神經(jīng)系統(tǒng)疾病的輔助檢查

1、神經(jīng)病學,第五章神經(jīng)系統(tǒng)疾病的輔助檢查,,第一節(jié) 腰椎穿刺和腦脊液檢查,第七節(jié) 基因診斷技術(shù),第二節(jié) 神經(jīng)系統(tǒng)影像學檢查,第五節(jié) 放射性核素檢查,第四節(jié) 頭頸部血管超聲檢查,第六節(jié) 腦、神經(jīng)和肌肉活組織檢查,第三節(jié) 神經(jīng)電生理檢查,第八節(jié) 神經(jīng)系統(tǒng)主要輔助檢查的選擇原則,,,,,,,,,,,第五章 神經(jīng)系統(tǒng)疾病的輔助檢查,,第一節(jié) 腰椎穿刺和腦脊液檢查,,腦脊液（cerebrospinal fluid，CSF）對

2、腦和脊髓具有保護、支持和營養(yǎng)作用。CSF產(chǎn)生于各腦室脈絡(luò)叢（plexus chorioideus）,第一節(jié) 腰椎穿刺和腦脊液檢查,,圖5-1 腦脊液循環(huán),第一節(jié) 腰椎穿刺和腦脊液檢查,,成人CSF總量平均130ml每日生成約500ml血-腦脊液屏障（blood-cerebrospinal fluid barrier，BCB）,第一節(jié) 腰椎穿刺和腦脊液檢查,,一、腰椎穿刺,適應(yīng)證,,一、腰椎穿刺,禁忌證,,一、腰椎穿刺,腰椎穿

3、刺并發(fā)癥低顱壓綜合征（側(cè)臥位腦脊液壓力＜60～80H2O）腦疝形成神經(jīng)根痛,,一、腰椎穿刺,圖5-2 腰椎穿刺體位（左側(cè)臥位）,,正常壓力：成人為80～180 mmH2O高顱壓：> 200 mmH2O 低顱壓：< 80 mmH2O,一、腰椎穿刺,測壓方法: 一般采用測壓管進行檢查，腰椎穿刺成功后接上壓力管，囑患者充分放松，腦脊液在壓力管中上升到一定的高度而不再繼續(xù)上升，此時的壓力即為初壓。放出一定

4、量的腦脊液后再測的壓力為終壓,,壓腹試驗：檢查者以拳頭或手掌用力壓迫患者腹部，如穿刺針不通暢或不在蛛網(wǎng)膜下腔，壓腹試驗CSF壓力不升壓頸試驗又稱奎肯試驗（Queckenstedt test）禁忌證：高顱壓、后顱窩腫瘤單側(cè)壓頸試驗CSF壓力不上升提示同側(cè)靜脈竇（乙狀竇、橫竇）受阻,一、腰椎穿刺,,,圖5-3,圖5-4,圖5-5,椎管通暢(圖5-3),椎管完全梗阻(圖5-4),椎管不完全梗阻(圖5-5),一、腰椎穿刺,,二、腦脊液檢查

5、,正常CSF無色透明三管試驗法 連續(xù)用3個試管接取CSF均勻一致的血色 為蛛網(wǎng)膜下腔出血 前后各管的顏色依次變淡為穿刺損傷出血 血性CSF離心后如變?yōu)闊o色，可能為新鮮 出血或損傷 離心后為黃色提示為陳舊性出血,,CSF呈云霧狀，通常是細菌感染引起細胞數(shù)增多見于各種化膿性腦膜炎，嚴重者可呈米湯樣 CSF放置后有纖維蛋白膜形成，見于結(jié)核性腦膜炎 CSF蛋白含量過高時，外觀呈黃色，離體后不久自動凝固，稱為弗洛

6、因綜合征(Froin syndrome)，見于椎管梗阻等,二、腦脊液檢查,,正常白細胞數(shù)為（0～5）×106／L，主要為單核細胞白細胞↑：腦脊髓膜和腦實質(zhì)的炎性嗜酸性粒細胞↑：腦的寄生蟲感染,二、腦脊液檢查,,正常人含量為0.15～0.45 g/L蛋白↑常見于化膿性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、吉蘭-巴雷綜合征、中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性腫瘤、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血及椎管梗阻等蛋白↓見于腰穿或硬膜損傷引起CSF丟失、身體極度虛弱和營養(yǎng)不

7、良者,二、腦脊液檢查,Text in here,,正常值2.5～4.4mmo1/L（45～60mg/dl）正常成人CSF糖含量為血糖的1/2～2/3糖含量降低（<2.25mmol/L）見于化膿性腦膜炎，結(jié)核性或真菌性腦膜炎（特別是隱球菌性腦膜炎）以及腦膜癌病糖含量增高見于糖尿病,二、腦脊液檢查,,正常值：120～130mmol/L，較血氯水平為高氯化物含量降低常見于結(jié)核性、細菌性、真菌性腦膜炎及全身性疾病引起的電解質(zhì)紊亂患

8、者，結(jié)核性腦膜炎降低明顯高氯血癥其含量可增高,二、腦脊液檢查,,白細胞增多：CSF化膿性感染可見中性粒細胞增多病毒性感染可見淋巴細胞增多結(jié)核性腦膜炎呈混合性細胞反應(yīng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)寄生蟲感染以嗜酸性粒細胞增高為主,二、腦脊液檢查,,中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤和轉(zhuǎn)移瘤：腫瘤細胞蛛網(wǎng)膜下腔出血： 吞噬細胞胞漿內(nèi)同時見到被吞噬的新鮮紅細胞、褪 色的紅細胞、含鐵血黃素和膽紅素,二、腦脊液檢查,,正常CSF-Ig含量極低IgG平均

9、含量為10~40mg/LIgA平均為l~6mg/LIgM含量極微,二、腦脊液檢查,免疫球蛋白（Immunoglobulin，Ig）檢查,,CSF-Ig含量↑：中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性反應(yīng)（細菌、病毒、螺旋體及真菌等感染）多發(fā)性硬化中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎等,二、腦脊液檢查,,寡克隆區(qū)帶（oligoclonal bands， OB ）,二、腦脊液檢查,,1）病毒學檢測： 酶聯(lián)免疫吸附試驗方法檢查病毒抗體（enzyme li

10、nked immunosorbent assay，ELISA） 單純皰疹病毒（herpes simplex virus，HSV） 巨細胞病毒（cytomegalovirus，CMV） 風疹病毒R（ rubella virus，RV） EB病毒（Epstein－Barr virus，EBV）,二、腦脊液檢查,,2）新型隱球菌檢測：墨汁染色（﹢）：新型隱球菌感染新型隱球菌感染的免疫學檢查：　 特異性抗體

11、 特異性抗原乳膠凝集試驗檢測隱球菌莢膜多糖抗原,二、腦脊液檢查,,3）結(jié)核桿菌檢測：CSF涂片結(jié)核桿菌培養(yǎng)CSF結(jié)核桿菌聚合酶鏈反應(yīng)（polymerase chain reaction, PCR）4）寄生蟲抗體檢測5）其他細菌學檢查,二、腦脊液檢查,,第二節(jié) 神經(jīng)系統(tǒng)影像學檢查,,頭顱平片和脊柱X線平片,頭顱正位成像圖,頭顱側(cè)位成像圖,,一、頭顱平片和脊柱X線平片,頭顱平片主要觀察：顱骨的厚度、密度及各

12、部位結(jié)構(gòu)顱縫的狀態(tài)顱底的裂和孔蝶鞍及顱內(nèi)鈣化灶,,脊柱的生理彎曲椎體有無發(fā)育異常骨質(zhì)破壞、骨折、脫位、變形或骨質(zhì)增生椎弓根的形態(tài)及椎弓根間距有無變化椎間孔有無擴大椎間隙有無狹窄椎板及棘突有無破裂或脊柱裂脊椎橫突有無破壞椎旁有無軟組織陰影,一、頭顱平片和脊柱X線平片,一、頭顱平片和脊柱X線平片,一、頭顱平片和脊柱X線平片,數(shù)字減影血管造影（digital substraction angiography，DSA）是將

13、傳統(tǒng)的血管造影與電子計算機相結(jié)合而派生的新型技術(shù)，具有重要的實用價值，尤其在腦血管疾病的診斷和治療方面原理：將X線投照人體所得到的光學圖像，經(jīng)影像增強視頻掃描及數(shù)模轉(zhuǎn)換，最終經(jīng)數(shù)字化處理后，骨骼、腦組織等影像被減影除去，而充盈造影劑的血管圖像保留，產(chǎn)生實時動態(tài)的血管圖像,二、數(shù)字減影血管造影,顱內(nèi)外血管性病變自發(fā)性腦內(nèi)血腫或蛛網(wǎng)膜下腔出血病因檢查觀察顱內(nèi)占位性病變的血供與鄰近血管的關(guān)系及某些腫瘤的定性,（1）適應(yīng)證,二、數(shù)字減影

14、血管造影,碘過敏者有嚴重出血傾向或出血性疾病者 嚴重心、肝或腎功能不全者腦疝晚期、腦干功能衰竭者,二、數(shù)字減影血管造影,（2）禁忌證,（1）適應(yīng)證 脊髓血管性病變蛛網(wǎng)膜下腔出血腦血管造影陰性者 了解脊髓腫瘤與血管的關(guān)系脊髓富血性腫瘤的術(shù)前栓塞,二、數(shù)字減影血管造影,二、數(shù)字減影血管造影,碘過敏者有嚴重出血傾向或出血性疾病者嚴重心、肝或腎功能不全者嚴重高血壓或動脈粥樣硬化患者,（2）禁忌證,,圖5-3 正常腦血管D

15、SA影像．Ａ．頸內(nèi)動脈及其分支（前后位）,二、數(shù)字減影血管造影,,圖5-3 正常腦血管DSA影像B．頸內(nèi)動脈及其分支（側(cè)位）,二、數(shù)字減影血管造影,,圖5-3 正常腦血管DSA影像C. 椎基底動脈主要分支（前后位）,二、數(shù)字減影血管造影,,圖5-3 正常腦血管DSA影像D. 椎基底動脈主要分支（側(cè)位）,二、數(shù)字減影血管造影,二、數(shù)字減影血管造影,（1）顱內(nèi)動脈瘤（2）腦動靜脈畸形（3）動脈粥樣硬化（4）鉤端螺旋體腦

16、動脈炎,電子計算機斷層掃描 （computed tomography，CT）,基本原理：是利用各種組織對X線的不同吸收系數(shù)，通過計算機處理獲得斷層圖象裝置主要組成：數(shù)據(jù)收集、計算機圖像處理、終端圖像顯示,三、電子計算機斷層掃描,1．平掃 2．增強掃描：注射前應(yīng)先作過敏試驗3．薄層掃描：掃描層厚≤5mm的掃描，常用于較小 結(jié)構(gòu)病灶的觀察4．螺旋掃描5．CT血管成像（computerized tomograph

17、y angiography，CTA）靜脈注射含碘造影劑后，顯示三維顱內(nèi)血管系 統(tǒng)，能多角度觀察病變優(yōu)點：無創(chuàng)，經(jīng)濟、快速、便捷, 在急癥中的 優(yōu)勢尤其明顯，可部分取代DSA檢查,三、電子計算機斷層掃描,,三、電子計算機斷層掃描,三、電子計算機斷層掃描,6．CT灌注成像 (CT perfusion imaging,CTP) 是在靜脈注射造影劑后對選定興趣層面行同層動態(tài)掃描，以獲得腦

18、組織造影劑濃度的變化，從而反映了組織灌注量的變化 應(yīng)用： 急性缺血性血管病的早期診斷、指導(dǎo)溶栓治療,三、電子計算機斷層掃描,三、電子計算機斷層掃描,優(yōu) 點,缺 點,三、電子計算機斷層掃描,邊緣清楚、密度均勻的高密度病灶，血腫周圍可有低密度水腫帶,三、電子計算機斷層掃描,圖5-4 發(fā)病2小時腦梗死患者CT、 CTP、CTAA．CT平掃未見病灶B. CTP示左側(cè)基底節(jié)區(qū)較大 范圍CBF下降（箭頭所示

19、 藍色區(qū)域）C. CTP示左側(cè)基底節(jié)區(qū)CBV下 降（箭頭所示藍色區(qū)域） 范圍明顯小于CBF下降區(qū) 域，提示存在缺血半暗帶D. CTP示整個左側(cè)大腦中動 脈供血區(qū)TTP延長E. CTA示左側(cè)大腦中動脈M1 段血流中斷,A,B,C,D,E,,三、電子計算機斷層掃描,腦炎：界限不清的低密度影或不均勻混合 密度影腦膿腫：環(huán)狀薄壁強化結(jié)核球及其它感染性肉芽腫表現(xiàn)為小的結(jié) 節(jié)狀強化灶結(jié)核性腦膜

20、炎可因顱底腦池增厚而呈片狀 強化,常需作增強掃描,三、電子計算機斷層掃描,三、電子計算機斷層掃描,三、電子計算機斷層掃描,左額葉星型細胞瘤,三、電子計算機斷層掃描,,三、電子計算機斷層掃描,腦變性疾病,脊髓、脊柱疾病,三、電子計算機斷層掃描,優(yōu) 點,缺 點,四、磁共振成像,馳豫 （relaxation）,四、磁共振成像,MRI的黑白信號對比度來源于患者體內(nèi)不同組織產(chǎn)生MR信號的差異空氣和骨皮質(zhì)無論在T1和T2上均為黑色

21、T1加權(quán)像（T1 weight imaging, T1WI）可清晰顯示解剖細節(jié)T2加權(quán)像(T2 weight imaging, T2WI )更有利于顯示病變,四、磁共振成像,T1WI像：梗死、炎癥、腫瘤和液體呈低信號T2WI像： 上述病變則為高信號液體衰減翻轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（fluid - at tenuated inversion recovery，F(xiàn)LAIR ）是一種腦脊液信號被抑制的T2加權(quán)序列，F(xiàn)LAIR 成像可以更加清

22、晰的顯示側(cè)腦室旁及腦溝裂旁的病灶，對于腦梗死、腦白質(zhì)病變、多發(fā)性硬化等疾病敏感性較高增強掃描：增加對腫瘤及炎性病變的敏感性,四、磁共振成像,四、磁共振成像,四、磁共振成像,四、磁共振成像,血管由于血流速度快，從發(fā)出脈沖到接收信號時，被激發(fā)的血液已從原部位流走，信號已經(jīng)不存在，因此，在T1 WI和T2 WI上均呈黑色，此現(xiàn)象稱流空效應(yīng)磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）是根據(jù)MR成像平

23、面血液產(chǎn)生“流空效應(yīng)”的一種磁共振成像技術(shù)。不應(yīng)用造影劑，通過抑制背景結(jié)構(gòu)信號將血管結(jié)構(gòu)分離出來，可顯示成像范圍內(nèi)所有血管,四、磁共振成像,圖 5-5,四、磁共振成像,磁共振的灌注與彌散成像,MR彌散成像（diffusion-weighted，DWI） DWI可早期診斷超急性腦梗死，發(fā)病2h內(nèi)即可顯示缺血病變MR灌注成像perfusion-weighted，PWI）DWI與PWI比較的不匹配（mismatch） 區(qū)域提示為

24、腦缺血半暗區(qū),四、磁共振成像,,A. PWI示右側(cè)顳枕交界區(qū)低灌注（箭頭所示紅色區(qū)域） B. DWI示右側(cè)顳枕交界區(qū)高信號（箭頭所示），范圍明顯小于PWI的低灌注區(qū)，存在PWI和DWI不匹配（mismatch）,圖 5-6 超急性腦梗死患者的PWI和DWI,磁共振的灌注與彌散成像,各種磁共振成像技術(shù)介紹,,,四、磁共振成像,磁共振的灌注與彌散成像,,四、磁共振成像,磁共振波譜成像,,磁共振波譜成像（MR spectroscopy，MR

25、S） 臨床上用于代謝性疾病如線粒體腦病、腦腫瘤、癲癇等疾病的診斷和鑒別診斷,功能磁共振成像,,功能磁共振成像（functional magnetic resonance imaging， fMRI）應(yīng)用：癲癇患者手術(shù)前的評估、認知功能的研究等,四、磁共振成像,彌散張量成像,,彌散張量成像（diffusion tensor imaging，DTI）用于腦梗死、多發(fā)性硬化、腦白質(zhì)病變、腦腫瘤等的診斷和預(yù)后評估,四、磁共振成像,不同時

26、期信號有所變化：超急性期急性期（圖5-7）起病后1～3d 病程4～7d 病程1～2周 2周以上,四、磁共振成像,（1）腦梗死,A.T1WI未顯示明確病灶B.T2WI示左側(cè)內(nèi)囊后肢長T2異常信號C.FLAIR病灶顯示更為清晰，左側(cè)內(nèi)囊后肢高信號,圖5-7 急性腦梗死MRI,四、磁共振成像,腦出血不同時期MRI信號不同出血后7d內(nèi)T1WI顯示等信號、T2WI顯示稍低信號出血后1～4周，T1WI和T2WI均顯示高信號出

27、血1月后，T1WI顯示低信號，T2WI顯示中心高信號、周邊低信號出血后7天內(nèi)，MRI診斷準確性不及CT,四、磁共振成像,（2）腦出血,星形細胞瘤,四、磁共振成像,（3）腦腫瘤,,,聽神經(jīng)瘤,四、磁共振成像,（3）腦腫瘤,,,,動靜脈畸形,四、磁共振成像,（4）顱內(nèi)動脈瘤和血管畸形,,動靜脈畸形MRA,四、磁共振成像,（4）顱內(nèi)動脈瘤和血管畸形,腎上腺腦白質(zhì)營養(yǎng)不良,四、磁共振成像,（5）腦白質(zhì)病變和脫髓鞘病,四、磁共振成像,（5）

28、腦白質(zhì)病變和脫髓鞘病,單純皰疹腦炎腦膜炎慢性結(jié)核性腦膜炎,四、磁共振成像,（6）顱內(nèi)感染,結(jié)核性腦膜炎,四、磁共振成像,（6）顱內(nèi)感染,阿爾茨海默病橄欖橋腦小腦萎縮（OPCA）,四、磁共振成像,（7）神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病,橄欖橋腦小腦萎縮,四、磁共振成像,（7）神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病,,應(yīng)用,,四、磁共振成像,（8）椎管和脊髓病變,椎管內(nèi)占位,四、磁共振成像,（8）椎管和脊髓病變,小腦扁桃體下疝脊髓空洞癥腦積水,四、磁共振成像,（9）神

29、經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常疾病,小腦扁桃體下疝,四、磁共振成像,（9）神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常疾病,脊髓空洞癥,四、磁共振成像,（9）神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常疾病,腦積水,四、磁共振成像,（9）神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常疾病,第三節(jié) 神經(jīng)電生理檢查,腦電圖（electroencephalography，EEG） 癲癇診斷和分類的最客觀的手段,一、腦電圖,（一）腦電圖電極的安放 1.電極的安放方法 國際10-20系統(tǒng)電極放置法（圖 5-8）參考電極通常

30、置于雙耳垂或乳突共放置21個電極，可根據(jù)需要增減電極電極可采用單極和雙極的連接方法,,圖5-8國際10-20系統(tǒng)電極位置,一、腦電圖,2．特殊電極蝶骨電極：可提高顳葉癲癇腦電圖診斷的陽性率鼻咽電極：用于檢測額葉底部和顳葉前內(nèi)側(cè)的病變 深部電極：主要用于癲癇的術(shù)前定位,一、腦電圖,在安靜、閉目、覺醒或睡眠狀態(tài)下進行記錄，房間溫度不宜過高或過低睜閉眼誘發(fā)試驗過度換氣 閃光刺激 睡眠誘發(fā)試驗其他 藥物誘發(fā),一、腦電圖,在

31、清醒、安靜和閉眼放松狀態(tài)下，腦電的基本節(jié)律為8～13Hz的α節(jié)律，波幅為20～100μv，主要分布在枕部和頂部β活動的頻率為14～25Hz，波幅為5～20μv，主要分布在額葉和顳葉大腦半球前部可見少量4～7Hz的θ波,一、腦電圖,頻率在4Hz以下稱為δ波，清醒狀態(tài)下的正常人幾乎沒有該節(jié)律波，但入睡可出現(xiàn)，而且由淺入深逐漸增多頻率為8Hz以下的腦電波稱為慢波,一、腦電圖,一、腦電圖,（1）正常成人EEG,與成人不同的是以慢波為主，隨

32、著年齡的增加慢波逐漸減少，而α波逐漸增多14～18歲接近于成人腦電波,一、腦電圖,（2）兒童EEG,根據(jù)眼球運動可分為：1）非快速眼動相（non-rapid eye movement，NREM）第l期（困倦期）：α節(jié)律逐漸消失，被低波幅的慢波取代，在頂部出現(xiàn)短暫的高波幅雙側(cè)對稱的負相波稱為“V”波,一、腦電圖,（3）睡眠EEG,第2期（淺睡期）：出現(xiàn)睡眠紡錘波（12～14Hz）第3、4期（深睡期）：第3期在睡眠紡錘波的基礎(chǔ)上出現(xiàn)

33、高波幅慢波（δ波），但其比例在50％以下；第4期睡眠紡錘波逐漸減少至消失，δ波的比例達50％以上,一、腦電圖,（3）睡眠EEG,2）快速眼動相（rapid eye movement，REM）低波幅θ波和間歇出現(xiàn)的低波幅α波為主的混合頻率腦電圖,一、腦電圖,（3）睡眠EEG,一、腦電圖,（1）彌漫性慢波,背景活動為彌漫性慢波，是常見的異常表現(xiàn)，無特異性見于各種原因所致的彌漫性腦損害、缺氧性腦病、腦膜炎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性病、脫髓鞘性腦病等

34、,一、腦電圖,（2）局灶性慢波,是局部腦實質(zhì)功能障礙所致見于局灶性癲癇、單純皰疹腦炎、腦膿腫、局灶性硬膜下或硬膜外血腫等,一、腦電圖,圖5-36,通常為中至高波幅、頻率為1.3～2.6Hz的負-正-負或正-負-正波主要見于Creutzfeldt-Jakob?。–JD）、肝性腦病和其他原因所致的中毒代謝性腦病,（3）三相波,1）棘波： 2）尖波：,3）3 Hz棘慢波綜合： 失神發(fā)作,,,一、腦電圖,（4）癲癇樣放電

35、,4）多棘波：5）尖慢復(fù)合波：見下圖6）多棘慢復(fù)合波：7）高幅失律：,,一、腦電圖,（4）癲癇樣放電,常見的正常及異常腦電圖波形,圖5-9 正常及異常腦電圖波,一、腦電圖,主要用于癲癇的診斷對區(qū)別腦部器質(zhì)性或功能性病變和彌漫性或局限性損害,一、腦電圖,腦磁圖（magnetoencephalography，MEG）對腦組織自發(fā)的神經(jīng)磁場的記錄與MRI和CT等解剖學影像信息結(jié)合進行腦功能區(qū)定位和癲癇放電的病灶定位，有助于難

36、治性癲癇的外科治療,二、腦磁圖,誘發(fā)電位（evoked pote感受ntials, EPs）是神經(jīng)系統(tǒng)在外來或內(nèi)在刺激時產(chǎn)生的生物電活動,三、誘發(fā)電位,軀體感覺誘發(fā)電位(somatosensory evoked potential，SEP)是刺激肢體末端感覺神經(jīng)，在軀體感覺上行通路不同部位記錄的電位SEP能評估周圍神經(jīng)及其近端（例如神經(jīng)根）、脊髓后索、腦干、丘腦及皮層感覺區(qū)的功能狀態(tài),三、誘發(fā)電位,1．檢測方法 2．波形的命名

37、 命名原則是極性+正常平均潛伏期 (波峰向下為P，向上為N),三、誘發(fā)電位,3．SEP異常的判斷標準和影響因素異常： ① 潛伏期＞平均值+ 3個標準差 （standard deviation，SD） ② 波幅明顯降低伴波形分化不良或波形消失 ③ 雙側(cè)各相應(yīng)波幅差值＞50% 影響因素：主要是年齡、性別和溫度、身高,三、誘發(fā)電位,4．SEP的臨床應(yīng)用 各種感覺通路受損的診斷吉蘭-巴雷綜合

38、征（GBS） 頸椎病后側(cè)索硬化綜合征 多發(fā)性硬化（MS） 亞急性聯(lián)合變性 腦死亡的判斷和脊髓手術(shù)的監(jiān)護,三、誘發(fā)電位,視覺誘發(fā)電位 (visual evoked potential，VEP)是對視神經(jīng)進行光刺激時，經(jīng)頭皮記錄的枕葉皮層產(chǎn)生的電活動,1．檢測方法模式翻轉(zhuǎn)刺激技術(shù)誘發(fā)VEP (pattern reversal visual evoked potential，PRVEP)閃光刺激VEP,三、誘發(fā)電位,2

39、．波形命名 PRVEP由NPN組成的三相復(fù)合波，分別按各自的平均潛伏期命名為N75、P100和N145正常情況下P100潛伏期最穩(wěn)定而且波幅高，是分析VEP時最常用的波形,三、誘發(fā)電位,圖5-10 視覺誘發(fā)電位A. 正常VEP：雙側(cè)P100對稱；B. 異常VEP：P100顯著延長,三、誘發(fā)電位,3．VEP異常的判斷標準和影響因素異常：①潛伏期＞平均值+ 3SD②波幅＜3μv以及波形分化不良或消失③兩眼間P100差值大

40、于8～10msVEP主要受視力、性別和年齡的影響4．VEP的臨床應(yīng)用 視通路病變，特別對多發(fā)性硬化（MS）,三、誘發(fā)電位,1．波形命名,腦干聽覺誘發(fā)電位 (brainstem auditory evoked potential，BAEP)指耳機傳出的短聲(click)刺激聽神經(jīng)，經(jīng)頭皮記錄的電位,三、誘發(fā)電位,2．BAEP異常判斷標準 各波潛伏期延長＞平均值＋3SD，和（或）波間期延長＞平均值＋3SD 波形消失或波幅I/V

41、值＞200%III-V/I-III比值＞1.0 3．BAEP的臨床應(yīng)用,三、誘發(fā)電位,運動誘發(fā)電位（motor evoked potential，MEP）包括電刺激以及磁刺激經(jīng)顱磁刺激運動誘發(fā)電位 (transcranial magnetic stimulation motor evoked potential，TMS-MEP)指經(jīng)顱磁刺激大腦皮層運動細胞、脊神經(jīng)根及周圍神經(jīng)運動通路，在相應(yīng)的肌肉上記錄的復(fù)合肌肉動作電位,三

42、、誘發(fā)電位,MEP的主要檢測指標為各段潛伏期和中樞運動傳導(dǎo)時間 (central motor conduction time，CMCT),三、誘發(fā)電位,1．檢測方法 上肢MEP測定下肢MEP測定2．異常的判斷標準及影響因素異常：各波潛伏期或CMCT延長＞平均值＋2.58SD、上肢易化狀態(tài)下波形消失影響因素3． MEP的臨床應(yīng)用：運動通路病變的診斷,事件相關(guān)電位(event-related potential，ERP)指大腦

43、對某種信息進行認知加工(注意、記憶和思維等)時，通過疊加和平均技術(shù)在頭顱表面記錄的電位ERP主要反映認知過程中大腦的電生理變化ERP中應(yīng)用最廣泛的是P300電位,三、誘發(fā)電位,1．檢測方法 靶刺激非靶刺激 受試者選擇性注意靶刺激，在靶刺激呈現(xiàn)后約250～500ms內(nèi)從頭皮上記錄的正性電位稱為P300,三、誘發(fā)電位,2．P300的注意事項：受試者必須保持清醒狀態(tài)3．P300電位的影響因素：年齡4．P300臨床應(yīng)用 各種

44、大腦疾病引起的認知功能障礙的評價,三、誘發(fā)電位,適應(yīng)證：脊髓前角細胞及以下病變EMG包括常規(guī)EMG、運動單位計數(shù)、單纖維肌電圖等廣義的神經(jīng)傳導(dǎo)速度包括運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度、感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度、F波、H反射、以及重復(fù)神經(jīng)電刺激等,四、肌電圖和神經(jīng)傳導(dǎo)速度,肌電圖 (electromyography．EMG)或常規(guī)EMG，指用同心圓針電極記錄的肌肉安靜狀態(tài)下和不同程度隨意收縮狀態(tài)下各種電活動的一種技術(shù),四、肌電圖和神經(jīng)傳導(dǎo)速度,1)靜息狀態(tài)

45、2)輕收縮狀態(tài)：觀察運動單位動作電位(motor unit action potentials, MUAPs)3)大力收縮狀態(tài)：干擾相,四、肌電圖和神經(jīng)傳導(dǎo)速度,（1）正常EMG,1)插入電位的改變：插入電位減少或消失插入電位的延長或增多,四、肌電圖和神經(jīng)傳導(dǎo)速度,（2）異常EMG,2)異常自發(fā)電位： 纖顫電位(fibrillation potential) 見于神經(jīng)源性損害和肌源性損害 正銳波(po

46、sitive shape potential 束顫電位(fasciculation) 其它，例如復(fù)合重復(fù)放電(complex repetitive discharges，CRD)和肌顫搐(myokymia)電位,四、肌電圖和神經(jīng)傳導(dǎo)速度,（2）異常EMG,3)肌強直放電(myotonic discharge)：與安靜時肌膜氯離子通透性減小有關(guān),多見于肌肉自主收縮或受機械刺激后。波幅通常為10μv～1mv，頻率為25～100Hz。放

47、電過程中波幅和頻率逐漸衰減，擴音器可傳出 “飛機俯沖或摩托車減速”樣聲音見于各種原因所致的肌強直,四、肌電圖和神經(jīng)傳導(dǎo)速度,（2）異常EMG,4)異常MUAPs：神經(jīng)源性損害：表現(xiàn)為MUAPs時限增寬、波幅增高及多相波百分比增高，見于脊髓前角細胞病變、神經(jīng)根病變、神經(jīng)叢和周圍神經(jīng)病等肌源性損害：表現(xiàn)為MUAPs時限縮短，波幅降低及多相波百分比增高，見于進行性肌營養(yǎng)不良、炎性肌病和其他原因所致的肌病,四、肌電圖和神經(jīng)傳導(dǎo)速度,（2）

48、異常EMG,5) 異常募集相：單純相：見于神經(jīng)源性損害 病理干擾相：見于各種原因?qū)е碌募≡葱該p害 混合相：可見于神經(jīng)源性損害,四、肌電圖和神經(jīng)傳導(dǎo)速度,（2）異常EMG,主要用于神經(jīng)源性損害和肌源性損害的診斷及鑒別診斷結(jié)合神經(jīng)傳導(dǎo)速度的結(jié)果，有助于對脊髓前角細胞、神經(jīng)根和神經(jīng)叢病變的定位四肢、胸鎖乳突肌和脊旁肌EMG對運動神經(jīng)元病的診斷有重要價值,四、肌電圖和神經(jīng)傳導(dǎo)速度,（3）EMG的臨床應(yīng)用,正常MUAPs（右拇短展肌記錄

49、）神經(jīng)源性損害時MUAPs表現(xiàn)（右拇短展肌記錄）: MUAPs時限增寬，波幅增高及多相波百分比增高 肌源性損害時MUAPs表現(xiàn)（右三角肌記錄）: MUAPs時限縮短，波幅降低及多相波百分比增高注：圖中100μv為電壓，1.1和1等數(shù)字為MUAPs的序號,圖5-11 運動單位動作電位（MUAPs）,四、肌電圖和神經(jīng)傳導(dǎo)速度,感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度(sensory nerve conduction velocity, SCV)

50、運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度(motor nerve conduction velocity, MCV),NCV,四、肌電圖和神經(jīng)傳導(dǎo)速度,1．測定方法(1)MCV測定： ①電極放置： 正中神經(jīng)MCV測定 R1：記錄作用電極 R2：記錄參考電極 S1：陰極 S2：陽極 G：地線,四、肌電圖和神經(jīng)傳導(dǎo)速度,②MCV的計算： 復(fù)合肌肉動作電位(compound muscle action potential ，C

51、MAPs) 計算公式：神經(jīng)傳導(dǎo)速度(m/s)＝兩點間距 離(cm)×10/兩點間潛伏期差(ms) 波幅的測定通常取峰-峰值,四、肌電圖和神經(jīng)傳導(dǎo)速度,(2)SCV測定：電極放置： 順向法 逆向法地線固定于刺激電極和記錄電極之間SCV計算：記錄潛伏期和感覺神經(jīng)動作電位(sensory nerve action potential, SNAPs)；用刺激電極與記錄電極之間的距離除以潛伏期為SCV,四、肌電圖和神

52、經(jīng)傳導(dǎo)速度,2．異常NCV及臨床意義異常表現(xiàn)為傳導(dǎo)速度減慢和波幅降低MCV主要反映髓鞘損害SCV為軸索損害,四、肌電圖和神經(jīng)傳導(dǎo)速度,3．NCV的臨床應(yīng)用各種原因的周圍神經(jīng)病的診斷和鑒別診斷，能夠發(fā)現(xiàn)周圍神經(jīng)病的臨床下病灶，能區(qū)分是軸索損害還是髓鞘脫失結(jié)合EMG可以鑒別前角細胞、神經(jīng)根、周圍神經(jīng)及肌源性損害等,四、肌電圖和神經(jīng)傳導(dǎo)速度,圖5-12 運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度計算方法,四、肌電圖和神經(jīng)傳導(dǎo)速度,1．F波(F-wave)：

53、是以超強電刺激神經(jīng)干在M波（CMAPs）后的一個較晚出現(xiàn)的 小的肌肉動作電位 電極放置 潛伏期的測定 F波出現(xiàn)率的減少或潛伏期延長均提示神經(jīng)傳導(dǎo)異常,四、肌電圖和神經(jīng)傳導(dǎo)速度,正常人正中神經(jīng)刺激F波,四、肌電圖和神經(jīng)傳導(dǎo)速度,臨床意義及應(yīng)用：周圍神經(jīng)病的早期診斷、病變部位的確定反映運動神經(jīng)近端的功能，對神經(jīng)根病變的診斷有重要的價值，臨床用于吉蘭-巴雷綜合征（GBS）、遺傳性運動感覺神經(jīng)病、神經(jīng)根型頸椎病等的診斷,四、肌電圖

54、和神經(jīng)傳導(dǎo)速度,GBS正中神經(jīng)刺激F波出現(xiàn)率35%,四、肌電圖和神經(jīng)傳導(dǎo)速度,是利用較小電量刺激神經(jīng)，沖動經(jīng)感覺神經(jīng)纖維向上傳導(dǎo)至脊髓，再經(jīng)單一突觸連接傳入下運動神經(jīng)元而引發(fā)肌肉電活動電極放置：意義：H反射消失則表該神經(jīng)根或其相關(guān)的反射弧病損,四、肌電圖和神經(jīng)傳導(dǎo)速度,重復(fù)神經(jīng)電刺激 (repetitive nerve stimulation，RNS) 指超強重復(fù)刺激神經(jīng)干后在相應(yīng)肌肉記錄復(fù)合肌肉動作電位，是檢測神經(jīng)肌肉接頭功能的重

55、要手段 RNS可根據(jù)刺激的頻率分為： 低頻（≤5Hz）RNS高頻（10～30Hz）RNS,四、肌電圖和神經(jīng)傳導(dǎo)速度,1．測定方法電極放置：神經(jīng)和肌肉的選擇： 面神經(jīng)支配的眼輪匝肌 腋神經(jīng)支配的三角肌 尺神經(jīng)支配的小指展肌 高頻刺激通常選用尺神經(jīng),四、肌電圖和神經(jīng)傳導(dǎo)速度,2．正常值的計算和異常的判斷 波幅遞減是計算第4或第5波比第1波波幅下降的百分比；波幅遞增是計算最高波幅比第1波波幅上

56、升的百分比,四、肌電圖和神經(jīng)傳導(dǎo)速度,正常人低頻刺激波幅遞減在10%～15%以內(nèi)，高頻刺激波幅遞減在30%以下，而波幅遞增在50%以下低頻波幅遞減＞15%(部分定為l0%)和高頻刺激波幅遞減＞30%為異常；高頻刺激波幅遞增＞100%為異常,四、肌電圖和神經(jīng)傳導(dǎo)速度,圖5-13 低頻重復(fù)神經(jīng)電刺激（RNS） （左尺神經(jīng)記錄，2Hz）A.正常低頻RNS; B.異常低頻RNS:第5波較第1波波幅遞減15%以上

57、，見于重癥肌無力患者,四、肌電圖和神經(jīng)傳導(dǎo)速度,3．RNS的臨床意義檢測神經(jīng)肌肉接頭的功能狀態(tài)主要用于重癥肌無力（MG）的診斷以及和Lambert-Eaton綜合征的鑒別,四、肌電圖和神經(jīng)傳導(dǎo)速度,第四節(jié) 頭頸部血管超聲檢查,二維顯像彩色多普勒血流影像多普勒血流動力學分析,頸部超聲檢測技術(shù)包括：,一、頸動脈超聲檢查,一、頸動脈超聲檢查,1．二維圖像的檢測指標血管的位置血管壁結(jié)構(gòu)血管內(nèi)徑的測量2．彩色多普勒血流顯像檢

58、測指標血流方向彩色血流的顯像與血管病變的觀察,一、頸動脈超聲檢查,圖5-14 正常頸動脈超聲顯像A. 正常頸動脈二維顯像; B. 正常頸動脈彩色血流顯像C. CA 頸總動脈；ICA 頸內(nèi)動脈；ECA 頸外動脈,CA,CA,ICA,ECA,ICA,ECA,一、頸動脈超聲檢查,圖5-15 頸動脈粥樣硬化斑塊的超聲顯像A. 頸動脈粥樣硬化斑塊的縱斷切面超聲顯像，箭頭顯示斑塊的位置B. 頸動脈粥樣硬化斑塊的橫斷切面超聲顯

59、像，箭頭顯示斑塊的位置C. 頸動脈狹窄，箭頭顯示狹窄的血管腔，血流充盈不全,,,,一、頸動脈超聲檢查,頸動脈粥樣硬化2．鎖骨下動脈盜血綜合征 3．先天性頸內(nèi)動脈肌纖維發(fā)育不良 4．頸內(nèi)動脈瘤 5．大動脈炎,一、頸動脈超聲檢查,經(jīng)顱多普勒超聲（transcranial doppler，TCD）是利用顱骨薄弱部位為檢查聲窗，應(yīng)用多普勒效應(yīng)研究腦底動脈主干血流動力學變化的一種無創(chuàng)性檢測技術(shù)（一）檢測方法和檢測指標

60、 探頭：2MHz（顱內(nèi)動脈探測） 4MHz（顱外頸部動脈探測）,二、經(jīng)顱多普勒超聲檢查,1．顱內(nèi)動脈檢測方法 檢查部位是顳窗、枕窗和眶窗2．顱外段頸動脈檢查方法 3．TCD檢測參數(shù)和臨床意義,二、經(jīng)顱多普勒超聲檢查,頻譜形態(tài)血流方向血流速度血管搏動指數(shù)聲頻信號,3．TCD檢測參數(shù)和臨床意義 （1）頻譜形態(tài)：波動與心動周期一致，呈三峰形態(tài)收縮期最高峰（S1峰）血管的彈性搏動波峰（S2峰）舒張

61、早期波峰（D峰）正常健康成人腦血流頻譜為S1>S2>D，三峰清晰，頻譜內(nèi)部分布均勻，外層包絡(luò)線光滑，基線上方“頻窗”清晰,二、經(jīng)顱多普勒超聲檢查,3．TCD檢測參數(shù)和臨床意義（2）血流方向：正向，血流頻譜位于基線上方負向，血流頻譜位于基線下方當探測到血管分支或血管走向彎曲時，血流頻譜為雙向血流方向改變時，提示有血管狹窄或閉塞，側(cè)支循環(huán)或顱內(nèi)盜血現(xiàn)象的存在,二、經(jīng)顱多普勒超聲檢查,（3）血流速度 指紅細胞在血

62、管中流動的速度，單位cm/s。包括： 收縮期血流速度（systolic velocity，Vs） 舒張期血流速度（diastolic velocity，Vd） 平均血流速度（mean velocity，Vm）血流速度↓多見于血管狹窄的前后段、腦內(nèi)盜血、腦動脈硬化癥等血流速度↑見于狹窄段血管、血管痙攣、動靜脈畸形、感染、甲亢、貧血等,二、經(jīng)顱多普勒超聲檢查,（4）搏動指數(shù)和阻力指數(shù)：搏動指數(shù)（pulsatility

63、 index，PI） 計算公式：PI=（Vs－Vd）/Vm，正常 PI值為0.65～1.10 (Aaslid標準)阻力指數(shù)（resistance index，RI） 計算公式：RI＝（Vs－Vd）/Vs,二、經(jīng)顱多普勒超聲檢查,當外周血管阻力增大，動脈彈性減低，血流量灌注減少時，PI值和RI值↑PI值生理性↑：兒童和大于60歲的老年人病理性PI值↑：腦動脈硬化、顱內(nèi)壓增高等PI值↓：動靜脈畸形、頸內(nèi)動脈海綿竇瘺、重度

64、血管狹窄或狹窄后段血流改變、大動脈炎等,二、經(jīng)顱多普勒超聲檢查,（5）聲頻信號正常血液在血管內(nèi)以層流形式流動，其聲頻信號呈平滑柔和的聲音當血管狹窄時、動靜脈畸形或動靜脈瘺時，將導(dǎo)致血流紊亂，產(chǎn)生粗糙的血管雜音,二、經(jīng)顱多普勒超聲檢查,1.顱內(nèi)動脈狹窄或閉塞顱內(nèi)動脈狹窄的TCD變化： ① 節(jié)段性血流速度異常 ② 血流頻譜異常（圖5-48B） ③ 血流聲頻粗糙 ④ 兩側(cè)血流速不對稱顱內(nèi)動脈閉塞

65、的TCD變化,二、經(jīng)顱多普勒超聲檢查,圖5-16 大腦中動脈TCD血流頻譜 A．正常大腦中動脈血流頻譜:峰值流速105cm/s，頻譜內(nèi)部分布均勻，基底部“頻窗”清晰 B．大腦中動脈狹窄血流頻譜：峰值流速高達289cm/s，基底部“頻窗”消失，出現(xiàn)紅色渦流,二、經(jīng)顱多普勒超聲檢查,2．顱外段頸內(nèi)動脈狹窄或閉塞 顱外段頸內(nèi)動脈狹窄的TCD變化：顱外段頸內(nèi)動脈血流信號消失患側(cè)動脈的血流速度異常升高，高于健側(cè)1.5

66、倍以上患側(cè)動脈可以探測到湍流或渦流頻譜患側(cè)血流聲頻粗糙由于前交通動脈開放，患側(cè)大腦前動脈血流方向由負向轉(zhuǎn)變?yōu)檎?二、經(jīng)顱多普勒超聲檢查,3．腦血管痙攣多支血管血流速度增高，無節(jié)段性血流速度異常血流頻譜異常，血流頻譜峰形尖銳，可出現(xiàn)湍流頻譜,二、經(jīng)顱多普勒超聲檢查,4．動靜脈畸形和動靜脈瘺供血動脈的TCD判斷 供血動脈血流速度增快低阻力型頻譜，似靜脈樣伴頻譜充填。供血動脈搏動指數(shù)明顯降低血流聲頻紊亂，似“機器房”樣改變

67、顱內(nèi)盜血征,二、經(jīng)顱多普勒超聲檢查,5．腦動脈血流中微栓子的監(jiān)測 監(jiān)測血管：大腦中動脈目的：了解缺血性卒中的栓塞機制臨床適應(yīng)癥包括：① 潛在心源性栓塞疾病② 潛在動脈-動脈栓塞源性疾?、?血管檢查或介入治療患者,二、經(jīng)顱多普勒超聲檢查,6．顱內(nèi)壓增高TCD表現(xiàn)： ①血流速度逐漸降低 ②血管的搏動指數(shù)進行性增加 ③血流頻譜異常,二、經(jīng)顱多普勒超聲檢查,7．腦死亡TCD為腦死亡三項確認試驗之一腦死亡時TCD的變

68、化為：①血流信號消失②振蕩波③釘子波,二、經(jīng)顱多普勒超聲檢查,第五節(jié) 放射性核素檢查,核醫(yī)學顯像即放射性核素顯像，是一類腦功能和腦代謝顯像方法包括： 單光子發(fā)射計算機斷層（single photon emission computed tomography，SPECT） 正電子發(fā)射計算機斷層（position emission tomography, PET）,第五節(jié) 放射性核素檢查,第五節(jié) 放射性核素檢查,第五節(jié)