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
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文檔簡介
1、關(guān)注老年患者營養(yǎng)不良和ONS的合理應用,,全球老齡化、銀發(fā)海嘯 2010年,中國≥65歲老年人達8.87%1 60歲人口占總?cè)丝诘?3.26% 1 經(jīng)濟發(fā)達地區(qū) 老齡化程度高2 以老年人為主體的代謝綜合征患病率明顯 ↑老年人營養(yǎng)不良問題嚴重 社區(qū)老年人中營養(yǎng)不良患病率:5%~10%3 老年住院患者營養(yǎng)不良患病率:14%~61%4 住院老年P(guān)EM患病率為60%,診出率僅36%, 獲營養(yǎng)支持者僅8%5,老年人是營養(yǎng)不良的
2、高風險人群,2,1 第六次全國人口普查數(shù)據(jù)庫 2010年11月1日發(fā)布2 全國老齡工作委員會辦公室:《中國人口老齡化發(fā)展趨勢預測研究報告》,2006 年2 月發(fā)布3. Guigoz Y,et al.Nutr Rev.1996Jan;54(1Pt2):S59-654 Corish CA , et al.Br J Nutr.2000,83 :575-5915.王慶華.護理研究.2005;19(7):1143-6.,1. Nemer
3、L, Gelband H, Jha P;. CMH working paper no WG5:11. Geneva: World Health Organization; 2001.2. Murray CJL, Lopez AD. Lancet 1997;349:1436-423. 中華醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分會老年營養(yǎng)支持學組.中華老年醫(yī)學雜志.2013;32(9):913-929.,感染的易感性及感染的嚴重程度 ↑1疾病負擔(
4、營養(yǎng)不良是疾病負擔加重的獨立危險因素) ↑2營養(yǎng)不良是影響老年患者結(jié)局的主要負面因素之一3未糾正的營養(yǎng)不良是導致醫(yī)療費用上升的重要原因3,老年營養(yǎng)不良加重疾病負擔,近年,歐、美等發(fā)達國家的老年醫(yī)學年會以老年營養(yǎng)為主題頻繁出現(xiàn)國際老年學老年醫(yī)學協(xié)會(IAGG) 主席Bruno Vellas,歐洲老年醫(yī)學學會主席Jean-Pierre Michel 都是老年營養(yǎng)學專家大量國際老年醫(yī)學雜志都關(guān)注營養(yǎng)領(lǐng)域的文獻(Aging and Nu
5、trition)各種營養(yǎng)支持指南出現(xiàn) 目前 IAGG 正在促進各國老年科醫(yī)生開展臨床營養(yǎng)培訓,老年營養(yǎng)研究已經(jīng)成為國際老年醫(yī)學的研究熱點,營養(yǎng)不良是中國老年人群常見的臨床綜合征之一,患病率高,常與各種慢病并存,影響預后、↑ 醫(yī)療成本;臨床醫(yī)生對老年營養(yǎng)問題的知曉率、診斷率及治療率極低;對營養(yǎng)篩查、營養(yǎng)評估和營養(yǎng)計劃的制定等知識貧乏,相關(guān)的臨床研究更少;導致老年患者住院時間 ↑、生活質(zhì)量 ↓、死亡率 ↑,中國對老年營養(yǎng)問題關(guān)注不
6、足,n=5587,中國五城市不同機構(gòu)老年人MNA-SF評估結(jié)果,中國營養(yǎng)學會第十一次全國營養(yǎng)科學大會暨國際DRIs研討會學術(shù)報告及論文摘要匯編(上冊)-DRIs新進展:循證營養(yǎng)科學與實踐學術(shù),國外老年患者營養(yǎng)狀況調(diào)查(MNA),Kaiser et al. J Am Geriatr Soc 2010;58(9):1734–1738,12個國家,4507例,平均年齡83歲,營養(yǎng)風險→惡化老年患者臨床結(jié)局,中華醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分會老年營養(yǎng)
7、支持學組,2012.,14城市,30家大醫(yī)院,10184例,≥65歲住院患者,P值 < 0.001,,NRS-2002隨機、前瞻性隊列研究N=5051,Sorensen J, Kondrup J,Prokopowicz J, et al. Clin Nutr. 2008; 27(3):340-349,營養(yǎng)風險→并發(fā)癥發(fā)生率增加3倍,白蛋白明顯↓、淋巴計數(shù)↓,伴有水腫,傷口愈合延遲,免疫力受損,易感染,營養(yǎng)不良的不良影響,↑
8、住院時間、并發(fā)癥和死亡率,“All deaths are hateful to mortals, but the most pitiable is to starve to death” - Homer,人類痛恨死亡,但是最可悲的是被餓死,老年患者瘦體組織少、營養(yǎng)儲備差,更易衰竭應該盡早提供充足的營養(yǎng)支持: 維護器官功能
9、、 降低并發(fā)癥、死亡率、住院時間 促進成功老齡,年齡 ≥65 歲的老年人應接受定期營養(yǎng)篩查 面臨營養(yǎng)風險的人群 虛弱的老年人 患有多種慢性病的老年人依靠社會服務(wù)或需要幫助的老年人生活在醫(yī)院和養(yǎng)老院的老年人面臨急性疾病或手術(shù)的老年人,12,應該接受早期營養(yǎng)篩查,簡單、快速→繁忙醫(yī)護人員實用多數(shù)篩查工具重視四項基本問題 1. 近期體重下降 2. 近期進食量 3. 目
10、前體質(zhì)指數(shù) 4. 疾病嚴重程度或預測其它營養(yǎng)不良風險,早期營養(yǎng)篩查的重點,ESPEN推薦的篩查工具社區(qū):MUST醫(yī)院:NRS-2002老年人:MNA家庭養(yǎng)老及護理院的老年人包含篩查與評定早期發(fā)現(xiàn)老年人營養(yǎng)不良,因其包含了生理和心理內(nèi)容,這些往往是影響老年人營養(yǎng)狀態(tài)的因素,同時還包含了對老年人的膳食的詢問調(diào)查,ESPEN指南——NRS 2002,Clinical Nutrition,2003;22:415-42
11、1,過去3個月內(nèi)食物攝入與食欲是否減少? 過去3個月內(nèi)體重下降情況3. 活動能力4.過去3個月內(nèi)是否有急性病或重大壓力?精神心理問題(癡呆或抑郁)6.BMI (kg/m2),無法測得時,可用小腿圍替代,Rubenstein LZ et al., J Gerontol 2001;56:M366-M372,12-14分:正常營養(yǎng)狀況 8-11分:有營養(yǎng)不良風險 <7分:營養(yǎng)不良,簡易營養(yǎng)狀態(tài)評估 MN
12、A-SF®,www.mna-elderly.com,NRS2002的測定方法,Kondrup J, et al. Clinical Nutrition,2003;22:415-421,營養(yǎng)風險(NRS-2002):疾病或手術(shù)造成的急性或潛在營養(yǎng)代謝受損,營養(yǎng)支持對這類患者可能帶來更好的臨床結(jié)局(outcome)。,總分≥3分:有營養(yǎng)不足/營養(yǎng)風險,應結(jié)合臨床,制定營養(yǎng)治療計劃??偡?lt;3分:每周重復進行營養(yǎng)風險篩查。,老
13、年營養(yǎng)不良的管理,,有營養(yǎng)風險患者的營養(yǎng)干預現(xiàn)狀,蔣朱明等. 我國東、中、西部大城市三甲醫(yī)院營養(yǎng)不良(不足)、營養(yǎng)風險發(fā)生率及營養(yǎng)支持應用狀況調(diào)查. 中國臨床營養(yǎng)雜志,2008,16(6):335-337.,存在營養(yǎng)風險患者接受營養(yǎng)支持的比例n=5367 (NRS ≥3分),Starke et al. Clin Nutr 2011;30:194-201,內(nèi)科有營養(yǎng)風險的老年患者,隨機對照研究,營養(yǎng)支持改善有營養(yǎng)風險內(nèi)科患
14、者的結(jié)局,全面評估, 綜合干預,保證營養(yǎng)攝入的優(yōu)質(zhì)足量,營養(yǎng)支持方式分類---ESPEN 2006,H. Lochs,et al.Clinical Nutrition.2006;25:180–186,FOOD ONS TUBE PARENTERAL FEEDING NUT
15、RITION Oral strategy,ESPEN definition of Enteral Nutrition includes ONS,Enteral strategy,ONS = Oral Nutritional Supplements,營養(yǎng)支持方式的選擇,口服攝入<75%,攝入<75%超過10天,口服飲食+營養(yǎng)指導,ONS,管飼,EN<60%超過7天,P N,EN,Baldwin C,Par
16、sons TJ.Clin Nutr 2004;23:1267-1279.Weimann A,et al.Clin Nutr 2006;25:224-244.,營養(yǎng)支持方式的選擇,飲食量>50%需要量,ONS(口服營養(yǎng)干預),,,飲食量<50%需要量,TF(管飼),,,安全經(jīng)濟符合生理,老年人腸內(nèi)營養(yǎng)給予途徑選擇,早期應用EN是臨床營養(yǎng)發(fā)展的趨勢,原則:If the gut works, use it. 當胃腸道
17、功能允許時,首選腸內(nèi)營養(yǎng),“在老年人尤其是伴有各種疾病的老年患者中,營養(yǎng)攝入經(jīng)常存在不足?!?,強烈建議:在出現(xiàn)明顯的營養(yǎng)性高危因素時就應早期開始腸內(nèi)營養(yǎng)治療,而不要等到出現(xiàn)嚴重的營養(yǎng)不良時才采取措施。”-ESPEN指南,證據(jù):早期干預,獲益更大,費用降低,Stratton and Elia, 2007,,,ETF:管飼;ONS:口服營養(yǎng)補充,腸內(nèi)營養(yǎng)減少外科患者并發(fā)癥,感染或膿毒癥體溫每升高1º,能量消耗 ↑ 10%蛋
18、白質(zhì)和水的需要量 ↑慢性阻塞性肺病(COPD)消耗量約 ↑500 kcal/d,很快出現(xiàn)營養(yǎng)不良壓力性潰瘍每日約100g蛋白質(zhì)和其他血清成分(如鐵)經(jīng)創(chuàng)面丟失外科手術(shù)、創(chuàng)傷 ↑ 分解代謝和消耗,為什么患者需要ONS?,Morton K, Gambier E. Clinical practice guidelines for prescribing nutritional supplements in primary car
19、e. NHS, 2000,6-7.,老年患者存在營養(yǎng)不良或營養(yǎng)風險時,在飲食基礎(chǔ)上補充ONS可改善營養(yǎng)狀況,但不影響飲食攝入量(A )ONS可減少髖部骨折和骨科手術(shù)老年患者的營養(yǎng)風險和手術(shù)后并發(fā)癥(A)蛋白質(zhì)含量高的ONS, 可減少老年患者發(fā)生壓瘡的風險(A)ONS改善老年癡呆患者營養(yǎng)狀況的效果優(yōu)于營養(yǎng)教育。對早期和中期癡呆的老年患者,可考慮ONS,以保證足夠的能量和營養(yǎng)素供給,促進體重增加和防止營養(yǎng)不良的發(fā)生和發(fā)展(B),中國
20、老年腸內(nèi)營養(yǎng)支持專家共識推薦意見,CSPEN老年營養(yǎng)支持學組。中華老年醫(yī)學雜志,2013,32(9):913-929,ONS減少住院病人的并發(fā)癥,顯著 ↓外科、整形外科、老年和神經(jīng)患者的并發(fā)癥發(fā)生率口服營養(yǎng)補充劑后并發(fā)癥發(fā)生率 ↓ 56%,p < 0.001;優(yōu)勢比0.31 (95% CI, 0.17 to 0.56),7次試驗采用meta-analysis, n = 384;個體間無顯著性差異,Stratton RJ, Gre
21、en CJ, Elia M. Disease-related malnutrition: an evidence based approach to treatment. Wallingford: CABI Publishing; 2003.,并發(fā)癥(%),準,ONS對再入院率影響的國際性研究和META分析結(jié)果,Freijer K, et al. Front Pharmacol. 2012;3:78.,,ONS降低再住院率,顯著 ↓住
22、院肝病、整形外科、外科和老年患者的死亡率口服營養(yǎng)補充劑后死亡率 ↓ 24%,ONS降低住院病人的死亡率,p < 0.001;優(yōu)勢比0.61(95% CI, 0.48 to 0.78),11次試驗采用meta-analysis,n = 1965;個體間無顯著性差異,死亡率(%),Stratton RJ, Green CJ, Elia M. Disease-related malnutrition: an evidence base
23、d approach to treatment. Wallingford: CABI Publishing; 2003.,ONS 降低了平均住院時間 2.3 天(95% CI -2.4 至 -2.2 天),或 21.0%,ONS 縮短住院時間和節(jié)省醫(yī)療費用,ONS減少 $4734(95% CI -$4754 至-$4714)或21.6%,Premier Perspectives 數(shù)據(jù)庫, 46,100,000 例住院患者, 有810,
24、589 例患者使用ONS,時間跨度為11年(2000-2010);每例使用ONS的成年患者匹配非ONS,最終獲得經(jīng)過匹配的樣本1,160,088例,Philipson TJ, et al. Am J Manag Care. 2013, 19(2):121-8,ONS 改善老年患者的營養(yǎng)狀況,Age and Ageing;32:321-325,RR: 相對風險; WMD: 加權(quán)平均變化,NICE. Nutrition Suppo
25、rt for Adults Oral Nutrition Support, Enteral Tube Feeding and Parenteral Nutrition 2006,ONS 改善老年患者的臨床預后,死亡率 ↓ 并發(fā)癥 ↓ 患者體重明顯 ↑,系統(tǒng)評價,ONS 改善老年患者的生活質(zhì)量,ONS組的活力和整體健康狀況顯著改善,71例獨立生活的老年人,平均70±7y,分為兩組。ONS組(n=35):日常飲食(包括每日4
26、份水果和蔬菜)+6x235ml營養(yǎng)液/周對照組(n=36):日常飲食。持續(xù)16w。,Ref: Krondl M, etal. J Am Diet Assoc 1999;99:1542–8.,≤,研究目的:評估住院期間老年患者口服蛋白質(zhì)能量補充劑對于營養(yǎng)狀態(tài)的影響,及其對死亡率、住院時間、功能恢復、轉(zhuǎn)院至社會福利機構(gòu)、護理院的比例等的影響研究對象:60歲以上、急診入院、BMI P5 & P25 & < P7
27、5)研究設(shè)計:前瞻性、雙盲、隨機對照研究(英國),Potter JM,et al.JPEN.2001 Nov-Dec;25(6):323-9.,蛋白質(zhì)能量補充劑對營養(yǎng)不良老年患者的作用:一項隨機對照研究,隨機分組,研究周期:入院 — 出院或死亡、轉(zhuǎn)院至社會福利機構(gòu)護理院 評估指標:體重;死亡率、住院時間、功能恢復、入住社會福利機構(gòu)的比例,干預組 (n=186)Ensure Plus(Entera Frusenius)120
28、ml tid亞組1:n=34亞組2:n=90亞組3:n=62,對照組(n=195)無營養(yǎng)補充亞組1:n=40亞組2:n=87亞組3:n=68,65歲以上、急診入院、BMI<P75(n=381),,Potter JM,et al.JPEN.2001 Nov-Dec;25(6):323-9.,研究流程,干預組患者體重增加,而對照組患者體重則有降低(p= 0.003);組間字基線比體重變化體重百分比的95%可信區(qū)間為0.7
29、% -3.4%干預組患者上臂肌圍(AMC)和對照組相比也有改善,但未見顯著性統(tǒng)計學差異,,P=0.003,與基線比體重變化(kg),AMC變化( cm),Potter JM,et al.JPEN.2001 Nov-Dec;25(6):323-9.,研究結(jié)果:干預組患者體重明顯增加,嚴重營養(yǎng)不良亞組,干預組顯著降低患者死亡率(5/34 vs. 14/40,p< 0.05),且更多患者功能狀態(tài)改善(17/25 vs. 11/28,p
30、<0.04)總體死亡率兩組為21/186和33/195,OR為0.62(95%CI:0.35, 1.13)營養(yǎng)適當亞組,患者干預后住院時間顯著縮短平均約7天(p< 0.05),死亡率(%),功能狀態(tài)改善率(%),,,p<0.05,p<0.04,Potter JM,et al.JPEN.2001 Nov-Dec;25(6):323-9.,研究結(jié)果:嚴重營養(yǎng)不良亞組患者干預后,死亡率明顯降低,住院期間使用口服營
31、養(yǎng)補充劑能減少患者的體重降低,研究另外還顯示老年患者使用營養(yǎng)補充劑可以降低其死亡率,Potter JM,et al.JPEN.2001 Nov-Dec;25(6):323-9.,結(jié) 論,隨機對照研究(以色列)研究目的: - 驗證老年患者在住院期間和出院后提供個體化營養(yǎng)干預能否改善營養(yǎng)結(jié)局和降低患者死亡率研究對象: - 2003年9月-2005年9月 - 65歲以上、內(nèi)科住院患者(n=259) - 有營養(yǎng)
32、風險(MNA-sf 評分<10分或近6個月內(nèi)體重↓>10%),Feldblum I,et al.J Am Geriatr Soc.2011 Jan;59(1):10-7.,住院和出院患者的個體化營養(yǎng)干預研究,出院后隨訪:出院后3、6個月 評估指標:死亡率、健康狀態(tài)、營養(yǎng)結(jié)局、實驗室檢查、認知、情感及功能狀態(tài),第3組(n=108)無干預組,第2組(n=73)院內(nèi)干預組(Ensure Plus或Ensure Pudding)
33、,第1組 (n=78)院內(nèi)、社區(qū)干預組(Ensure Plus或Ensure Pudding),65歲以上、內(nèi)科住院患者(n=259),隨機分組,Feldblum I,et al.J Am Geriatr Soc.2011 Jan;59(1):10-7.,研究流程,研究總體脫落率為25.8%6個月后,第1組患者MNA評分顯著優(yōu)于第2、3組(3.01± 2.65 vs 1.81±2.97,P=0.004);尤其
34、是主觀評定(0.34±0.86 vs -0.04±0.87,P=0.004 )第1組白蛋白<3.5g/dL的患者比例顯著低于第2、3組(9.7% vs 22.9%,P=0.03),MNA:簡易營養(yǎng)評價(mini-nutritional assessment,MNA),Feldblum I,et al.J Am Geriatr Soc.2011 Jan;59(1):10-7.,研究結(jié)果:第1組患者營養(yǎng)狀態(tài)顯著改
35、善,第1組患者死亡率顯著低于第2、3組(3.8% vs 11.6%,p= 0.046),,P=0.046,Feldblum I,et al.J Am Geriatr Soc.2011 Jan;59(1):10-7.,研究結(jié)果:第1組患者死亡率明顯降低,死亡率(%),急癥入院的患者在住院期間和出院后接受個體化營養(yǎng)干預能降低死亡率、同時改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)。,Feldblum I,et al.J Am Geriatr Soc.2011 Jan
36、;59(1):10-7.,結(jié) 論,糾正代謝失衡減少感染等并發(fā)癥促進康復增強各種治療手段的效果減少醫(yī)療費用改善病人生活質(zhì)量,ONS的臨床意義——從效果到增益,,,設(shè)立目標體重前3個月每月監(jiān)測(體重、BMI),,消除影響攝入量的疾病或社會心理因素,,,達到目標體重由bid減至qd,ONS的劑量是否達到?口味是否喜歡?,,,,體重穩(wěn)定后停用ONS,推薦高蛋白高能加餐,,ONS是在普食之外 添加還是替代飲食?,,ONS
37、是稀釋后服用還是加到食物中?劑量是否足夠?,確保患者ONS之外,仍在使用強化食品和加餐,,徹底停用ONS,,ONS使用2-3個月后體重不增加,停ONS,咨詢營養(yǎng)師,Guidelines for the treatment of under nutrition in the community including advice on oral nutritional supplement (sip feed) proscribing.
38、NHS,2012.,ONS 依從性和有效性的監(jiān)測,患者體重是否增加?,是,否,預期每月體重增加1-2kg,如何應用ONS ?,每日建議口服量:,(詳細用法用量請查看產(chǎn)品說明書),用法(例):6勺安素+200ml溫水= 250Kcal,定期評估體重 登記營養(yǎng)攝入量 每月或每季度評估前白蛋白 評估功能(步行速度,握力)適時與患者、醫(yī)護人員和家庭成員進行營養(yǎng)進展情況的溝通,監(jiān)測營養(yǎng)治療,老年患者中有部分患者存在營養(yǎng)風險和營養(yǎng)不良部分
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