雷金鳳教學(xué)查房

1、雷金鳳教學(xué)查房,,病史特點(diǎn)：,患者雷金鳳，女，78周歲，農(nóng)民。因“劍突下痛2天，加重伴胸悶、氣急1.5小時(shí)”收住入院。患者2天前出現(xiàn)劍突下刀割樣痛，向背部放射，有雙眼黑矇，伴意識(shí)不清，約5分鐘后清醒，遂被家屬至我院門診診治，考慮“急性心肌梗塞”，急診建議靜脈溶栓治療，家屬不同意溶栓治療。經(jīng)過對(duì)癥處理后收住院。 既往有“高血壓病、高血壓性心臟病 心力衰竭 心功能IV級(jí) 冠心病”病史。曾多次在我院住院治療，目前長(zhǎng)期口服“阿司匹林腸溶片、

2、阿托伐他汀鈣片、美托洛爾片、氯沙坦鉀片”等，病情控制可。,查體：,PE：T：36.7℃ P：126次/分 R：32次/分 BP：181/114mmHg，神清，精神軟，呼吸促，雙側(cè)瞳孔等大等圓0.25cm，對(duì)光反射靈敏，頸軟，頸靜脈充盈，全身淺表淋巴結(jié)未及腫大；兩肺呼吸音粗，可聞及濕性羅音，心率126次/分，律齊，未聞及明顯雜音；腹軟，劍突下輕壓痛，無(wú)反跳痛，肝脾肋下未及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音不活躍，四肢肌力V級(jí)，肌張力正常，雙下肢無(wú)水

3、腫，病理反射未引出。,輔助檢查（實(shí)驗(yàn)室檢查）：,入院前心肌標(biāo)志：肌酸同功酶14.6ng/ml，肌鈣蛋白＜1ng/ml，肌紅蛋白223.4ng/ml；2014-05-09，N-端腦利鈉肽前體 15289pg/ml，肌酸激酶同工酶 23.2ng/ml，肌鈣蛋白I 16.03ng/ml，肌紅蛋白 93.7ng/ml； 血常規(guī)：WBC 13.58×10^9/L、RBC 4.26×10^12/L、HGB123g/L、PLT2

4、43×10^9/L /L、N 59.4％、L 36.9％；急診生化：鉀2.9mmol，肌酐70umol/l，隨機(jī)血糖18.4mmol/l。心電圖：急性下壁心肌梗塞。,其他輔助檢查:,頭顱+胸部CT：1.雙側(cè)側(cè)腦室旁、半卵圓中心、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)性陳舊性腔隙性腦梗塞；2.兩肺感染性病變，對(duì)照2014.2.24CT有進(jìn)展；3.雙側(cè)中等量胸腔積液；4.心臟增大，主動(dòng)脈及冠脈硬化。Holter：竇性心律；偶發(fā)房早伴成對(duì)房早；偶發(fā)

5、室早；ST段改變；心率變異性降低。心臟彩超：左房增大，二尖瓣回聲增強(qiáng)（退行性變考慮），中度二尖瓣返流；輕度主動(dòng)脈瓣、肺動(dòng)脈瓣、三尖瓣返流。雙側(cè)頸動(dòng)脈硬化伴右側(cè)頸動(dòng)脈斑塊形成。肝膽胰脾腎輸尿管彩超未見明顯異常。腦電圖、腦電地形圖未見明顯異常。,入院時(shí)初步診斷：,1. 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病。2.高血壓病，高血壓性心臟病，心力衰竭，心功能IV級(jí)； 3. 急性心肌梗死；,診斷是否正確？,急性心肌梗死是冠心病的一個(gè)類型，不應(yīng)分為2個(gè)

6、診斷，此次患者心衰發(fā)作病因是急性心肌梗死，診斷應(yīng)為: 1. 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，急性心肌梗死，心臟增大，心律失常，偶發(fā)房早伴成對(duì)房早，偶發(fā)室早，心力衰竭，心功能IV級(jí)。2.高血壓病，高血壓性心臟??；3. 低鉀血癥；4.糖尿病待排。5.肺部感染。,入院后治療：,內(nèi)科特級(jí)護(hù)理，絕對(duì)臥床休息，鼻導(dǎo)管吸氧，心電監(jiān)護(hù)，低脂低鹽飲食，記24小時(shí)進(jìn)出量。1.阿司匹林腸溶片、波利維抗血小板聚集；2.阿托伐他汀片調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊。3.氯沙坦鉀片

7、控制血壓，美托洛爾片改善心室重構(gòu)；4.予生脈針營(yíng)養(yǎng)心肌，血栓通針改善循環(huán)；5.速尿針利尿、減輕心臟負(fù)荷；,治療有何不足？,低分子肝素鈣針醛固酮血糖監(jiān)測(cè)抗生素糾正電解質(zhì)紊亂,病情變化：,患者入院次日凌晨突發(fā)胸悶氣促加重，伴明顯喘鳴，不能平臥。當(dāng)時(shí)查體P：130次/分 R：32次/分 BP：181/114mmHg，神清，端坐位，呼吸促，對(duì)光反射靈敏，頸軟，頸靜脈充盈，兩肺呼吸音粗，可聞及哮鳴音及濕性羅音，心率130次/分，律齊，

8、心尖區(qū)可聞及SMⅡ雜音；余查體相仿。急診復(fù)查：2014-05-10 N-端腦利鈉肽前體 14167pg/ml，肌酸激酶同工酶 9.2ng/ml，肌鈣蛋白I 20.16ng/ml，肌紅蛋白 58.0ng/ml；,為什么心衰仍未控制？,1.心臟負(fù)荷仍過重，心肌耗氧仍高。2.心梗因素（易出現(xiàn)心律失常，多合并右冠灌注不足和右冠梗死）。3.感染。4.電解質(zhì)紊亂。,治療調(diào)整：,1.加強(qiáng)利尿。2.停用中成藥物限制液體入量，生脈（增加心肌耗氧）

9、。3.靜脈持續(xù)硝酸甘油針使用，減輕心臟負(fù)荷。4.加用抗生素。5.補(bǔ)鉀。6.改為低分子肝素鈣抗凝。7.加用螺內(nèi)酯。 經(jīng)過上述調(diào)整后，患者目前夜間基本可平臥入睡，仍有陣發(fā)性呼吸困難，坐起片刻后可緩解，白天坐位靜息狀態(tài)無(wú)明顯氣促。查體兩肺哮鳴音基本消失。,治療：,急性心肌梗死急性左心衰慢性收縮性心衰,急性左心衰治療：,1.體位：雙腿下垂，坐位2.吸氧：可加除泡劑如50%酒精等3.藥物治療： （1）嗎啡

10、。3-5mg IH。 （2）利尿。輕者20-40mg，嚴(yán)重者40-100mg靜推。 （3）擴(kuò)血管。硝酸甘油（10µg/min開始）或硝普鈉針 （3µg/kg·min）微泵注射。目標(biāo)血壓：90-100mmhg。。 （4）西地蘭。快速型房顫伴有心衰者最好適應(yīng)證。首次0.4mg緩慢靜推，必要時(shí)可再予以0.2-0.4mg重復(fù)。 （5）氨茶堿。,（6）其他

11、血管活性藥物。多巴酚丁胺、多巴胺、腎上腺素等 （7）糾正酸中毒。4.機(jī)械通氣。5.電除顫、血濾等。6.去除誘因，如感染、心律失常等。,慢性收縮性心力衰竭治療：,一、一般治療。 （一）去除誘因。感染、肺梗、心律失常、電解質(zhì)紊亂、 貧血、腎衰等。 （二）檢測(cè)體重。3日體重增量>2KG，調(diào)整利尿劑。 （三）生活方式調(diào)整。 1.限鈉。心功能3-4級(jí)適用。<

12、;2g。 2.限水。適用嚴(yán)重心衰（1.5-2L/d）和低鈉血癥 （<130mmol/l）。 3.飲食。低脂飲食戒煙。 4.休息和運(yùn)動(dòng)。失代償期臥床休息，心功能2-3級(jí)適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。 （四）心理治療。 （五）氧療。只適用于急性心衰或者慢性心衰伴有呼吸睡眠障礙者。,二、藥物治療。（黃金搭檔ACEI+ β-BLOCK，金三角ACEI+ β-BLOC

13、K+醛固酮受體拮抗劑） （一）利尿劑。體液潴留就用 （二）ACEI。 （三）β-BLOCK。 （四）醛固酮受體拮抗劑（依普利酮、螺內(nèi)酯）。適應(yīng)證：LVEF<=35%、心功能2-4級(jí)；已使用黃金搭檔仍有癥狀者；AMI后、LVEF<=40% ，有心衰癥狀或既往有糖尿病者。 （五）ARB。應(yīng)首選ACEI，如ACEI副作用不能耐受，替代ACEI。

14、（六）地高辛。應(yīng)用于以上4種治療，LVEF<45%，伴有快速型房顫。,,,必須應(yīng)用,（七）伊伐布雷定。是竇房結(jié)起搏電流一種選擇性特異性抑制劑，選擇性抑制If電流，降低竇房結(jié)發(fā)放沖動(dòng)，減緩心率。適用于竇性心律的收縮性心力衰竭，經(jīng)金三角仍不能控制癥狀，心率>=70次/分。或者不能耐受β-BLOCK,心率>=70次/分，的有癥狀者。 （八）不推薦藥物。噻唑烷二酮類，吡格列酮等。三、非藥物治療。 （一）心臟再