磁共振檢查知情同意書

1、東莞市第八人民醫(yī)院 東莞市第八人民醫(yī)院磁共振 磁共振 MR 檢查知情同意書 檢查知情同意書姓名___________性別_____ 年齡_____ 科室_____________ 床號(hào)____ 電話_________________________尊敬的患者：您好！歡迎您前來我科行 MR 檢查。在檢查前，您和您的家屬必須對(duì)如下情況認(rèn)真了解：一、強(qiáng)磁場的危險(xiǎn)性：MR 檢查室內(nèi)的磁場非常強(qiáng)，任何進(jìn)入檢查室內(nèi)人員的體內(nèi)植入或體外攜帶的鐵

2、磁性物品都會(huì)被強(qiáng)大的磁場吸引，嚴(yán)重者會(huì)造成人身傷害。因此，進(jìn)入 MR 檢查室前被檢查者和家屬均應(yīng)仔細(xì)閱讀。若有所列的隨身物品，必須取出，將其放在醫(yī)護(hù)人員指定的地方妥善保存好；不能取出的體內(nèi)植入物應(yīng)向申請(qǐng)醫(yī)生及當(dāng)班的醫(yī)護(hù)人員咨詢，以評(píng)估可否做 MR 檢查。請(qǐng)務(wù)必予以配合，多謝合作！二、對(duì)比劑增強(qiáng)檢查：1、 極少數(shù)患者用 MR 增強(qiáng)對(duì)比劑（釓，Gadolinium）后會(huì)出現(xiàn)喉頭水腫、抽搐、休克等嚴(yán)重的過敏反應(yīng)，甚至可危及生命。因此，一旦用藥

3、后出現(xiàn)不適，請(qǐng)立即告知醫(yī)護(hù)人員，以便我們作出及時(shí)的相應(yīng)處理。2、 極個(gè)別增強(qiáng)檢查患者可能會(huì)出現(xiàn)注射部位對(duì)比劑外滲，造成局部腫痛，我們會(huì)盡力給予積極處理，請(qǐng)您和家屬予以理解和配合，腫脹經(jīng)藥物涂敷后會(huì)自行緩解。3、 腎功能不全患者，釓（Gadolinium）對(duì)比劑可能會(huì)引起腎源性系統(tǒng)性纖維化，但極其罕見。三、 被檢查者進(jìn)入檢查室前，請(qǐng)確認(rèn)以下內(nèi)容：1、以上禁止事項(xiàng)，如果進(jìn)行 MR 檢查，將導(dǎo)致生命危險(xiǎn)，因此禁止 禁止進(jìn)行磁共振 磁共振 MR

4、 檢查 檢查。2、以上情況，如果進(jìn)行 MR 檢查，將導(dǎo)致人身傷害、財(cái)產(chǎn)損失及檢查失敗。請(qǐng)您詳細(xì)閱讀本知情同意書，如果您已經(jīng)清楚了解以上情況，并確認(rèn)自己不存在以上絕對(duì)及相對(duì)禁止事項(xiàng)等情況，同意進(jìn)行此 MR 檢查，請(qǐng)簽名確立?；颊吆灻篲______________ 日期___________監(jiān)護(hù)人/家屬：_______________ 患者的關(guān)系：________ 日期_________

5、__醫(yī)師簽名：__________護(hù)士簽名：_________ 日期___________日期：________年____月_____日_______時(shí)相對(duì)禁止 相對(duì)禁止MR MR 檢查事項(xiàng) 檢查事項(xiàng)裝有心臟起搏器、人工心臟瓣膜、人工耳蝸、藥物劑量控制裝置、 裝有心臟起搏器、人工心臟瓣膜、人工耳蝸、藥物劑量控制裝置、除顫儀、胰島素劑量泵、動(dòng)脈瘤夾術(shù)后、冠狀動(dòng)脈支架術(shù)后三個(gè)月 除顫儀、胰島素劑量泵、動(dòng)脈瘤夾術(shù)后、冠狀

6、動(dòng)脈支架術(shù)后三個(gè)月內(nèi)① 進(jìn)入掃描室檢查前，必須除去身上所有金屬物品：如鑰匙、手表、手機(jī)、硬 進(jìn)入掃描室檢查前，必須除去身上所有金屬物品：如鑰匙、手表、手機(jī)、硬幣、項(xiàng)鏈、耳環(huán)、首飾、發(fā)卡、磁卡、腰帶、帶有金屬的衣服和內(nèi)衣等。 幣、項(xiàng)鏈、耳環(huán)、首飾、發(fā)卡、磁卡、腰帶、帶有金屬的衣服和內(nèi)衣等。② 有手術(shù)史、鋼釘及鋼板等金屬植入史、體內(nèi)有假牙、電子眼、義眼及義肢 有手術(shù)史、鋼釘及鋼板等金屬植入史、體內(nèi)有假牙、電子眼、義眼及義肢等、金屬節(jié)育環(huán)、妊

7、娠、金屬碎片濺入史等情況，必須告知醫(yī)生及護(hù)士。 等、金屬節(jié)育環(huán)、妊娠、金屬碎片濺入史等情況，必須告知醫(yī)生及護(hù)士。絕對(duì)禁止 絕對(duì)禁止MR MR 檢查事項(xiàng) 檢查事項(xiàng)東莞市第八人民醫(yī)院 東莞市第八人民醫(yī)院磁共振 磁共振 MR 檢查知情同意書 檢查知情同意書姓名___________性別_____ 年齡_____ 科室_____________ 床號(hào)____ 電話_________________________尊敬的患者：您好！歡迎您前

8、來我科行 MR 檢查。在檢查前，您和您的家屬必須對(duì)如下情況認(rèn)真了解：一、強(qiáng)磁場的危險(xiǎn)性：MR 檢查室內(nèi)的磁場非常強(qiáng)，任何進(jìn)入檢查室內(nèi)人員的體內(nèi)植入或體外攜帶的鐵磁性物品都會(huì)被強(qiáng)大的磁場吸引，嚴(yán)重者會(huì)造成人身傷害。因此，進(jìn)入 MR 檢查室前被檢查者和家屬均應(yīng)仔細(xì)閱讀。若有所列的隨身物品，必須取出，將其放在醫(yī)護(hù)人員指定的地方妥善保存好；不能取出的體內(nèi)植入物應(yīng)向申請(qǐng)醫(yī)生及當(dāng)班的醫(yī)護(hù)人員咨詢，以評(píng)估可否做 MR 檢查。請(qǐng)務(wù)必予以配合，多謝合作！

9、二、對(duì)比劑增強(qiáng)檢查：1、 極少數(shù)患者用 MR 增強(qiáng)對(duì)比劑（釓，Gadolinium）后會(huì)出現(xiàn)喉頭水腫、抽搐、休克等嚴(yán)重的過敏反應(yīng)，甚至可危及生命。因此，一旦用藥后出現(xiàn)不適，請(qǐng)立即告知醫(yī)護(hù)人員，以便我們作出及時(shí)的相應(yīng)處理。2、 極個(gè)別增強(qiáng)檢查患者可能會(huì)出現(xiàn)注射部位對(duì)比劑外滲，造成局部腫痛，我們會(huì)盡力給予積極處理，請(qǐng)您和家屬予以理解和配合，腫脹經(jīng)藥物涂敷后會(huì)自行緩解。3、 腎功能不全患者，釓（Gadolinium）對(duì)比劑可能會(huì)引起腎源性系統(tǒng)

10、性纖維化，但極其罕見。三、 被檢查者進(jìn)入檢查室前，請(qǐng)確認(rèn)以下內(nèi)容：1、以上禁止事項(xiàng)，如果進(jìn)行 MR 檢查，將導(dǎo)致生命危險(xiǎn)，因此禁止 禁止進(jìn)行磁共振 磁共振 MR 檢查 檢查。2、以上情況，如果進(jìn)行 MR 檢查，將導(dǎo)致人身傷害、財(cái)產(chǎn)損失及檢查失敗。請(qǐng)您詳細(xì)閱讀本知情同意書，如果您已經(jīng)清楚了解以上情況，并確認(rèn)自己不存在以上絕對(duì)及相對(duì)禁止事項(xiàng)等情況，同意進(jìn)行此 MR 檢查，請(qǐng)簽名確立。患者簽名：_______________

11、 日期___________監(jiān)護(hù)人/家屬：_______________ 患者的關(guān)系：________ 日期___________醫(yī)師簽名：__________護(hù)士簽名：_________ 日期___________日期：________年____月_____日_______時(shí)相對(duì)禁止 相對(duì)禁止MR MR 檢查事項(xiàng) 檢查事項(xiàng)裝有心臟起搏器、人工心臟瓣膜、人工耳蝸、藥物劑量控制裝置、

12、 裝有心臟起搏器、人工心臟瓣膜、人工耳蝸、藥物劑量控制裝置、除顫儀、胰島素劑量泵、動(dòng)脈瘤夾術(shù)后、冠狀動(dòng)脈支架術(shù)后三個(gè)月 除顫儀、胰島素劑量泵、動(dòng)脈瘤夾術(shù)后、冠狀動(dòng)脈支架術(shù)后三個(gè)月內(nèi)① 進(jìn)入掃描室檢查前，必須除去身上所有金屬物品：如鑰匙、手表、手機(jī)、硬 進(jìn)入掃描室檢查前，必須除去身上所有金屬物品：如鑰匙、手表、手機(jī)、硬幣、項(xiàng)鏈、耳環(huán)、首飾、發(fā)卡、磁卡、腰帶、帶有金屬的衣服和內(nèi)衣等。 幣、項(xiàng)鏈、耳環(huán)、首飾、發(fā)卡、磁卡、腰帶、帶有金屬的衣服和