醫(yī)院知情同意書-胃鏡檢查知情同意書

1、醫(yī)院知情同意書醫(yī)院知情同意書胃鏡檢查知情同意書胃鏡檢查知情同意書疾病介紹和治療建議疾病介紹和治療建議:醫(yī)生告知我目前診斷考慮為，根據你病情診治的需要，你有必要進行胃鏡檢查，建議你認真了解以下相關內容并做出是否接受檢查的決定。胃鏡檢查的適應證：胃鏡檢查的適應證：1、凡有上消化道癥狀，疑及食管、胃及十二指腸病變，臨床需要確診者。2、原因不明的消化道出血。3、上消化道X線鋇餐檢查不能確定病變性質者。4、已確診的上消化道病變如潰瘍、慢性胃炎、胃

2、癌前病變等，需胃鏡隨訪復查者。5、懷疑上消化道異物患者。6、有胃癌家族史，需要進行胃鏡檢查者。7、有其它系統(tǒng)疾病或臨床其它發(fā)現(xiàn)，需要胃鏡檢查進行輔助診斷者。胃鏡檢查的禁忌證：胃鏡檢查的禁忌證：（一）相對禁忌證：1、心肺功能不全。2、消化道出血患者而血壓未平穩(wěn)者。3、有出血傾向，血色素低于50gL者。4、高度脊柱畸形，巨大食管或十二指腸憩室。（二）絕對禁忌證：1、嚴重心肺疾患，如嚴重心律紊亂、心肌梗塞急性期、重度心力衰竭、哮喘發(fā)作期、呼吸

3、衰竭不能平臥等患者。2、疑及休克、消化道穿孔等危重患者。3、嚴重精神失常不合作的精神病患者（必要時可進行無痛內鏡）。4、口腔咽喉急性炎癥患者。5、食管、胃急2我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在檢查中或檢查后出現(xiàn)相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。特殊風險或主要高危因素：特殊風險或主要高危因素：我理解根據我個人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的

4、風險：一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施?；颊咧檫x擇：患者知情選擇：l我的醫(yī)生已經告知我將要進行的檢查方式、此次檢查及檢查后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次檢查的相關問題。我理解我的檢查需要多位醫(yī)生共同進行。l我同意在檢查中醫(yī)生可以根據我的病情對預定的檢查方式做出調整。l我授權醫(yī)師對切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理等。l我并未得到檢查百分之百成功