醫(yī)保政策培訓(xùn)匯總

1、銀川市基本醫(yī)療保險待遇支付,1、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險2、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險　　　共同組成了基本醫(yī)療保險的整體框架，他們所針對的人群不同，適用的政策不同，參保方式不同，繳費(fèi)金額不同，待遇支付政策有區(qū)別，。,職工醫(yī)保主要政策文件： 1 、銀川市人民政府《關(guān)于印發(fā)銀川市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革實施方案》的通知 ——銀政發(fā)【2000】109號2、銀川市人民政府辦公廳《關(guān)于印發(fā)統(tǒng)一調(diào)整全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策的

2、意見》的通知——銀政辦發(fā)【2009】278號　3、銀川市人民政府《關(guān)于印發(fā)銀川市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施辦法》的通知——銀政發(fā)【2012】296號,城鄉(xiāng)居民醫(yī)保主要政策文件： 1 、銀川市人民政府關(guān)于印發(fā)《銀川市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點(diǎn)方案》的通知 ——銀政發(fā)【2007】91號 2、寧夏回族自治區(qū)人民政府《關(guān)于統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險》的意見——寧政發(fā)【2010】147號　　3、銀川市人力資源和社會保障局 財政

3、局 衛(wèi)生局 民政局 殘聯(lián) 醫(yī)改辦《關(guān)于調(diào)整銀川市2013年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險籌資和待遇標(biāo)準(zhǔn)》的通知——銀人社發(fā)【2012】345號　4、自治區(qū)人社廳、財政廳、民政廳、衛(wèi)生廳《關(guān)于調(diào)整2014年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險有關(guān)政策的通知》——寧人社發(fā)【2013】163號,第一部分、醫(yī)療保險的幾個特定概念第二部分、待遇支付\費(fèi)用報銷第三部分、配套政策,第一部分、醫(yī)療保險的幾個特定概念,（一）醫(yī)保年度：征繳年度：從2014年開始

4、，職工居民統(tǒng)一為每年10月—12月為醫(yī)保繳費(fèi)期醫(yī)保待遇年度：自然年度，即每年1月1日至12月31日。（二）社平工資： 自治區(qū)統(tǒng)計局每年三或四月發(fā)布的自治區(qū)社會平均工資。是社會保險非常重要的參照數(shù)據(jù)。2012年度自治區(qū)社平工資為4350元每月。,（三）醫(yī)療保險基金： 是按照國家有關(guān)規(guī)定向用人單位和/或個人征繳的用于醫(yī)療保險的專項資金。基本醫(yī)療保險基金包括社會統(tǒng)籌醫(yī)療保險基金和個人醫(yī)療帳戶資金兩部

5、分。 個人帳戶：主要用于支付參保人員符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用（包括門診大病自付）和在定點(diǎn)零售藥店購藥的費(fèi)用及住院自付的費(fèi)用。退休人員個人賬戶按照2010年自治區(qū)社平工資（2560元）為基數(shù)劃入（89.40元/月）。居民醫(yī)保從2012年起取消個人賬戶，建立門診統(tǒng)籌。 統(tǒng)籌基金：主要用于支付參保人員符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用和門診大病的補(bǔ)助費(fèi)用。,（四）起付額　　參保人員因病住院或者因為門診大病就醫(yī)，按年度或次

6、需要先自付起付額，才能進(jìn)入統(tǒng)籌基金報銷段。職工：【國發(fā)】44號文件規(guī)定按照醫(yī)院級別不同分別確定為社平工資的１０％、８％、６％左右，銀政發(fā)[2012]296號分別規(guī)定為200元、400元、500元和800元 。居民： 寧人社發(fā)【2013】163號文件調(diào)整為200元、400元、700元和1000元 ?！　甓纫詢?nèi)兩次以上住院的，起付額降低20％,（五）最高支付限額是指一個醫(yī)保年度內(nèi)社會統(tǒng)籌基金支付的最高額度。職工：

7、【國發(fā)】44號文件規(guī)定確定為社平工資的４倍左右。銀政發(fā)[2012]296號調(diào)整為50000元\年（含門診大?。?。居民：按照一、二、三檔繳費(fèi)檔次不同分別確定，寧人社發(fā)【2013】163號文件調(diào)整為7萬、12萬、16萬,職工醫(yī)保和居民醫(yī)保起付額、最高支付限額一覽表：,（六）共付段（報銷比例） 參保人員住院先自付起付額，起付額以上最高支付限額以下的費(fèi)用為統(tǒng)籌基金和個人共付段。,,,,（七）三項目錄（１）、國家基本醫(yī)療

8、保險藥品目錄（２）、國家基本醫(yī)療保險診療目錄（３）、國家基本醫(yī)療保險服務(wù)設(shè)施目錄,１、寧夏回族自治區(qū)基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄（２００9版）,——在2009版《國家目錄》的基礎(chǔ)上，根據(jù)我區(qū)的實際情況，按乙類藥品總數(shù)１５％比例增減、并增補(bǔ)2009版《國家目錄》甲類藥品后形成——內(nèi)容包括西藥（1293種）、中成藥（1087種）、民族藥（47種）和中藥飲片（132種，分單味或復(fù)方均不支付和單味使用不支付兩種）三個部分——

9、按支付類別分為甲類（503種）、乙類（1924種）,——《藥品目錄》中標(biāo)明限定使用范圍和適應(yīng)癥的藥品，超出使用范圍使用的，基金不予支付如：復(fù)方α-酮酸——限慢性腎功能衰竭 胸腺肽——限惡性腫瘤、免疫功能低下及乙肝 環(huán)孢素——限器官移植 紫杉醇——限卵巢癌、非小細(xì)胞肺癌、乳腺癌 阿托伐他汀——限高膽固醇血癥

10、 奧硝唑——限二線用藥 ——處方上的藥品名稱與計算機(jī)上傳的藥品名稱必須完全相符，否則基金不予支付,２+３、基本醫(yī)療保險和生育保險診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及醫(yī)用耗材支付標(biāo)準(zhǔn)目錄（簡稱《兩個目錄》）,按內(nèi)容分為診療服務(wù)類項目、一次性醫(yī)用耗材類項目、生育保險診療服務(wù)類項目、兒科診療服務(wù)類項目四個部分《兩個目錄》實行“準(zhǔn)入”管理，共收錄了自治區(qū)診療類收費(fèi)項目12026種（其中基本醫(yī)保8569種），未列入本目錄的項目，基本

11、醫(yī)療保險基金不予支付,（３）本目錄執(zhí)行Ａ、Ｂ、Ｃ類項目價格標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)管理，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按相應(yīng)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)級別執(zhí)行（4）規(guī)定了使用一次性醫(yī)用耗材類項目的最高支付比例（5）定額支付項目　 Ａ：基本醫(yī)療保險住院床位費(fèi)按照15元/天的標(biāo)準(zhǔn)支付，符合第５條規(guī)定的，按照16元/天的標(biāo)準(zhǔn)支付　Ｂ： 高壓氧治療：按45元/天的標(biāo)準(zhǔn)支付 C: 氧氣吸入：最多4小時/日 D: 靜脈輸液：最多4組/日

12、 E: 靜脈輸液(使用輸液泵、微量泵)：最多72小時/住院,（八）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),定義：是指經(jīng)勞動保障行政部門審批，并經(jīng)社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定的，為基本醫(yī)療保險參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)醫(yī)院：270家，其中上線221家（截止2014年5月）　按醫(yī)院級別不同　　三級醫(yī)院、二級醫(yī)院（市、縣）、一級醫(yī)院、社區(qū)服務(wù)中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站五類定點(diǎn)零售藥店：613家，其中上線572家（截止2014年5月）（包括銀川市一卡通

13、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）,三級定點(diǎn)醫(yī)院：銀川市第一人民醫(yī)院自治區(qū)人民醫(yī)院總院自治區(qū)人民醫(yī)院西夏分院自治區(qū)人民醫(yī)院眼科醫(yī)院寧夏醫(yī)科大附屬醫(yī)院寧夏醫(yī)科大心腦血管醫(yī)院解放軍第五醫(yī)院自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院銀川市中醫(yī)醫(yī)院自治區(qū)第四人民醫(yī)院寧安醫(yī)院（靈武精神病醫(yī)院）,二級定點(diǎn)醫(yī)院：寧夏武警部隊醫(yī)院自治區(qū)第三人民醫(yī)院銀川市口腔醫(yī)院銀川市婦幼保健院自治區(qū)婦幼保健院國龍醫(yī)院普赫腎病醫(yī)院新協(xié)和醫(yī)院寧夏軍區(qū)醫(yī)院張寶玉骨傷醫(yī)院民康

14、醫(yī)院??????,一級定點(diǎn)醫(yī)院：楊忠骨傷?？菩卤狈结t(yī)院寧和醫(yī)院各企業(yè)職工醫(yī)院各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院??????,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心：銀川市第二人民醫(yī)院銀川市第三人民醫(yī)院二一七職工醫(yī)院橡膠廠職工醫(yī)院碧水藍(lán)天社區(qū)衛(wèi)生中心五寶社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,第二部分、待遇支付/費(fèi)用報銷 一、門診待遇支付 二、住院待遇支付,一、門診待遇支付（一）普通門診（二）大病門診

15、（三）一元錢門診（四）門診統(tǒng)籌（普通門診）（五）腎透析打包付費(fèi),（一）普通門診 普通門診就醫(yī)不需審批。參保人員憑醫(yī)保IC卡就醫(yī)并使用個人帳戶支付醫(yī)保范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，帳戶不足支付部分，由個人現(xiàn)金支付。參保居民從2012年起不設(shè)立個人賬戶，個人賬戶余額在定點(diǎn)零售藥店消費(fèi)完為止。,（二）門診大病 是指長期或終身在門診治療，醫(yī)療費(fèi)用支出較高，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批同意，由統(tǒng)籌基金給予補(bǔ)助的部分慢

16、性疾病 1、職工門診大病2、異地職工門診大病3、城鄉(xiāng)居民門診大病,1、職工門診大病,（1）病種范圍（15種）：1、冠心病 2、高血壓 3、腦血管病后遺癥 4、糖尿病 5、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 6、慢性病毒性肝炎 7、慢性阻塞性肺疾病 8、再生障礙性貧血 9、系統(tǒng)性紅斑狼瘡 10、慢性

17、腎小球腎炎 11、腎病綜合征 12、慢性腎功能衰竭 13、器官移植術(shù)后 14、精神病 15、惡性腫瘤,（2）審批參保職工持以下資料到二級以上定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦公室審批：（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主治醫(yī)師開具的診斷證明及兩年之內(nèi)的住院資料（二）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦公室開具的審批單（三）單位介紹信（健康狀況證明）（四）社會保障卡（醫(yī)療保險卡） 審批后發(fā)給門診大病處

18、方本，自審批之日起可享受職工門診大病醫(yī)療待遇,（3）就醫(yī)和報銷－職工持處方本和社會保障卡（醫(yī)?？ǎ┰诙c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，符合醫(yī)療保險政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用在醫(yī)院前端直接結(jié)算，只需現(xiàn)金支付自付部分，醫(yī)療保險支付部分由醫(yī)保中心和醫(yī)院結(jié)算?！粋€醫(yī)保年度內(nèi)（當(dāng)年1月1日到12月31日）符合規(guī)定的門診費(fèi)用，500元以上的部分報銷70%。—職工因門診大病使用的藥品和進(jìn)行的檢查治療須在‘三個目錄’范圍內(nèi)，并對癥于所審批的病種。,2014年

19、度銀川市職工醫(yī)保門診大病單病種年度最高支付限額（依據(jù)銀川市2013年度職工醫(yī)保門診大病基金支付情況測算）:1、冠心?。?3000.00 2、高血壓： 3500.003、腦血管病后遺癥： 3500.00 4、糖尿?。?3200.00 5、慢性腎炎： 15000.0

20、0 6、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎: 2700.00 7、慢性病毒性肝炎: 5000.00 8、慢性阻塞性肺疾?。?200.009、惡性腫瘤: 3700.00（不包括門診放化療）10、腎病綜合征 3000.00 11、慢性腎功能衰竭 暫不發(fā)布12、系統(tǒng)性紅斑狼瘡 3000.00

21、 13、精神病 3000.0014、再生障礙性貧血 3000.00 15、器官移植術(shù)后 暫不發(fā)布注：兩個以上病種合并計算,銀川市職工醫(yī)保門診大病超限額審批流程一、門診大病超限額病種范圍：1、冠心病支架置入術(shù)后維持治療2、惡性腫瘤門診放化療及后續(xù)維持治療3、慢性病毒性肝炎（活動性肝炎或肝硬化）4、出現(xiàn)病情危重等情況，經(jīng)專家組認(rèn)定確需門

22、診治療的其他病種,二、審批程序 1、由本人或家屬攜帶近期住院病歷或門診檢查結(jié)果等資料，向三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦公室提出申請，領(lǐng)取《銀川市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診大病超限額審批表》，交主管醫(yī)師填寫，一式三份； 2、三級定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦公室受理申請后，組織本院門診大病審批專家組對申請資料進(jìn)行審核，并簽署意見； 3、參保人員將審核后資料上報市醫(yī)保中心，由市醫(yī)保中心將審批結(jié)果返還

23、參保人員； 4、參保人員將申報資料返還三級定點(diǎn)醫(yī)院，經(jīng)審批后的醫(yī)療費(fèi)用在其簽約定點(diǎn)醫(yī)院前結(jié)算端。,2、 異地職工大病門診（1）病種范圍（15種）：1、冠心病 2、高血壓 3、腦血管病后遺癥 4、糖尿病 5、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 6、慢性病毒性肝炎 7、慢性阻塞性肺疾病 8

24、、再生障礙性貧血 9、系統(tǒng)性紅斑狼瘡 10、慢性腎小球腎炎 11、腎病綜合征 12、慢性腎功能衰竭 13、器官移植術(shù)后 14、精神病 15、惡性腫瘤,（2）申請條件1、參加銀川市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險2、辦理了異地安置手續(xù)的退休人員（含公務(wù)員）3、患有醫(yī)保政策規(guī)定范圍內(nèi)的門診大病中的某種（或幾種）,（3）審批1.異地居住退休

25、人員門診大病審批表2.異地醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院出具的診斷證明及最近兩年內(nèi)的就醫(yī)資料 經(jīng)銀川市醫(yī)保中心審核符合條件的，發(fā)給《銀川市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診大病處方本》。自審批之日起所發(fā)生的符合醫(yī)保政策的費(fèi)用列入基本醫(yī)療保險支付范圍。,（4）報銷 異地退休職工門診大病費(fèi)用每半年或一年報銷一次，每年的元月1日以后，到銀川市醫(yī)保中心報銷前一年的門診大病費(fèi)用 在醫(yī)保政策規(guī)定的范圍內(nèi)，每

26、一年度對所審批的門診大病門診就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，先自付500元，500元以上部分報銷70%。 報銷的最高額度為銀川市職工醫(yī)保門診大病單病種年度最高支付限額，審批兩種以上病種的報銷額合并計算（同本地人員）。,報銷時提供的資料： 1.本人身份證復(fù)印件、代辦人身份證原件及復(fù)印件 2.審批表復(fù)印件 3.門診大病發(fā)票原件 4.復(fù)式處方及門診病歷或門診大病處方本,異地居住退休人員及公務(wù)員異地門診大病就醫(yī)

27、所發(fā)生的費(fèi)用，須針對所審批的病種因病施治，并符合寧夏回族自治區(qū)基本醫(yī)療保險“三項目錄”的范圍。否則所發(fā)生的費(fèi)用基本醫(yī)療保險基金不予支付。參保職工居住地或就醫(yī)地發(fā)生變更的，須在每年的6月1日至6月30日或12月1日至12月31日，到銀川市醫(yī)保中心申請變更，從變更下月開始在變更地進(jìn)行門診大病治療，享受門診大病醫(yī)療保險待遇。,3、居民門診大病（1）門診大病病種（17種）1、高血壓 2、冠心病

28、 3、糖尿病4、慢性病毒性肝炎（乙型、丙型） 5、肝硬化6、慢性腎臟?。阅I盂腎炎、慢性腎小球腎炎、慢性間質(zhì)性腎炎、腎病綜合癥）7、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 8、精神病9、小兒腦性癱瘓 10、兒童支氣管哮喘（包括支氣管哮喘和咳嗽變異）11、惡性腫瘤（門診放療或藥物治療）12、器官移植（術(shù)后抗排斥治療）13、腎透析 14、

29、再障 15、老年性癡呆（阿爾茨海默?。?6、系統(tǒng)性紅斑狼瘡 17、苯丙酮尿癥,（2）審批和就醫(yī)高血壓、冠心病、糖尿病患者，選擇一家定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行審批及門診治療；患上述三種門診大病以外的其他十種門診大病，需持近期住院病歷首頁復(fù)印件或出院證、身份證和社會保障卡，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷后方可辦理《門診大病處方本》。（3）報銷參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診治療符合規(guī)定的門診大病醫(yī)療費(fèi)用，一個醫(yī)保年度內(nèi)，基本醫(yī)療保險門診大病起付標(biāo)

30、準(zhǔn)為400元，起付標(biāo)準(zhǔn)以上符合醫(yī)保政策范圍的醫(yī)療費(fèi)用，按照一、二、三檔繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，報銷比例分別為50% 、60% 、 65% ，報銷額度不超過門診大病年度最高支付限額。,,（三）一元錢門診—職工關(guān)于印發(fā)的通知——銀衛(wèi)發(fā)【2009】529號城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保人員可與33家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)簽約，提供每年6次、30種疾病、74種藥品的免費(fèi)診療服務(wù)參保人員只需繳納1元的“醫(yī)事費(fèi)”，就可獲得金額10元以內(nèi)的免費(fèi)藥品。所產(chǎn)

31、生的費(fèi)用由醫(yī)保中心與社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)結(jié)算,（四）普通門診—居民“總額預(yù)付、超支自付、結(jié)余留用、收支平衡”的基金管理原則，按每人每年40元的標(biāo)準(zhǔn)設(shè)立居民醫(yī)保普通門診實行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)只在一級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站中確定。居民醫(yī)保普通門診基金主要用于支付參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的除住院、門診大病外的醫(yī)藥費(fèi)用和一般診療費(fèi)。,居民醫(yī)保普通門診不設(shè)起付線，參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的

32、符合醫(yī)療保險政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用（不含一般診療費(fèi)）按以下比例報銷：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和村衛(wèi)生室70%，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院60%，縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)35%。一個醫(yī)保年度內(nèi)，一個參保居民最高報銷330元（含一般診療費(fèi)）。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格控制居民醫(yī)保普通門診處方費(fèi)用額度。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、村衛(wèi)生室控制在15元以內(nèi)，一級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院控制在30元以內(nèi)，縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制在40元以內(nèi)。,（五）腎透析包干付費(fèi),銀川市對定點(diǎn)醫(yī)療

33、機(jī)構(gòu)開展腎透析服務(wù)實行按服務(wù)項目限價，單次費(fèi)用實行統(tǒng)一定價。各項目定價標(biāo)準(zhǔn)如下表。,,門診腎透析醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以上的，由參保人員和統(tǒng)籌基金按比例承擔(dān)。參保人員各項目待遇標(biāo)準(zhǔn)如下表。,二、 住院費(fèi)用支付（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院（二）市外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院（三）異地住院,（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院,——參保人員因病需要辦理住院手續(xù)的，持本人醫(yī)療保險卡、本人身份證原件、復(fù)印件、一定數(shù)額的住院押金在所選定的任何一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理住院手續(xù)。

34、——參保人員在定點(diǎn)醫(yī)院住院所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用實行計算機(jī)管理，在出院時只需現(xiàn)金結(jié)清個人自付部分，統(tǒng)籌基金支付（報銷）部分在醫(yī)院掛帳，由定點(diǎn)醫(yī)院和醫(yī)保中心定期結(jié)算?！獏⒈Ｈ藛T住院所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，符合基本醫(yī)療保險三項目錄范圍內(nèi)的、起付額以上、最高支付限額以下部分，按照類別的不同，執(zhí)行不同的報銷比例。三項目錄范圍以外的，統(tǒng)籌基金不予支付。,——所有醫(yī)保支付費(fèi)用（包括基本醫(yī)保、大額醫(yī)保、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助）實現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)院前端一單化結(jié)算?！獏?/p>

35、保人員患符合按病種包干付費(fèi)試點(diǎn)病種的，按《銀川市基本醫(yī)療保險按病種包干付費(fèi)試點(diǎn)方案》執(zhí)行?！?jīng)門診急診急救后住院的，符合規(guī)定的門診急診急救費(fèi)用，可并入住院費(fèi)用。——參保人員（包括職工和居民）因急診搶救留觀72小時內(nèi)死亡所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，視同一次住院醫(yī)療費(fèi)用。,——參保人員因急診急救、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院在統(tǒng)籌地區(qū)以外非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的。起付標(biāo)準(zhǔn)按照本市三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的額度，職工按75%報銷醫(yī)保范圍內(nèi)的費(fèi)用，而居民則根據(jù)繳費(fèi)檔次按三級醫(yī)

36、療機(jī)構(gòu)的報銷比例報銷。 ——居民跨年度住院的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在12月31日為參保居民辦理住院費(fèi)中途結(jié)算手續(xù)，次年繼續(xù)住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)累計計算。 職工跨年度住院且醫(yī)療費(fèi)進(jìn)入大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在12月31日為其辦理住院費(fèi)中途結(jié)算手續(xù)，次年繼續(xù)住院的，按照下一個醫(yī)保年度繳納首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)?！獌和籽『拖忍煨孕呐K病住院最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用基本醫(yī)保支付70％。,——居民經(jīng)雙向轉(zhuǎn)診的，只按首次住院

37、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付標(biāo)準(zhǔn)支付一次起付額。——居民特困人員基金最高支付限額以下住院醫(yī)保自付部分（含起付額），基金再支付20％。——居民參保中斷繳費(fèi)的，只享受次年7－12月醫(yī)療保險待遇。——符合計劃生育政策的新生兒出生當(dāng)年因病住院醫(yī)療的，可用其參加居民醫(yī)保母親的姓名享受二檔醫(yī)保待遇。,居民生育：參保居民符合計劃生育政策住院分娩的，住院醫(yī)療（含因生育引起的并發(fā)癥治療費(fèi)，不含特需服務(wù)費(fèi)）依照《銀川市職工生育保險實施辦法》規(guī)定實行按人頭

38、包干付費(fèi)， 參保居民支付實際發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用的50%，最高不超過就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)人頭包干付費(fèi)總額（4500,3200,2400,1900,800）的一半，醫(yī)療保險基金向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付人頭包干付費(fèi)總額的50%，超出部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)；包干服務(wù)不受醫(yī)療保險藥品目錄、診療目錄和服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)限制。參保農(nóng)村居民按“七免一救助”政策規(guī)定執(zhí)行。,意外傷害住院“受到意外傷害”納入醫(yī)療保險支付范圍的情形：1、明顯為非

39、因公負(fù)傷且無第三方責(zé)任，并排除了醫(yī)療保險基金不予支付范圍的意外傷害2、受到意外傷害，且屬于工傷范圍的參保人員，所發(fā)生的工傷醫(yī)療費(fèi)按工傷保險政策規(guī)定執(zhí)行3、屬于第三方責(zé)任導(dǎo)致的意外傷害，且排除了工傷及醫(yī)療保險不予支付范圍的情形，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由第三方賠償,審批程序:（1）參保人員或家屬提供相關(guān)資料（如門、急診病歷、交通事故認(rèn)定書等）向醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦公室提出申請，領(lǐng)取《銀川市基本醫(yī)療保險意外傷害住院審批表》一式兩份，如實填寫受傷

40、原因、時間、地點(diǎn)等內(nèi)容，并由主管醫(yī)師簽署意見（2）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦公室受理后，對申請資料進(jìn)行審核確認(rèn)后，簽署審批意見；（3）參保人員在出院時持審批表在醫(yī)院前端直接辦理結(jié)算手續(xù)——居民意外傷害費(fèi)用年度最高支付限額為12000元。,（二）區(qū)外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院,（1）轉(zhuǎn)院條件：經(jīng)多次檢查會診不能明確診斷；因病情需要做某項檢查和治療而本市無此項設(shè)備及未開展此項業(yè)務(wù)的；病情嚴(yán)重需要轉(zhuǎn)院治療。（2）審批：由寧夏醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院、自治區(qū)

41、人民醫(yī)院、銀川市第一人民醫(yī)院任一家的科室主任開具轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院單，醫(yī)院醫(yī)保辦審批，醫(yī)保中心備案后可轉(zhuǎn)往異地就診；因患精神性疾病需轉(zhuǎn)院的由三家精神病專科醫(yī)院審批，因患結(jié)核病需轉(zhuǎn)院的，由自治區(qū)第四人民醫(yī)院審批。,（3）報銷： 因轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院所發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，先由個人自付，出院后攜帶相關(guān)材料到醫(yī)保中心報銷。目錄范圍執(zhí)行自治區(qū)三項目錄有關(guān)規(guī)定。職工：起付額（800元）以上部分報銷75%，自付25%。居民：根據(jù)繳費(fèi)檔次按在本市三級定點(diǎn)醫(yī)

42、院就醫(yī)的標(biāo)準(zhǔn)享受待遇。 （4）報銷需提供的材料： 1、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批單 2、異地住院發(fā)票、出院證 3、住院病歷（醫(yī)囑）復(fù)印件、費(fèi)用明細(xì)清單 4、本人及代辦人身份證原件、復(fù)印件 5、社?？ɑ蜥t(yī)療保險卡,（三）異地住院,（1）范圍1、參加銀川市職工基本醫(yī)療保險且辦理了異地居住手續(xù)的退休人員 2、居民或經(jīng)用人單位批準(zhǔn)探親的職工，探親期間因急診、急救住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用

43、 3、參加銀川市基本醫(yī)療保險的職工，因公外出（駐外、學(xué)習(xí)、考察等）期間，因急診、急救住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,（2）審批 在當(dāng)?shù)氐亩c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理住院，并由單位或個人在住院10天之內(nèi)到市醫(yī)保中心辦理住院審批（3）報銷 住院費(fèi)先由個人自行墊支，出院后由單位或個人攜帶相關(guān)材料到醫(yī)保中心報銷。 職工符合醫(yī)保政策規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)

44、用，起付標(biāo)準(zhǔn)（800元）以上的部分，統(tǒng)籌基金支付75％。 居民按在本市三級定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)的標(biāo)準(zhǔn)享受待遇。,（4）報銷需提供的材料 1、異地住院審批單 2、異地住院發(fā)票、出院證 3、住院病歷（醫(yī)囑）復(fù)印件、費(fèi)用明細(xì)清單 4、本人及代辦人身份證原件、復(fù)印件 5、醫(yī)?？ǎó惖鼐幼∪藛T除外） 6、單位介紹信（因公外出人員提供）,第三部分、配套政策,一、大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)

45、助二、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助三、大病保險四、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險補(bǔ)助五、商業(yè)醫(yī)療保險,一、大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助,定義: 是指建立在基本醫(yī)療保險基礎(chǔ)上，用以解決基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的大病醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助。凡參加基本醫(yī)療保險必須同時參加大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助。繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn): 職工及退休人員每人每年按156元的標(biāo)準(zhǔn)由個人或單位繳費(fèi)（2013年2月1日開始）。居民不繳費(fèi)。,報銷方式： 參保

46、人員就醫(yī)發(fā)生的大額醫(yī)療費(fèi)用（門診和住院）在醫(yī)院前端直接結(jié)算報銷范圍:基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的,并在基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍內(nèi)的大額醫(yī)療費(fèi)用報銷90%,個人負(fù)擔(dān)10%.在一個醫(yī)保年度內(nèi)報銷的最高額度為25萬元,二、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助（一）政策性文件：1.銀政發(fā)【2001】88號銀川市人民政府關(guān)于印發(fā)銀川市實行國家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助暫行辦法的通知2.銀政辦發(fā)【2009】276號銀川市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)調(diào)整銀川

47、市公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助暫行辦法相關(guān)規(guī)定的意見的通知,（二）補(bǔ)助范圍：1.銀川市國家行政機(jī)關(guān)工作人員和退休人員2.銀川市黨群機(jī)關(guān)政協(xié)機(jī)關(guān)各民主黨派和工商聯(lián)機(jī)關(guān)工作人員和退休人員3.銀川市各級審判機(jī)關(guān)檢察機(jī)關(guān)工作人員和退休人員4.列入?yún)⒄諊夜珓?wù)員制度管理的事業(yè)單位工作人員和退休人員（三）籌資標(biāo)準(zhǔn)：按上年度國家公務(wù)員工資總額的6％籌集（四）經(jīng)費(fèi)來源：同級財政列入預(yù)算,（五）公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)的使用辦法：1、按公務(wù)員本人工資

48、收入的3％補(bǔ)助個人醫(yī)療帳戶2、補(bǔ)助公務(wù)員個人住院醫(yī)療費(fèi)用（1）公務(wù)員單次住院自付的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用（含起付額）起付額以上部分，公補(bǔ)基金支付90％，自付10％（2）基本醫(yī)療保險最高支付限額以上、大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助最高支付額度以下的住院醫(yī)療費(fèi)（含非醫(yī)保）的個人負(fù)擔(dān)部分，公補(bǔ)基金補(bǔ)助85%。,3、補(bǔ)助公務(wù)員個人門診醫(yī)療費(fèi)用（1）基本醫(yī)療保險最高支付限額以下的門診大病醫(yī)療費(fèi)，符合醫(yī)療保險政策規(guī)定的個人負(fù)擔(dān)部分（不

49、含起付額），公補(bǔ)基金補(bǔ)助90％（2）異地居住退休公務(wù)員和常年在異地實施門診大病治療的醫(yī)療費(fèi)用，以統(tǒng)籌地區(qū)上年度公務(wù)員相同病種報銷的平均費(fèi)用予以包干補(bǔ)助（3）經(jīng)醫(yī)保中心批準(zhǔn)，公務(wù)員在門診放化療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用（含非醫(yī)保，不含起付額），在最高支付限額以下的費(fèi)用，公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助基金支付85%,公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助支付范圍一覽表：,三、大病醫(yī)療保險,（一）城鄉(xiāng)居民大病保險— 依據(jù)《銀川市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)銀川市城鄉(xiāng)居民大病保險實施辦法的通

50、知》（銀政辦發(fā)【2014】30號）2014年人均籌資25元，參保居民在一個醫(yī)保年度內(nèi)住院費(fèi)用經(jīng)居民醫(yī)保報銷后，單次或累計個人承擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超出起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，由大病保險資金分段按比例報銷，具體支付比例如下：,,（二）城鎮(zhèn)職工大病保險,—政策依據(jù)《銀川市人民政府辦公廳關(guān)于調(diào)整職工醫(yī)保大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助政策的通知》（銀政辦發(fā)【2014】110號） 提高大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，上不封頂。在一個醫(yī)保年度內(nèi)，大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助按現(xiàn)行政

51、策報銷至25萬元，大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助限額以上符合醫(yī)保三項目錄的部分按70%報銷，上不封頂。,四、 企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險 在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上,有條件的企業(yè)可以建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險,補(bǔ)充醫(yī)療保險按工資總額的4%提取,可以進(jìn)入成本,主要用于補(bǔ)助本企業(yè)職工和退休人員的門診醫(yī)療費(fèi)用、住院自付醫(yī)療費(fèi)用和其他個人負(fù)擔(dān)過重的醫(yī)療費(fèi)用,五、商業(yè)醫(yī)療保險 是指由商業(yè)保險公司開辦的各種商業(yè)醫(yī)療保險，是基本醫(yī)療保險的

52、有效補(bǔ)充,附件一、統(tǒng)籌基金不予支付的醫(yī)療費(fèi)用1、除急診急救外，在非本市非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院或未經(jīng)醫(yī)保中心審批即轉(zhuǎn)往統(tǒng)籌地區(qū)以外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用2、在國外或港、澳、臺地區(qū)治療的3、自殺、自殘的（精神病除外）4、因斗毆、酗酒、吸（戒）毒、整容、整形等所致傷病的,5、因違法犯罪所致傷病的6、因交通事故、醫(yī)療事故所致傷病的7、工傷、第三者責(zé)任方所致傷病的8、按有關(guān)規(guī)定不予支付的其他情形,謝 謝！,附

53、件二：報銷舉例,1、費(fèi)用構(gòu)成 參保人員年度內(nèi)第一次在寧夏醫(yī)科大附屬醫(yī)院總院住院住院費(fèi)總額：16800元 其中：甲類藥品4800元 乙類藥品3000元 診療費(fèi)用8000元自費(fèi)藥品及自費(fèi)診療1000元,2、職工費(fèi)用報銷起付額：800元甲類費(fèi)用報銷：（4800-800）*85%=3400元，自付600乙類藥品及診療費(fèi)用報

54、銷：（3000+8000）*75%=8250，自付2750報銷合計：3400+8250=11650元自付合計：800+600+2750+1000＝5150報銷比例：69.3%,3、居民費(fèi)用報銷（三檔繳費(fèi)年度第一次、未經(jīng)雙向轉(zhuǎn)診直接在三級醫(yī)院住院）起付額：770元費(fèi)用報銷：甲類藥品+乙類藥品+診療費(fèi)用：（4800+3000+8000-770）*60%=9018 自付16800-9018=7782報銷比例：5

55、3.7%,日常工作中注意事項,1、必須按日上傳費(fèi)用，有統(tǒng)籌基金支付的，次月1——10號到 醫(yī)保中心兩定科持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對賬表對賬，發(fā)現(xiàn)錯賬及 時與軟件公司和醫(yī)保中心聯(lián)系。2、甲方向乙方撥付醫(yī)療費(fèi)用時，暫扣10%作為服務(wù)質(zhì)量保證金。暫扣的服務(wù)質(zhì)量保證金待年度考核后，根據(jù)考核結(jié)果進(jìn)行返還。3、醫(yī)保工作人員或聯(lián)系電話變動后，及時與中心兩定科聯(lián)系，變更醫(yī)保工作人員及通訊方式。4、學(xué)習(xí)醫(yī)保政策，做好參保人員

56、的政策解釋、宣傳工作，服務(wù)好參保人員。,,5、醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，醫(yī)保中心可暫停結(jié)算并要求 醫(yī)療機(jī)構(gòu)限期整改，所查實違規(guī)醫(yī)保費(fèi)用，中心可按照 抽查比例計算、拒付違規(guī)金額，并按違規(guī)費(fèi)用的 2—5倍計算從保證金中單項扣除，同時視情節(jié)輕 重，醫(yī)保中心可直接暫停乙方

57、10天至半年的醫(yī)保刷卡 資格，情節(jié)特別嚴(yán)重者，中心可隨時單方面終止協(xié) 議，并交勞動保障行政部門進(jìn)行行政處罰： 1.違反衛(wèi)生行政部門管理要求，過度檢查、過 度治療；違反用藥管理規(guī)定、超適應(yīng)癥用藥；違反 物價

58、政策、分解收費(fèi)等情況； 2. 非參保人員冒充參保人員就醫(yī)、偽造虛假醫(yī) 療文書或憑證等，騙取醫(yī)保基金、掛床住院、分解 住院，將不符合入院指征的參保人員收治入院的： 3.將基本醫(yī)療保險范圍之外的醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)