醫(yī)院知情同意書-病危病重通知書

1、醫(yī)院 醫(yī)院知情 知情同意書 意書-病危病重通知書 病危病重通知書尊敬的患者家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權(quán)委托人：您好！您的家人 現(xiàn)在我院科住院治療。目前診斷為 。雖經(jīng)醫(yī)護人員積極救治，但目前患者病情危重，治療費用或已經(jīng)不足，并且病情有可能進一步惡化，隨時會出現(xiàn)以下一種或多種危及患者生命的并發(fā)癥：1、 肺性腦病，嚴重心律失常、 心功能衰竭、 心肌梗死、 高血壓危象；2、 上消化道出血導(dǎo)致出血性休克、 腦出血、 腦梗塞、 腦疝；3、 感染中毒

2、性休克、 過敏性休克、 心源性休克；彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）；多器官功能衰竭；4、糖尿病酮癥、酸中毒、低血糖性昏迷、高滲性昏迷；5、其他。上述情況一旦發(fā)生會嚴重威脅患者生命，醫(yī)護人員將會全力搶救，其中包括氣管切開、 呼吸機輔助呼吸、 電除顫、心臟按摩、安裝臨時起搏器等措施。根據(jù)我國法律規(guī)定，為搶救患者，醫(yī)生可以在不征得您同意的情況下依據(jù)救治工作的需要對患者先采取搶救措施，并使用應(yīng)急救治所必需的儀器設(shè)備和治療手段，然后履行告知義務(wù)，請您

3、予以理解并積極配合醫(yī)院的搶救治療。（“同意”或“不同意” “同意”或“不同意”）使用藥物進行救治，對所發(fā)生的一切后果我們自行承擔責任?；颊呤跈?quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 醫(yī)護人員陳述： 醫(yī)護人員陳述：我已經(jīng)將患者目前的病情危重、可能出現(xiàn)的風險和后果以及醫(yī)護人員對于患者病情危重時進行的救治措施向患者家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權(quán)委托人詳細告知。醫(yī)護人員簽名簽名日期年 月 日5、輸血 、輸血/血液制品治療知情同意書 血液制品治療知

4、情同意書疾病介紹和治療建議： 疾病介紹和治療建議：醫(yī)生已告知我患有，根據(jù)病情，需要輸注血液（全血或成分血）/血液制品治療。輸血治療是保證臨床有效治療得以順利進行的重要措施之一，亦是搶救急、危、重癥患者生命的必要手段。⒈患者基本情況：（1） 診斷：___________________________________________________________________（2） 血型：_______________________