ct增強(qiáng)知情同意書

1、 CT 增強(qiáng)檢查知情同意書 增強(qiáng)檢查知情同意書患者姓名： 患者姓名： 性別： 性別： 年齡： 年齡： 科室： 科室： 住院號(hào)（門診號(hào)）： 住院號(hào)（門診號(hào)）：CT 增強(qiáng)檢查介紹 增強(qiáng)檢查介紹：CT 增強(qiáng)掃描，是指經(jīng)靜脈注入含碘造影劑同時(shí)進(jìn)行 CT 掃描。當(dāng)體內(nèi)注入造影劑后，不同的組織結(jié)構(gòu)及病變性質(zhì)，可使碘劑的分布及數(shù)量都有不同，使圖像對(duì)比度增加，幫助發(fā)現(xiàn)平掃未顯示的病變，更加明確病變的范圍。另外 CT 增強(qiáng)掃

2、描還有利于鑒別病變的良惡性，提高檢查的敏感性和特異性。CT CT 增強(qiáng)檢查潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策 增強(qiáng)檢查潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策：臨床醫(yī)生告知我 CT 增強(qiáng)檢查期間可發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，不同患者的情況有所不同。如果有特殊問題可與我的醫(yī)生討論、溝通。1、我理解 CT 增強(qiáng)檢查存在風(fēng)險(xiǎn)。2、我理解不同患者具有個(gè)體差異，存在以下風(fēng)險(xiǎn)：1）CT 增強(qiáng)檢查用的非離子型碘造影劑，安全性高，一般不會(huì)發(fā)生藥物反應(yīng)，但極少數(shù)患者由于特異體質(zhì)

3、或各種事先不能預(yù)知的原因，可能發(fā)生過敏及腎功能損害等不良反應(yīng)，極少數(shù)嚴(yán)重者會(huì)危及生命，現(xiàn)代醫(yī)療手段尚難預(yù)知。①輕度反應(yīng)：蕁麻疹、頭痛頭暈、惡心嘔吐等；②中度反應(yīng)：口舌發(fā)麻、結(jié)膜充血、胸悶氣急、發(fā)音嘶啞等；③重度反應(yīng)：呼吸困難、血壓驟降、意識(shí)喪失、休克、呼吸心跳驟停、死亡等。2）CT 增強(qiáng)掃描使用高壓注射器在短時(shí)間內(nèi)快速大量注射，當(dāng)患者血管較細(xì)小或較脆弱時(shí)，可能出現(xiàn)造影劑外漏入血管周圍組織間隙內(nèi)，引起局部水腫、疼痛，極少數(shù)嚴(yán)重者可導(dǎo)致局部

4、組織壞死等。3）除上述情況外，在檢查過程中有可能發(fā)生其他不能預(yù)料的意外情況，特別是對(duì)于重癥患者、繼往有心腦血管疾病的患者。3、我理解既往如果有碘劑或其他過敏史，應(yīng)提前告知醫(yī)生并禁止使用增強(qiáng)檢查。4、我理解過敏反應(yīng)多在注藥后 20 分鐘內(nèi)出現(xiàn)，應(yīng)在檢查結(jié)束 30 分鐘后再離開醫(yī)院，慢性過敏者出現(xiàn)癥狀的時(shí)間會(huì)更長(zhǎng)，如出現(xiàn)上述造影劑風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生。若離院后出現(xiàn)不適，應(yīng)速在就近醫(yī)院診治。5、我理解如果出現(xiàn) CT 增強(qiáng)檢查的不良反應(yīng)，醫(yī)生將積

5、極給予相應(yīng)處置，患者及家屬應(yīng)予以理解和配合。6、我理解 CT 增強(qiáng)檢查過程中如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響檢查效果。7、我理解有嚴(yán)重的心臟病/ 心功能不全/ 肝腎功能不全/ 糖尿病/ 哮喘/ 甲狀腺功能亢進(jìn)等疾?。桓啐g、過敏體質(zhì)、過度緊張焦慮的患者為 CT 增強(qiáng)檢查的高危人群，應(yīng)在檢查前充分告知臨床醫(yī)師并慎重評(píng)估，應(yīng)有家屬或臨床醫(yī)生陪護(hù)，尤其是在急診情況下。8、我理解由于疾病的復(fù)雜性及影像檢查的限度，CT 增強(qiáng)檢查后仍有不能作出明

6、確診斷的可能性。9、我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥?；颊咧檫x擇： 患者知情選擇：我的醫(yī)生已經(jīng)告知我 已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的 CT 增強(qiáng)檢查在使用造影劑過程中可能遇到的風(fēng)險(xiǎn)、意外及事先不可預(yù)知的情況，并且解答了我關(guān)于增強(qiáng)檢查的相關(guān)問題。我同意 我同意在檢查期間醫(yī)生可以根據(jù)我的具體情況對(duì)于檢查實(shí)施方案做出調(diào)整，一旦發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及意外情況，本人及家屬、近親屬授權(quán)醫(yī)護(hù)人員 本人及家屬、近親屬授權(quán)醫(yī)護(hù)人員按照醫(yī)學(xué)常規(guī)予以處置。我理解

7、我的檢查方案的實(shí)施需要多位醫(yī)生和技術(shù)人員共同進(jìn)行。我并未得到 我并未得到 CT 增強(qiáng)檢查會(huì)百分之百明確診斷所患疾病的許諾。我同意做 我同意做 CT CT 增強(qiáng)檢查！ 增強(qiáng)檢查！患者簽名： 患者簽名： 簽名日期 年 月 日患者家屬或近親屬簽名： 與患者關(guān)系： 簽名日期 年 月