病毒性肝

1、病毒性肝炎在我國危害極大,我國乙肝病毒感染者逾1.2億 ?10%,乙型肝炎患者近3千萬,每年近 30萬 人死于肝炎或肝癌,病毒性肝炎在我國各類傳染病中發(fā)病率最高,2008年全國調查的結果,講課順序安排：,第一部分 肝炎總論及病因分類第二部分 各型病毒性肝炎的特征第三部分 病毒性肝炎的病理特點及臨床表現第四部分 實驗室檢查結果的判定第五部分 治 療,肝炎系列化驗單,第一部分 肝炎總論及病因分類

2、,轉氨酶升高＝患肝炎＝需要隔離,？,？,黃疸升高＝患肝炎＝需要隔離,？,？,肝炎，是指一類由各種病因引起的肝臟炎癥病變。其病因復雜多樣：,病毒性肝炎酒精性肝病脂肪肝；臨床十分常見藥物性肝炎：抗癆或抗菌藥、免疫抑制劑、內分泌治療藥物等其他病原體感染：鉤端螺旋體病、肝結核、傷寒等自身免疫性肝炎遺傳代謝性疾病工業(yè)化學物中毒：四氯化碳、二甲苯、二惡英等其他：肝臟缺血、膽道疾患、多臟衰等,病毒性肝炎的分類,EB病毒（EBV）巨

3、細胞病毒（CMV）單純皰疹病毒（HSV）風疹病毒(RV)柯薩奇病毒,能引起肝功能損害的病毒有很多：,它們均非嗜肝病毒,所致肝損害為繼發(fā)性,病毒性肝炎，一般特指由嗜肝病毒感染所引起的肝炎。,目前已知的嗜肝病毒有五種： HAV（甲）、HBV（乙）、HCV（丙）、 HDV（?。┖虷EV（戊）。,庚型肝炎病毒（HGV/GBV-C）TT病毒（TTV）SEN-V,？,第二部分 各型病毒性肝炎的特征,講課

4、順序,病原學流行病學 傳染源 傳播途徑 易感人群發(fā)病機制臨床特點預后預防,甲肝、戊肝思考題,,一、甲型、戊型病毒性肝炎,●病原學 單股正鏈 RNA 病毒,HAV體外抵抗力較強，低溫下可長期存活,●抵抗力：,HAV 傳染性高于 HEV，發(fā)病有家庭聚集現象,●病毒分型和抗原抗體系統(tǒng)：,HAV僅有一個血清型和一個抗原抗體系統(tǒng),抗HAV-IgM：是診斷HAV急性感染的指標,抗HAV-IgG：是保護性抗體，是產生免疫力的標志,抗

5、-HEV：,抗HEV-IgM：是近期內HEV感染的標志，有早期診斷價值,抗HEV-IgG：HEV感染后可長期存在，可用于流行病學調查,甲 肝,（二）流行病學,●傳染源：主要為急性患者和隱性感染者,,自潛伏期末至發(fā)病后10天傳染性強,急性黃疸型患者，黃疸前期傳染性最強,發(fā)病后3～4周，基本無傳染性,●傳播途徑：,糞—口途徑：糞便排出病毒，經口腔攝入而感染,散發(fā)流行：以日常生活接觸為主，臨床較多見,暴發(fā)流行：水源或食物污染，尤其是生食毛蚶

6、、 蛤蠣、牡蠣等水產品最易引起,,●易感人群及免疫力,好發(fā)于兒童與青少年,感染后免疫力持久,,我國40歲以上成人90%～98%抗HAV-IgG陽性,6個月以內嬰兒,,,母 親,,抗 體,（三）發(fā)病機理,導致肝細胞損傷的機理以宿主免疫反應為主。,甲 肝,（四）臨床特點,1. 潛伏期：2～6周,,2. 流行季節(jié),●散發(fā)病例均無明顯季節(jié)性。,●甲肝、戊肝的暴發(fā)流行多見與秋冬季節(jié)或雨 水多

7、、洪水泛濫的季節(jié)。,3. 臨床特點,HAV的臨床特點,●HAV體外抵抗力較強，低溫下可長期存活，發(fā)病有家庭聚集現象,●HAV隱性感染多于顯性感染,●臨床病例無黃疸型多于黃疸型,① HEV體外抵抗力及傳染性較HAV低，發(fā)病無家庭 集聚現象； 暴發(fā)流行較多見,② 急性黃疸型感染的發(fā)生率高于甲肝，且黃疸較深；,③ 臨床癥狀及肝損害程度較甲肝重；,④ 老年

8、人及孕婦感染后易發(fā)展為重型肝炎，病死率高。,HEV臨床特點,●甲肝預后良好,,,（五）甲肝、戊肝預后,●無慢性化傾向,●無演化成肝癌的危險,●無母嬰傳播,●有疫苗可以預防,●老人、孕婦有重癥化傾向,●無慢性化傾向,●無演化成肝癌的危險,●是否母嬰傳播尚有爭議,●無疫苗可以預防,甲肝、戊肝共同點,RNA病毒糞口傳播不會慢性化宿主介導的免疫反應導致肝臟損傷,乙肝思考題,,二、乙型病毒性肝炎,（一）病原學,HBV屬 嗜肝DNA病毒,,H

9、BV形態(tài)結構,大球形顆粒（Dane顆粒）,小球形顆粒,管形顆粒,,,,Dane顆粒（完整的病毒）形態(tài),HBsAg,HBcAg,HBV DNA,DNAP,,,,,,,,,（外膜蛋白）,（核衣殼蛋白）,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ＋ ＋ ＋ ＋

10、 ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋

11、 ＋ ＋ ＋,,,,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ＋ ＋ ＋ ＋ ＋

12、 ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋

13、 ＋ ＋,,,,,,,,,大三陽小三陽,,,乙肝的抗原抗體系統(tǒng),乙 肝,3. HBV血清標志物及其臨床意義,（1）HBsAg,●出現時間：HBV感染后2～6個月（潛伏期）,●持續(xù)時間：,急性自限性肝炎：6個月內可消失,慢性肝炎或慢性HBsAg攜帶者：可持續(xù)陽性,,,,曾用名：HA、澳抗,●HBsAg 有抗原性而無傳染性,,H

14、BV,S 基因,,,整合,肝細胞DNA,,,持續(xù)表達,“空心湯團”,HBsAg,乙 肝,,,,,乙 肝,（2）抗-HBs,●出現時間：急性感染后期或HBsAg 消失后,（空白期 或 窗口期）,●抗-HBs為保護性抗體（中和抗體）,其出現標志著HBV感染進入恢復期,,●抗-HBs 對相同 HBsAg亞型的HBV再感染有免 疫力，但對不同亞型的HBV保護力不完全。,乙 肝,（3）HBeAg,HBeAg是HBcAg的降解

15、產物,,●HBeAg是病毒復制和傳染性的標志,血清HBeAg陽性者中，HBV DNA陽性率為92%左右,乙 肝,（4）抗-HBe,●出現時間：隨著HBeAg的消失而出現,●抗-HBe什么時候出現 自發(fā)性血清學轉換 HBVDNA轉陰 無傳染性前C區(qū)變異 HBVDNA仍陽性 有傳染性 但是HBVDNA的滴度低,,,（

16、5）HBcAg,乙 肝,●HBcAg主要存在于HBV感染的肝細胞內或DANE顆粒 核心中，到血液中即被降解為HBeAg。,一般血清學方法檢測不到HBcAg，而只能檢測到抗-HBc,,,（6）抗-HBc,抗HBc-IgM：是HBV近期感染或慢性感染者病毒活動的標志,抗HBc-IgG：凡“有過” HBV感染者均可陽性,HBcAg的免疫原性最強,,持續(xù)時間：6～18個月,,可終身陽性,,（6）HBV DNA,是病毒復制和有傳染性最直

17、接的證據,,（7）DNAP（DNA多聚酶）：是逆轉錄酶,是口服抗病毒藥物作用的靶點,乙 肝,,,乙 肝,●介紹三個概念：,① “兩對半”,② 血清抗原—抗體轉換率：HBeAg 抗-HBe,,③ “轉 陰”,常用指標：血清HBeAg抗原—抗體轉換率 HBV DNA 陰轉率,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ＋

18、 ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋

19、 ＋ ＋ ＋ ＋ ＋,,,,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ＋

20、 ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋

21、 ＋ ＋ ＋ ＋,,,,,,,,,大三陽小三陽,,,乙肝的抗原抗體系統(tǒng),乙 肝,（二）流行病學,1. 傳染源：主要為急、慢性乙肝患者或病毒攜帶者,,2. 傳播途徑：,水平傳播,最主要途徑是注射或粘

22、膜接觸含HBV 的血液及體液,性傳播：不少見。,密切接觸：有可能,飲食傳播：可能性較小。,,,乙 肝,垂直傳播,主要途徑：圍產期（新生兒皮膚、粘膜 有破損而接觸母血）和產后密切接觸,,,經胎盤及生殖細胞傳播：有可能,,醫(yī)源性傳播,輸血或注射器、血透機、內窺鏡等消 毒不嚴格,垂直傳播是我國HBV感染的主要模式,,乙 肝,3. 易感人群,（1）感染者年齡高峰：低發(fā)病區(qū)：20～40歲,高發(fā)病區(qū)：4

23、～8歲,（2）男女感染率相近，但發(fā)病者男多于女,（3）感染時年齡 越小，越易形成慢性肝炎、肝硬化 或慢性HBV攜帶狀態(tài)（免疫耐受）。,,,（4）感染后對相同HBsAg亞型的HBV再感染有持久 免疫力，但對不同亞型的保護力不完全。,乙 肝,1. HBV在體內的復制過程 是一個逆轉錄過程,HBV DNA,cccDNA,前基因組RNA,,,2. HBV損傷肝細胞的機理,以細胞免疫介導的肝損傷為主

24、，HBV本身無細胞 致病性,（三）發(fā)病機理,乙 肝,（四）臨床特點,1. 潛伏期：2～6個月,急性感染,慢性乙型肝炎,肝硬化,2. 臨床類型：,乙 肝,（五）預 后,●嬰幼兒期感染：近90%轉為慢性,●成年人感染：85%以上可痊愈，10%左右轉為慢性,慢性乙肝,肝硬化,肝 癌,,,10%,10%,“三部曲”,,,,丙肝思考題,,三、丙型病毒性肝炎,丙 肝,丙肝是經濟發(fā)達國家病毒性肝炎的主要類型,（一）病原學,HCV是第一個利

25、用分子生物學技術發(fā)現的病毒,原稱“腸道外傳播的非甲非乙型肝炎病毒”,1989年Chiron公司利用逆轉錄酶隨機引物從受染的黑猩猩血清中成功克隆出與HCV RNA互補的cDNA。,HCV為單股正鏈RNA病毒，可能屬黃病毒屬,,,丙 肝,1. HCV形態(tài)特征,血清中病毒含量少，直到1991年阿部賢治才在免疫電鏡下觀察到HCV顆粒。,病毒直徑36～62 nm，球形，與黃病毒相似,2. HCV基因組結構,HCV RNA全長約10 kb,●

26、HCV基因型：>10個 我國主要為I型,丙 肝,3. 抗-HCV,目前尚無法檢測HCV的抗原成份。,抗-HCV為非保護性抗體，陽性為病毒感染標志,（二）流行病學,丙 肝,1. 傳染源：主要為急、慢性丙肝患者和慢性HCV攜帶者,,2. 傳播途徑：,主要通過血液/體液傳播：靜脈吸毒、1990年之前輸血、血透、注射、針刺等,其他：性傳播、垂直傳播,3. 易感人群：,人群普遍易感。HCV感染的母親所生嬰兒感染率高,丙型肝

27、炎各種傳播途徑比例圖,丙 肝,（三）發(fā)病機理,與乙肝類似，也以免疫介導的肝損傷為主,（四）臨床特點,潛伏期：2～26周，平均8周,特 點,① 隱性感染者及慢性無癥狀HCV攜帶者多見,② 急性丙肝較少見,③ 慢性丙肝表現酷似慢性乙肝，但起病較隱匿， 臨床癥狀及ALT升高水平較乙肝輕。,,丙 肝,（五）預 后,HCV感染極易轉為慢性,,HCV感染慢性化率為40%～50%，有報道高達87.5%,30%～50%的慢性HCV感染

28、者發(fā)展為肝硬化,HCV感染者肝癌發(fā)生率也明顯高于乙肝,丙肝思考題,,四、丁型病毒性肝炎,丁 肝,（一）病原學,HDV，又稱δ因子。為單股負鏈RNA病毒。,,,HDV為缺陷病毒，必須依賴嗜肝DNA病毒才能復制。,,1. HDV形態(tài)：,直徑：35～37 nm,表面包裹HBsAg,核心為HDV RNA和 HDAg,丁 肝,2. HDAg和抗-HDV,HDAg是HDV感染的直接標志,抗HDV-IgM：是HDV早期感染標志,抗HDV-IgG：

29、是HDV既往感染的標志,慢性HDV感染時，兩種抗體可長期共存,,,丁 肝,（二）流行病學,1. 傳染源：急、慢性丁肝病人及慢性HBV/HDV 攜帶者。,2. 傳播途徑：同 HBV 我國似以密切接觸傳播為主。,3. 易感人群,co-infection 未受HBV感染的人群,super-infection 已受HBV感染的人群

30、,,,丁 肝,（三）發(fā)病機理,可能既有病毒的直接作用，也有宿主免疫反應介導,（四）臨床表現及預后,HBV感染者混合或重疊感染HDV后,易加重病情,易慢性化,易演變?yōu)楦斡不?易發(fā)展為肝癌,,,,,思考題,乙肝合并丁肝感染，是否乙肝治愈，丁肝自然好轉？,病毒性肝炎的預防,一、管理傳染源,甲肝、戊肝———消化道隔離乙肝～丁肝———血液/體液隔離重點人員管理：餐飲、幼托所工作人員、醫(yī)務工作者,二、切斷傳播途徑,三、保護易感人群,1. 甲

31、肝的預防 被動免疫：人丙種球蛋白 主動免疫：基因工程疫苗已應用于臨床,,2. 乙肝的預防 被動免疫：人乙肝高效價免疫球蛋白 主動免疫：基因工程疫苗——已推廣,,3. 丙肝、丁肝及戊肝疫苗尚出于基礎研究階段 免疫球蛋白的預防效果也不肯定,五型肝炎病毒簡要對照,,HAV HBV HCV HDV

32、 HEV基 因 組 RNA DNA RNA RNA RNA傳播途徑 消化道 血液/體液 血液/體液 血液/體液 消化道慢性化否 否 是

33、 是 是 否血清學 抗HAV-IgM HBV M 抗-HCV HDAg 抗HEV-IgM 檢測 抗HAV-IgG 抗HDV

34、-IgM 抗HDV-IgG疫苗 有 有 無 無

35、 無,,,,,,,,表 肝炎病毒標記物,思考題匯總,病毒性肝炎的抗體哪些是保護性抗體，哪些是非保護性抗體？孕早期患甲肝怎么辦？孕晚期患甲肝怎么辦？乙肝患者如何防止母嬰傳播？乙肝合并丁肝，是否乙肝治愈，是否丁肝自然好轉？,第三部分 病毒性肝炎的病理特點及臨床表現,病毒性肝炎的臨床類型2000年西安第十次全國病毒性肝炎會議標準,急性肝炎,急性無黃疸型急性黃疸型,慢性肝炎,輕度中度重度,重型肝炎,急性重型肝炎亞急性重

36、型肝炎慢性重型肝炎,分早、中、晚期,淤膽型肝炎,肝炎肝硬化,,,,,,,一、急性病毒性肝炎,（一）急性病毒性肝炎的病理特點,急性黃疸型與急性無黃疸型肝炎病理表現基本相同，但后者相對較輕。,病理特點： 1，肝細胞壞死不嚴重，以肝細胞水腫、氣球樣變和嗜酸性變性為特點，可有點狀壞死和灶性壞死。,2，庫普弗細胞增生3，匯管區(qū)呈輕至中度炎癥反應,復習肝組織病理的幾個概念,匯管區(qū)肝小葉,,,,中央靜脈,急性肝炎組織觀,A：肝細胞嗜酸性變

37、,B：Kupffer細胞,二、慢性病毒性肝炎,定義：肝炎病毒感染后，癥狀遷延或反復發(fā)作， 病程超過6個月,病原體：主要見于HBV、HCV和HDV感染 尚無HAV、HEV引起慢性肝炎的證據,慢性肝炎,（一）病理特點,輕度：類似急性肝炎，但可有輕度纖維組織增生中度和重度：以碎屑樣壞死或橋狀壞 死為特點，有明顯的纖維組織增生或間隔形成,,A：門管區(qū)

38、 B：肝小葉,慢性肝炎(輕度),,重 肝,,病理特點：,重型肝炎的病理改變以大塊狀或亞大塊狀肝壞死為特征。急性重肝：主要為大塊狀肝壞死，肝細胞再生不明顯。亞急性重肝和慢重肝：主要為亞大塊狀肝壞死，可有肝 細胞再生，假小葉形成。,三、重型肝炎,亞急性肝壞死,（二）急性病毒性肝炎的臨床表現,病原體：HAV和HEV多見（發(fā)熱、黃疸亦多見） HBV、HCV和HDV較少

39、見,急性病毒性肝炎多為自限性，自然病程2～3個月,,急性肝炎,1. 急性黃疸型肝炎（acute icteric hepatitis）,特征：發(fā)熱、乏力、納差、厭油、黃疸及肝功異常,,臨床分三期：黃疸前期、黃疸期、恢復期,,急黃肝,各期主要表現,(1)黃疸前期,發(fā)熱及上感樣癥狀：熱程多<1周,乏力：全身疲乏、四肢無力,消化道癥狀：納差、厭油、惡心、嘔吐,體征多不明顯,后期ALT開始升高,,,（數天～21天，平均7天）,急黃肝

40、,(2)黃疸期,,發(fā)熱好轉，出現黃疸:尿黃、眼黃、皮膚黃染,黃疸加深，消化道癥狀減輕,肝臟炎性表現達頂峰：ALT? ?, 黃疸，部分 有肝脾腫大、肝區(qū)叩痛,,(3)恢復期,,（2～6周，平均3周）,（12～16周，平均1個月）,肝炎后高膽紅素血癥,魯米那治療有效,,圖,,,,,,,急黃肝,(2)黃疸期,,發(fā)熱好轉，出現黃疸:尿黃、眼黃、皮膚黃染,黃疸

41、加深，消化道癥狀減輕,肝臟炎性表現達頂峰：ALT? ?, 黃疸，部分 有肝脾腫大、肝區(qū)叩痛,,(3)恢復期,,（2～6周，平均3周）,（12～16周，平均1個月）,肝炎后高膽紅素血癥,魯米那治療有效,,圖,,,病毒性肝炎的臨床類型2000年西安第十次全國病毒性肝炎會議標準,急性肝炎,急性無黃疸型急性黃疸型,慢性肝炎,輕度中度重度,重型肝炎,急性重型肝炎

42、亞急性重型肝炎慢性重型肝炎,分早、中、晚期,淤膽型肝炎,肝炎肝硬化,,,,,,,2. 急性無黃疸型肝炎,臨床無黃疸型多于黃疸型，尤其是乙肝和丙肝,,與急性黃疸型肝炎比較，有以下特點：,● 整個病程無黃疸，僅少數可轉為黃疸型；● 臨床癥狀、體征及肝功能損害程度較輕,各型急性病毒性肝炎特點小結,甲、戊型——常有發(fā)熱，戊型易淤膽，孕婦病死率高乙型——大部分完全恢復丙型——病情輕，但易轉慢性丁型——表現為Co-infection

43、、Superinfection,病毒性肝炎的臨床類型2000年西安第十次全國病毒性肝炎會議標準,急性肝炎,急性無黃疸型急性黃疸型,慢性肝炎,輕度中度重度,重型肝炎,急性重型肝炎亞急性重型肝炎慢性重型肝炎,分早、中、晚期,淤膽型肝炎,肝炎肝硬化,,,,,,,慢性肝炎,（二）慢性病毒性肝炎的臨床表現,活動期主要表現為：,●癥狀：乏力、納差、腹脹●體征：肝病面容、黃疸、肝掌、蜘蛛痣、男性乳房發(fā)育；可有脾腫大；●化驗：ALT反復

44、輕～中度升高，球蛋白持續(xù)升高，嚴 重者白蛋白減少,輕度者表現可不典型,圖 肝掌與正常手掌對照圖,表 慢性肝炎的實驗室檢查異常程度參考指標,,,,病毒性肝炎的臨床類型2000年西安第十次全國病毒性肝炎會議標準,急性肝炎,急性無黃疸型急性黃疸型,慢性肝炎,輕度中度重度,重型肝炎,急性重型肝炎亞急性重型肝炎慢性重型肝炎,分早、中、晚期,淤膽型肝炎,肝炎肝硬化,,,,,,,三、淤膽型肝炎（一）病理特點：,炎細胞浸潤及肝

45、細胞壞死輕微，有明顯毛細膽管擴張、膽汁淤積和膽栓形成。,（二）臨床表現,病原體：可見于各型肝炎病毒感染,●起病類似急黃肝，但癥狀較輕，黃疸重；●膽汁淤積表現：皮膚搔癢、大便顏色變淺；●化驗：ALT輕度升高，TB顯著升高，以結合膽 紅素為主；γ-GT、ALP及膽固醇明顯升高。,臨床特點,,,,病毒性肝炎的臨床類型2000年西安第十次全國病毒性肝炎會議標準,急性肝炎,急性無黃疸型急性黃疸型,慢性肝炎,輕度中度重度,重型

46、肝炎,急性重型肝炎亞急性重型肝炎慢性重型肝炎,分早、中、晚期,淤膽型肝炎,肝炎肝硬化,,,,,,,四、重型病毒性肝炎,分類標準,1、急性重肝：急黃肝起病10天內出現極度乏力，消化道癥狀明顯，迅速出現Ⅱ度以上肝性腦病表現，凝血酶原活動度<40%者。2、亞急性重肝：急黃肝，起病10天至24周出現重肝表現者。 1）腦病型：首先出現Ⅱ度以上肝性腦病者。 2）腹水型：首先出現腹水及相關癥候者。3、慢重肝：

47、臨床表現同亞重肝，但有慢性肝炎、肝硬化或HBsAg攜帶史者；或有慢性肝病輔助診 斷依據；或肝穿刺支持慢性肝炎等。,,重 肝,凝血酶原活動度,正常凝血酶原時間—正常凝血酶原時間*0.6,,異常凝血酶原時間—正常凝血酶原時間*0.6,*100%,★PT和PTA可以敏感地反應肝臟損害的嚴重程度,重 肝,（二）臨床表現,●三類重型肝炎臨床表現類似，但發(fā)展速度和病程 不同?！窦敝馗危簛韯菅该停∏閮措U，病死者自然病程 多

48、在2周以內?！駚喼馗危哼M展較慢，自然病程多在數周～數月?！衤馗危哼M展速度與亞重肝相似，但病程更長， 且有反復波動趨勢，常遷延數月。,重 肝,1. 重型肝炎的臨床特征性表現,①黃 膽酶分離②熱③脹 ④嘔⑤小⑥血⑦亂,重 肝,2. 重型肝炎的常見并發(fā)癥：,大出血、繼發(fā)感染、肝腎綜合征、肝性腦病等,肝性腦病的發(fā)生機理,①腦水腫②氨中毒學說③γ-氨基丁酸（GABA）假說

49、④假性神經遞質學說⑤氨基酸代謝失衡學說,,AAA：苯丙、酪、色BCAA：纈、亮、異亮,重 肝,3. 重肝的預后,總病死率仍在30%～50%出現肝腎綜合征或Ⅲ期以上肝性腦病者， 病死率在90%以上。,五 肝炎肝硬化,根據肝臟炎癥情況分為兩型活動性肝硬化：有慢性肝炎活動的表現，常有轉氨酶升高、白蛋白下降。靜止性肝硬化 無肝臟炎癥活動的表現，癥狀輕或無特異性。,根據肝組織病理及臨床表現分為兩型,代償性肝硬化早期

50、肝硬化，屬Child-Pugh A級無明顯肝功能衰竭表現無腹水、肝性腦病或上消化道出血,失代償性肝硬化中晚期肝硬化，屬Child-Pugh B、C級有明顯肝功能異常及失代償征象，如血清白蛋白＜35g/L，A/G＜1.0，膽紅素＞35?mol/L，凝血酶原活動度＜60%。有腹水、肝性腦病及上消化道出血,第四部分 實驗室檢查,一、血像,急性肝炎：WBC正常或稍低，淋巴細胞相對 ?慢性肝炎、肝硬化：后期WBC和PLT均可減少,二

51、、肝功能檢查,1. 血清酶測定,（1）丙氨酸轉氨酶（ALT/GPT）,●分布：肝>腎>心>肌肉●血清ALT升高程度與肝損傷程度不平行●意義：對判定急、慢性肝炎有一定幫助,,（2）門冬氨酸轉氨酶（AST/GOT）,●AST明顯升高者提示肝細胞損傷較嚴重,,ALT 胞漿內； AST 線粒體內,,,（3）γ-GT和ALP (AKP),●兩者均是反映膽汁淤積的指標,γ-GT

52、 肝細胞胞漿和肝內膽管上皮中 ALP 肝細胞胞漿和肝內膽管上皮中,,,2. 膽紅素測定,（1）血清膽紅素,●血清總膽紅素升高水平可反應肝細胞損傷程度●直接膽紅素占總膽紅素的比例對判斷黃疸性質有 一定幫助,,（2）尿二膽,●尿膽紅素：均為結合膽紅素●尿膽素原：急黃肝高峰期或淤膽性肝炎及膽道 梗阻時，尿膽原可陰性,3. 甲胎蛋白（AFP）,●急性肝炎：一般不升高●慢性肝炎及肝硬化：可升高，但

53、病情好轉后降低●重型肝炎：可升高 預后較好？●診斷PHC：>500 ng/ml，4周以上 200～500 ng/ml，8周以上,,4. 白蛋白、球蛋白,●白蛋白水平有助于判斷肝臟儲備功能●球蛋白水平對判定是否為慢性肝炎病毒感染有幫助●白/球比例：不宜作為判斷肝纖維化及療效的指標,,5. 凝血酶原時間（PT）和凝血酶原活動度（PTA）,★P

54、T和PTA可以敏感地反應肝臟損害的嚴重程度,PTA< 20%時可自發(fā)性出血，<10%時預后惡劣,第五部分 診斷與鑒別診斷,病毒性肝炎診斷依據,流行病學資料臨床表現實驗室檢查 包括病原學檢查,（一）流行病學資料,食物或水型流行爆發(fā)，兒童發(fā)病多見，以及秋、冬季節(jié)高峰，皆有利于甲型肝炎的診斷。中年以上的急性肝炎患者，應考慮戊型肝炎的可能。有乙型肝炎家族史及有與乙型肝炎患者或HbsAg攜帶者密切接觸史，有利于乙型肝炎

55、的診斷。對有輸血制品病史的患者，應考慮丙型肝炎的可能。,（二）臨床診斷,急性肝炎起病急，有畏寒、發(fā)熱、納差、惡心、嘔吐等黃疸前期癥狀，血清ALT顯著升高，而無過去肝炎病史者應首先考慮甲型或戊型肝炎的診斷。無黃疸者可臨床擬診為急性無黃疸型甲型肝炎。,慢性肝炎急性肝炎病程超過半年，或原有乙型、丙型、丁型肝炎或HBsAg攜帶者，本次又因同一病原再次出現肝炎癥狀、體征及肝功能異常者可以診斷為慢性肝炎。雖無肝炎病史，但肝組織病理學檢查符

56、合慢性肝炎，或根據癥狀、體征、化驗及B超檢查綜合分析，亦可作出相應診斷。分為輕、中、重3度。,重型肝炎以急性黃疸型肝炎起病，2周內迅速出現重型肝炎表現者，可診斷為急性重型肝炎。15d至24周出現重型肝炎表現者可診斷為亞急性重型肝炎。在慢性肝炎基礎上出現重型肝炎表現者，可診斷為慢性重型肝炎。重疊感染時要具體分析，應除外由甲型、戊型和其它肝炎病毒引起的急性或亞急性重型肝炎。,亞急性、慢性重型肝炎可分為3期早期：血清膽紅素大于正常

57、10倍，凝血酶原活動度≤40%～＞30%，但未發(fā)生明顯的腦病，亦未出現腹水；中期：有Ⅱ度肝性腦病或明顯腹水、凝血酶原活動度≤30%～＞20%；晚期：有難治性并發(fā)癥、Ⅱ度以上肝性腦病、凝血酶原活動度≤20%。,淤膽型肝炎黃疸持續(xù)3周以上，并除外其它原因引起的肝內外梗阻性黃疸者，可診斷為急性淤膽型肝炎。在慢性肝炎基礎上發(fā)生上述臨床表現者，可診斷為慢性淤膽型肝炎。,肝炎肝硬化肝炎肝硬化： 肝組織病理學表現為彌漫性肝纖維化及結節(jié)形

58、成。代償性和失代償性肝硬化活動性和靜止性肝硬化,（三）病原學診斷,,鑒別診斷,上呼吸道感染消化道疾病其它原因引起的黃疸溶血性黃疸肝外梗阻性黃疸,其他原因引起的肝炎其他病毒引起的肝炎感染中毒性肝炎藥物引起的肝損害酒精性肝炎自身免疫性肝病 血吸蟲性肝病 脂肪肝及妊娠期急性脂肪肝 肝豆狀核變性,第五部分 病毒性肝炎的治療,一、急性病毒性肝炎的治療,治療原則：如無特殊并發(fā)癥，應以休息、營養(yǎng)等一

59、 般治療為主，避免濫用藥物。,1. 一般治療：休息、營養(yǎng)2. 對癥治療：選用1～2種藥物即可 （1）降黃疸藥物 西藥：熊去氧膽酸、腺苷蛋氨酸等 中藥：苦黃注射液、茵陳沖劑、丹參等 淤膽型肝炎：糖皮質激素、苯巴比妥等 （2）降酶藥物：聯苯雙酯、水飛薊類、甘草甜素類、 垂盆草或五味子制劑等 （3）其他：改善納差

60、、腹脹、惡心等癥狀3. 抗病毒治療：一般不需要,,,二、慢性病毒性肝炎的治療,治療原則：在一般對癥支持治療的基礎上，有效的抗病 毒治療是關鍵。,,,,●慢性乙肝抗病毒治療目標：,近期目標：降低HBVDNA，ALT恢復正常，HBeAg血清學轉換中期目標：延緩肝纖維化，肝硬化，減少肝癌發(fā)生率遠期目標：降低死亡率,●慢性丙型肝炎的治療目標：,持續(xù)病毒學應答，即治療結束以后HCV RNA水平持續(xù)不可

61、測達6個月，這是治療最基本的目標。 ALT水平恢復正常    減輕肝臟炎癥和壞死,短期目標：,,,長期目標：,,,降低肝硬化或者肝細胞癌的發(fā)病率    減少肝移植 降低死亡率,（一）慢性乙肝以及丁肝的抗病毒治療,干擾素的適應證以及禁忌證,高低長短活不大,,高-----轉氨酶高（2-5倍）低-----HBV-DNA滴度低長-----

62、療程要長，至少6個月短-----病程要短，5年內活-----活動期不-----病毒不變異，無重疊感染其他肝炎病毒，肝功無失代償，無黃疸。大-----干擾素劑量至少300萬IU,干擾素的禁忌癥,1）未戒斷的酗酒/吸毒者2）精神病史（如嚴重抑郁癥）3）未經控制的自身免疫性疾病4）預期壽命短/同時患多種嚴重的疾病5）治療前粒細胞<1*10e9/L6）治療前血小板<50*10e9/L7）孕婦8）晚期肝硬化肝功能

63、失代償,普通干擾素和聚乙二醇干擾素的區(qū)別,2. 拉米夫定 2’,3’-脫氧-3’-硫代胞咪啶,●主要作用機理：競爭性抑制 DNAP●可產生急性耐藥性 （48周——17%） YMDD變異：Y（酪氨酸） M（蛋氨酸） I（異亮）

64、 D（天冬氨酸） V（纈） D（天冬氨酸）乙肝P區(qū)變異測定,,,,●用法及療效 100mg qd,適應癥以及療程,（二）慢性丙型病毒性肝炎的抗病毒治療,目前國際公認的藥物： INF- ? 聚乙二醇干擾素 ●宜大劑量、長療程（6～12個月） ●療 效 ●急性丙肝的抗病毒治療,與利巴

65、韋林合用可以提高療效,三、重型病毒性肝炎的治療,●病情能否逆轉取決于存活肝細胞的數量及其再生能力,,●治療原則：及早發(fā)現與治療，以對癥支持治療為主， 防治并發(fā)癥，維持機體內環(huán)境的穩(wěn)定，給肝細胞以再 生的機會。,●治療措施：,①早期診斷，及早臥床休息；②維持水、電解質、熱量平衡； 限制水、鈉攝入③抗病毒及免疫調節(jié)治療： 尚有爭議,●重肝治療措施：,④防治肝細胞壞死，促進肝細胞再生：血制品、 HGF、 G-I療法

66、、PGE1、TAD等⑤改善微循環(huán)：654 -2、丹參、肝素等⑥預防和控制出血；⑦預防和治療肝性腦病：限蛋白、酸化腸道、6 -AA等⑧防治肝腎綜合征；⑨預防和控制感染。,人工肝支持系統(tǒng),人工肝支持系統(tǒng)是一套治療肝功能衰竭的系列組合方法，它借助非生物型或生物型的體外裝置，清除各種有害物質，暫時代償肝臟的部分功能，從而使肝細胞得以再生直至自體肝臟恢復或等待機會進行肝移植目前的人工肝多數只能取代肝臟的部分功能，因此又被稱為人工肝支

67、持系統(tǒng)（artificial liver support system， ALSS），簡稱人工肝,,圖 人工肝支持系統(tǒng)儀器,人工肝支持系統(tǒng)治療的適應證,重型病毒性肝炎包括急性、亞急性和慢性重型肝炎。原則上以早、中期為好。晚期重型肝炎和凝血酶原活動度＜20%者也可進行治療，但并發(fā)癥多見，應慎重。其它原因引起的肝功能衰竭。晚期肝病肝移植圍手術期治療。各種原因引起的高膽紅素血癥，內科治療無效者。,人工肝支持系統(tǒng)治療的禁忌證,有嚴

68、重活動性出血情況、出現DIC者。對治療過程中所用藥品如血漿、肝素、魚精蛋白等高度過敏者。循環(huán)功能衰竭者。心腦梗塞非穩(wěn)定期者。嚴重全身感染者。,人工肝支持系統(tǒng)治療的并發(fā)癥,出血 插管處出血消化道出血皮膚黏膜出血 凝血灌流器凝血留置管凝血低血壓,繼發(fā)感染與人工肝治療管路有關的感染血源性感染 失衡綜合征 溶血空氣栓塞過敏反應,肝臟移植,肝移植已成為治療終末期肝病的常規(guī)手術。,圖 肝移植術所摘除的病肝,圖