閉合復(fù)位pfna固定術(shù)手術(shù)同意書

1、保 山 市 中 醫(yī) 醫(yī) 院粗隆間骨折 粗隆間骨折 PFNA 手術(shù)知情同意書 手術(shù)知情同意書患者姓名 患者姓名 性別 性別 年齡 年齡 病歷號(hào) 病歷號(hào)病區(qū) 病區(qū) 床號(hào) 床號(hào) 身份證 身份證 疾病介紹和治療建議 疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有左股骨粗隆間粉碎性骨折，需要在 連續(xù)硬膜外麻醉下進(jìn)行閉合復(fù)位PFNA 內(nèi)固定術(shù)。PFNA 內(nèi)固定術(shù)的目的是改善患者患髖功能，術(shù)后早期進(jìn)行床上功能鍛煉。手術(shù)潛

2、在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策 手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)生告知我如下手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)；2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命；3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生的對(duì)策：1) 麻醉意外，嚴(yán)重者可致休克、甚至

3、危及生命；2) 根據(jù)術(shù)中情況變更術(shù)式或內(nèi)固定方式；3) 術(shù)中損傷神經(jīng)、血管及鄰近器官，如運(yùn)動(dòng)神經(jīng)損傷致相應(yīng)肌肉功能失支配，引起肢體功能障礙甚至殘疾；皮神經(jīng)損傷致相應(yīng)部位麻木疼痛；血管損傷導(dǎo)致大出血，嚴(yán)重者可致休克，肢體缺血性攣縮甚至危及生命；4) 圍手術(shù)期心、肺、腦血管意外出現(xiàn)：a) 腦出血或腦栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡；b) 心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血壓降低，休克，甚至死亡；c) 肺栓塞，呼吸功能障礙，呼吸衰竭甚至死亡； 5)

4、 傷口并發(fā)癥：出血、血腫、裂開、不愈合、感染，瘺管及竇道形成；各種原因傷口不能一期閉合，需植皮、皮瓣移植或延遲關(guān)閉等；術(shù)后切口或創(chuàng)口部疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩；6) 左髖血腫形成可能；7) 骨折未能解剖復(fù)位；8) 雙下肢不完全等長(zhǎng)；9) 左股骨頭壞死繼續(xù)進(jìn)展，必要時(shí)二期行左全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；10) 骨折延遲愈合、不愈合、畸形愈合；11) 術(shù)后左髖關(guān)節(jié)疼痛，左髖關(guān)節(jié)功能未能完全恢復(fù)；12) 術(shù)后感染，骨髓炎可能；13) 術(shù)

5、后因廢用性骨質(zhì)疏松，繼發(fā)左髖關(guān)節(jié)周圍應(yīng)力性骨折；14) 內(nèi)固定電解，松動(dòng)，斷裂；15) 異物排斥反應(yīng)；16) 血管或脂肪栓塞，合并心腦肺腎梗死，重則危及生命；17) 術(shù)后臥床可能出現(xiàn)褥瘡、尿路感染、肺部感染及血管栓塞，合并心腦肺腎梗死，重則危及生命；18) 術(shù)后可能因壓迫性或廢用性骨質(zhì)疏松，或者其它意外暴力導(dǎo)致內(nèi)固定松動(dòng)或斷裂；19) 不恰當(dāng)?shù)墓δ苠憻捇蜻^早負(fù)重，可能導(dǎo)致骨折移位，內(nèi)固定松動(dòng)或斷裂；20) 其它難以預(yù)料的嚴(yán)重情況或預(yù)計(jì)到

6、但無法避免的意外情況出現(xiàn)，導(dǎo)致病情加重；21) 我理解我年齡較大且存在內(nèi)科疾病，可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)心腦血管等意外情況，甚至死亡；22) 我理解術(shù)后如果我不遵醫(yī)囑功能鍛煉，可能會(huì)影響手術(shù)效果，甚至導(dǎo)致手術(shù)失敗。一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施?；颊咧檫x擇 患者知情選擇? 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。? 我

7、同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。? 我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。? 我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾?；颊吆灻?簽名日期 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月