié)炎患者，我們既不贊成也不反對他們使用外翻應力支具（使膝內側間室不負重）。 推薦等級：不確定推薦5 對于有癥狀的膝骨關節(jié)炎患者，不建議使用外側楔形鞋墊。 推薦等級：中度推薦,2013AAOS推薦意見,推薦6 對于有癥

13、狀的膝骨關節(jié)炎患者，我們不建議使用氨基葡萄糖和軟骨素。 推薦等級：雖沒有進行有害性分析，但仍強烈推薦。推薦7a 對于有癥狀的膝骨關節(jié)炎患者，我們推薦口服或局部使用非甾體抗炎藥或曲馬多。 推薦等級：強烈推薦。推薦7b 對于有癥狀的膝骨關節(jié)炎患者，我們既不贊成也不反對他們使用對乙?；?、阿片類藥物以及其他鎮(zhèn)痛處理。 推薦等級：不確定,2013AAOS推薦意見,推薦8 對于有癥狀的膝骨關節(jié)炎患者，我們既

14、不贊成也不反對他們使用關節(jié)腔內注射糖皮質激素。 推薦等級：不確定推薦9 對于癥狀性膝關節(jié)骨關節(jié)炎患者，我們不建議使用透明質酸。 推薦等級：盡管沒有進行有害性分析，本指南仍然強烈推薦。,2013AAOS推薦意見,推薦10 對于有癥狀的膝骨關節(jié)炎患者，我們既不贊成也不反對他們使用關節(jié)腔內注射生長因子和/或富血小板血漿。 推薦等級：不確定推薦11 對于有癥狀的膝骨關節(jié)炎患者，不建議使用注射器灌洗治療。

15、 推薦等級：中度推薦,2013AAOS推薦意見,推薦12 對于主要診斷為有癥狀的膝骨關節(jié)炎患者，我們不建議使用關節(jié)鏡下灌洗和/或清理術。 推薦等級：盡管沒有進行有害性分析，本指南仍然強烈推薦。推薦13 對于合并半月板破裂的膝骨關節(jié)炎患者，我們既不贊成也不反對在關節(jié)鏡下行半月板部分切除術。 推薦等級：不確定,2013AAOS推薦意見,推薦14 對于有癥狀的膝內側骨關節(jié)炎患者，醫(yī)生可能可以實施脛骨近端外翻

16、截骨術。 推薦等級：有限推薦15 由于缺乏可信的證據，對于有癥狀的內側間室膝骨關節(jié)炎患者，本工作組建議不使用自由浮動的（非固定）間隔裝置。 推薦等級：專家共識,2013AAOS推薦意見,2014英國國家優(yōu)化衛(wèi)生與保健研究所（NICE）對OA藥物治療的推薦（一）,2014英國國家優(yōu)化衛(wèi)生與保健研究所（NICE）對OA藥物治療的推薦（二）,骨關節(jié)炎治療指南變遷,謝 謝！,知識回顧Knowledge Review,謝