肝硬化患者的營養(yǎng)支持

1、肝硬化病人的營養(yǎng)支持,周旭,,一．肝功能不全時的代謝改變,,,1.碳水化合物代謝異常,胰島素抵抗( insulin resistance，IR) 和葡萄糖耐量異常若給予外源性胰島素，其生物效應只能發(fā)揮50-70%作用。RI 的出現(xiàn)，表明肝臟攝取和處理葡萄糖能力降低。原因：肝硬化時胰島素受體數(shù)量減少，受體的活性也降低。,2.脂肪代謝的異常 2.1 長鏈脂肪酸LCT(16～18 碳原子)和中鏈脂肪酸MCT(6～12 碳

2、原子)代謝途徑不同。 2.2 肝臟是產(chǎn)生酮體的唯一器官。 2.3 肝臟還是脂蛋白的主要合成、分泌、降解及轉運的場所，血清載脂蛋白A1 和B 的水平與肝功能狀態(tài)有密切關系，可作為判斷肝硬化功能不全程度及脂肪肝的肝功能變化指標。,長鏈脂肪酸LCT的氧化過程,長鏈脂肪酸 + CoA,脂肪酰CoA合成酶,脂肪酰CoA,肉毒堿脂酰轉移酶I,脂肪酰肉毒堿,肉毒堿脂酰轉移酶II,ATP 脂

3、肪酰CoA 肉毒堿,線粒體,中鏈脂肪酸MCT在肝臟內的氧化過程,中鏈脂肪酸 + CoA,,ATP 肪酰CoA,?-氧化,線粒體,3.蛋白質、氨基酸和尿素代謝改變 3.1 低白蛋白血癥:有效肝細胞總數(shù)的減少和肝細胞代謝障礙。 3.2 血漿氨基酸譜的變化:支鏈氨基酸(BCAA) 水平下降，而血漿芳香氨基酸 (AAA) 水平升高。血漿BCAA 和AAA 的比值曾被作為肝病期間蛋白質

4、代謝異常的指標，并用以指導病人的臨床治療。正常人該比值為3.5～4.0，肝病時比值可降低至2.5，肝昏迷病人降至0.8～1.2。 3.3尿素合成能力減低：肝硬化者肝內酶含量減少，引起高氨血癥。,4.能量代謝的變化 表現(xiàn)為從以葡萄糖作為主要能源的優(yōu)勢轉化為利用脂肪作為主要能源： 正常人能量來源的40%由脂肪氧化供能。而肝功能不全病人則50%～70%由脂肪氧化供能。原因：肝硬化時肝糖原含量及肝糖原產(chǎn)生量 均

5、大大降低。,二．肝功能不全病人的營養(yǎng)支持治療,1. 能源物質的選擇 1.1 葡萄糖不能作為主要能源用于肝臟功能異常的病人: 肝硬化病人合并有糖代謝異常者高達80%，糖耐量曲線明顯升高，組織對胰島素的敏感性降低，存在胰島素抵抗(IR)。此時，經(jīng)靜脈補充的葡萄糖不僅可能導致血糖升高，還可能因未被氧化徹底耗盡而轉化為脂肪，沉積在肝內，形成脂肪肝而加重肝功能的損害。,1.2 脂肪乳劑作為肝功能不全者的主要能

6、源物質： 肝硬化者對長鏈脂肪乳劑(LCT) 的代謝清除率下降，而中、長鏈甘油三酯(MCT/LCT，MCT∶LCT=1∶1) 乳劑易被氧化，體內代謝迅速，幾乎不沉積于肝臟，且不需要肉毒堿攜帶即可直接進入線粒體進行β氧化；對膽紅素代謝干擾亦較小。即使肝功能為Child C 級的病人，MCT/LCT混合乳劑體內清除亦不受影響。這些資料對于重癥病人和嚴重肝功能不全病人的脂肪乳劑的應用有重要的指導意義。,1.3 恰當?shù)臒崮芎桶被峁┙o：

7、“減量使用” 原則　 一般認為，供熱在 (1200～2000kcal)/d 的范圍內已能滿足大多數(shù)肝病病人的需要。以體重計，所需能量應限制在20～25kcal/（kg·d）以下。在肝細胞功能障礙時，以富含BCAA 的復方氨基酸制劑作為氮源，可望有利于減輕肝臟的負荷、調整血漿BCAA/ AAA 比例和防止及糾正肝性腦病。,1.概念： 在標準PN和EN中所添加的具有影響機體防御、炎性反應、腸屏障功能、組織氧化、氮平衡和缺血再

8、灌注損傷等病理生理過程的特異性營養(yǎng)成分，被稱為免疫營養(yǎng)物。,三．免疫營養(yǎng)物在肝病中的應用,2. 特異性免疫營養(yǎng)物： 精氨酸谷氨酰胺ω－3脂肪酸核苷酸S-腺-L-苷蛋氨酸,2.1 精氨酸改善巨噬細胞和腫瘤自然殺傷細胞毒毒性 增加殺菌活性通過產(chǎn)生NO擴張血管加速傷口愈合，改善腸粘膜血供刺激T細胞增殖和活化，提高免疫功能調節(jié)氮平衡、蛋白質合成及細胞因子的產(chǎn)生,2.2 谷氨酰胺（力太）腸粘膜上皮細胞、免疫活性細胞和血管內皮

9、細胞的主要能量來源各組織器官間氮流動的載體核酸和蛋白質合成的前體，促進蛋白質合成調節(jié)酸堿平衡糖原異生的底物,補充谷氨酰胺的意義強化腸粘膜屏障，減少細菌易位增強免疫功能糾正代酸有利于改善氮平衡,2.3 Ω-3多不飽和脂肪酸(尤文)來源于魚油調節(jié)花生四烯酸的合成，減少PGE2的產(chǎn)生，減低?-6脂肪酸的免疫抑制作用抗炎性反應作用調節(jié)細胞膜的流動性干預血液凝聚途徑,,2.4 核苷酸,提高自然殺傷細胞細胞毒性促進淋巴細