肝臟遺傳性出血性毛細血管擴張癥遺傳和臨床特征及外科治療策略.pdf

1、[背景]
　　遺傳性出血性毛細血管擴張癥(Hereditary hemorrhagic telangiectasia，HHT)為常染色體顯性遺傳病，以全身血管發(fā)育異常為基本特征。致病突變基因編碼的蛋白可調節(jié)血管內皮細胞中轉化生長因子-β(transforming growth factor, TGF-β)信號轉導通路。HHT基因突變所致血管結構異常可出現(xiàn)在肺循環(huán)或體循環(huán)的特定部位，包括從微血管擴張到較大的動靜脈畸形，直徑可達數(shù)厘米

2、。鼻腔及胃腸道黏膜擴張的毛細血管壁脆比正常人更易出血，導致鼻衄、胃腸道出血及貧血等臨床癥狀。然而，肺臟和肝臟動靜脈畸形(arteriovenous malformations，AVMs)患者臨床癥狀主要是由動靜脈分流所導致。
　　根據(jù)Cura，cao臨床診斷標準，HHT確診需要滿足需要三條及以上的單獨表現(xiàn):反復自發(fā)性鼻出血;特定部位皮膚及粘膜毛細血管擴張灶（指尖、唇部、口腔粘膜或舌等）;肺、肝、腦及胃腸道等器官AVMs;家族史（一

3、級親屬受累）。符合兩條可疑診為HHT，兩條以下則暫不考慮HHT診斷。雖然該診斷標準被證明具有較高的敏感性及特異性，但HHT患者癥狀常呈年齡依賴性，對于年輕人及兒童，其應用效果受限。此時，基因篩查可作為重要的輔助診斷手段。然而，HHT具有顯著遺傳異質性， TGF-β信號轉導通路中ENG和ACVRL1基因可分別編碼內皮糖蛋白(Endoglin)和激活素Ⅰ型受體(activin A receptor like type1，ALK1)，二者突變

4、可分別導致HHT1型(OMIM187300)和HHT2型(OMIM600376)，共占約85％病例。此外，SMAD4(Small Mothers AgainstDecapentaplegic4)基因突變表現(xiàn)為HHT和青少年息肉病(Juvenile polyposis， JP)組成的綜合征(JP/HHT)(OMIM175050)，約占2％病例。近來據(jù)報道，染色體5q31和7p14位置突變與HHT相關，但尚未準確定位基因。另外，TGF-β信

5、號轉導通路中骨形態(tài)發(fā)生蛋白-9（bone morphogenetic protein9，BMP9）基因，也稱為生長分化因子-2(growth differentiation factor2，GDF2)，位于染色體10q11，該基因突變可導致少數(shù)患者具有與HHT類似或者重疊的表型。盡管多種致病基因及突變點不斷被發(fā)現(xiàn)，但在所有臨床確診為HHT的患者中，約15％仍未檢測出致病基因突變。HHT種族和地域分布較廣，且隨著地域和種族不同，報道發(fā)病率

6、從1/1300到1/40000之間。由于缺乏流行病學調查和大宗病例報道，中國HHT人群的準確的發(fā)病率、臨床特征和遺傳背景尚不清楚。因此，更多關于中國HHT患者遺傳背景以及致病基因分布特征的研究尤為重要，因此我們期望通過此研究幫助醫(yī)護人員及患者更好地理解這一嚴重的但易被忽視的罕見疾病，并探索更為合適的篩查、診斷及治療策略。
　　HHT伴有肝臟動靜脈畸形(Hepatic arteriovenous malformations，HAVM

7、s)典型臨床表現(xiàn)包括高心輸出量心力衰竭（high output cardiac failure，HOCF）、門脈高壓癥(portal hypertension，PH)及膽道疾病，三種癥狀可同時或序貫出現(xiàn)。以往研究認為HHT累及肝臟幾率為8％-31％，但最近研究發(fā)現(xiàn)肝臟HHT發(fā)病率高達41％-84％。然而僅有少數(shù)(＜8％)肝臟受累患者存在明顯肝臟相關癥狀，隨年齡增長逐漸出現(xiàn)并加重，有時可自行緩解。盡管患者早期無明顯癥狀或者癥狀較輕，但一旦

8、發(fā)展為嚴重的HOCF、PH及膽道壞死甚至肝衰竭，可危及患者生命。
　　目前，肝移植被認為是治療肝臟HHT金標準，但此類患者肝移植伴隨較多嚴重并發(fā)癥，并受供肝來源限制，且除嚴重的肝膽道壞死并肝功能衰竭患者以外，多數(shù)患者雖具有較嚴重的動靜脈分流相關并發(fā)癥，如HOCF，但其肝臟功能多保持正常水平，尚不滿足肝移植評分標準。肝動脈介入栓塞治療可阻斷肝臟動靜脈瘺，達到降低動靜脈分流的目的，但肝動脈栓塞本身可導致肝膽管缺血壞死，加重了原本分流所

9、導致肝臟缺血。而且，肝動脈栓塞阻斷動靜脈分流的作用是短暫，易復發(fā)，需要分階段多次栓塞治療，這無疑也增加了肝膽管壞死及肝衰竭的風險。肝動脈結扎與肝動脈栓塞具有同樣的原理、作用及并發(fā)癥，而單獨地縮扎肝動脈，縮窄其內徑，以減少入肝血流，同樣由于側支循環(huán)的廣泛存在可能導致復發(fā)。本中心十余年來對肝臟HHT的診斷及治療積累了豐富的臨床經驗及病例資料，創(chuàng)新性地開展了肝動脈起始部及其分支入肝處結扎及縮扎相結合的肝動脈雙重結/縮扎術，治療嚴重的癥狀性肝臟

10、HHT患者。本文擬回顧性分析該手術對肝臟HHT患者治療效果，為該疾病的治療提供可靠的參考，同時研究肝臟HHT患者遺傳背景。
　　[目的]
　　1、研究中國肝臟HHT患者遺傳背景以及致病基因分布特征;
　　2、分析中國肝臟HHT患者的臨床特征;
　　3、回顧分析癥狀性肝臟HHT患者外科治療效果;
　　第—部分肝臟遺傳性出血性毛細血管擴張癥臨床特征和基因突變研究
　　[方法]
　　1.病例資料搜集并

11、繪制全面的家系圖譜通過查閱住院及門診病歷，并對患者進行電話及現(xiàn)場動態(tài)隨訪，獲取全面的病例資料以及詳盡的家系信息，整合分析資料并繪制家系圖譜。
　　2.明確患者診斷及評估肝臟受累情況采用國際通用Curac,ao臨床診斷標準，確定患者臨床診斷，并采用腹部多普勒彩色超聲、腹部CT及MRI篩查確定患者有無肝臟動靜脈畸形和動靜脈分流類型以及篩查其他受累器官。應用心臟多普勒彩色超聲及實驗室化驗檢查明確心臟功能及肝臟功能受累情況。
　　3

12、.血液樣本采集對門診、住院及隨訪患者進行血液樣本采集，試劑盒法提取白細胞中全基因組DNA，待基因檢測、篩查致病性基因突變。
　　4.基因測序篩查突變
　　4.1根據(jù)國際最新致病突變篩查策略，對于臨床標準確診為HHT患者，首選桑格測序方法篩查ENG和ACVRL1基因，若二者無致病性突變可繼續(xù)檢測SMAD4基因。
　　4.2對于符合兩條診斷標準、尚不能確診為HHT的患者，采用下一代測序(nextgeneration seq

13、uence，NGS)，同時檢測5個相關基因(ACVRL1、ENG、SMAD4、GDF2和RASA1)，篩查致病突變基因。
　　4.3對經過桑格測序法及下一代測序仍未發(fā)現(xiàn)致病基因的患者，運用全基因組外顯子測序(whole exon sequence，WES)篩查可能的新的致病基因及突變。
　　[結果]
　　1.一般資料及家系圖譜自2004年本中心團隊共調查29個家系、82例HHT患者，其中肝臟受累患者35例。本研究共納入

14、八個家系中9名行基因測序的肝臟HHT患者，包括男性患者1名和女性8名，平均年齡46±10歲，年齡范圍為35-62歲。其中，根據(jù)臨床診斷標準，6名患者符合三條及以上臨床診斷標準，可確診為HHT，其余3名符合二條診斷標準，疑診為HHT。根據(jù)隨訪信息，繪制了詳盡的家系圖譜。
　　2.患者臨床表現(xiàn)
　　2.1一般臨床表現(xiàn)所有患者中，六名患者皮膚及黏膜出現(xiàn)典型的毛細血管擴張灶，最常見于手指指腹及唇舌等部位。七名患者主訴存在反復鼻衄病史

15、。嚴重胃腸道出血癥狀出現(xiàn)于四名患者中。
　　2.2肝臟相關臨床表現(xiàn)
　　2.2.1影像學特征性表現(xiàn)患者肝臟受累均經腹部強化CT及CTA確診，典型影像表現(xiàn)包括肝內廣泛的毛細血管擴張灶、動靜脈分流、肝動脈迂曲擴張以及畸形的側枝循環(huán)。另外，部分患者表現(xiàn)為非典型肝硬化、無黃疸膽汁淤積甚至膽汁瘤形成。
　　2.2.2病理學特征性表現(xiàn)病理學上表現(xiàn)為肝動脈迂曲擴張，肝竇擴張，肝膽管壞死，膽汁淤積及膽汁瘤。
　　2.2.3臨床癥

16、狀腹痛及右上腹血管雜音為常見癥狀及體征;三大臨床癥狀包括高心輸出量心力衰竭、門脈高壓癥及膽道病變，可同時或者序貫出現(xiàn)。
　　2.3其他臟器受累情況電子胃鏡及結腸鏡發(fā)現(xiàn)兩名患者具有胃部及結腸毛細血管擴張灶。另外，發(fā)現(xiàn)一名患者具有脾臟受累影像表現(xiàn)。
　　3.突變篩查結果
　　3.1經桑格法測序在5名肝臟HHT患者中發(fā)現(xiàn)了4個ACVRL1基因突變點，其中一個為剪接突變(c.626-3C＞G)，另外3個錯義突變(c.925G＞

17、A，p.Gly309Ser;c.1038C＞G, p.Ile346Met; c.1007T＞G, p.Val336Gly)均為位于7號外顯子，其中，c.1038C＞G, p.Ile346Met和c.1007T＞G, p.Val336Gly為先前未見報道的新突變點。
　　3.2采用NGS對兩名患者進行突變篩查，但未發(fā)現(xiàn)ACVRL1、ENG、SMAD4、GDF2和RASA1存在致病突變。
　　3.3兩名患者接受全外顯子測序，獲得

18、大量InDel和SNP位點，其中篩選出前20名可能致病的備選基因，將進一步功能實驗確定致病突變基因。
　　第二部分肝動脈雙重結/縮扎對嚴重的癥狀性HHHT患者療效評價
　　[方法]
　　1.收集整理手術患者資料收集患者詳細的病歷資料，包括一般資料，手術情況以及手術前后臨床表現(xiàn)、影像學特征、心臟及肝臟功能和手術并發(fā)癥等。
　　2.對比患者手術前后變化統(tǒng)計分析患者手術前后臨床表現(xiàn)及檢查結果數(shù)據(jù)差異，從臨床表現(xiàn)、影像學

19、改變以及臨床檢查指標等方面評價手術效果。
　　3.評估患者生活質量應用SF-36生活質量調查表評估患者生活質量，評價肝動脈雙重結/縮扎術對患者生活質量的改善情況。
　　[結果]
　　1.手術情況及手術相關并發(fā)癥術中對于明顯擴張肝動脈分支予以結扎，保留并縮扎相對正常分支及肝動脈起始部。無手術相關死亡病例發(fā)生，雖然兩名患者術后出現(xiàn)缺血性膽管炎，但均經治療緩解。
　　2.術后患者臨床癥狀明顯減輕所有患者臨床癥狀于術后均

20、有不同程度緩解。
　　3.患者術后心臟功能改善術后患者紐約心臟協(xié)會(New York HeartAssociation，NYHA)心臟功能評分明顯改善(NYHAⅢ-Ⅳ vs NYHAⅠ-Ⅱ)，肺動脈收縮壓明顯降低(48±8mmHg vs.24±4 mmHg;P＜0.001)，隨訪期末保持在(26±3 mmHg)。
　　4.實驗室檢查結果變化谷氨酰轉肽酶(γ-glutamyl transpeptidase，γ-GGT)(144

21、±94 U/L vs71±34U/L;P=0.003)和堿性磷酸酶(alkalinephosphatase，ALK)(207±71U/L vs105±32 U/L;P=0.001)明顯降低。
　　5.隨訪患者術后生活質量提高患者平均隨訪時間為6-113月，平均50±28月。SF-36生活質量調查表顯示，患者各項生活質量評分均明顯提高。
　　[結論]
　　1.肝臟HHT可進展為嚴重的心力功能不全甚至心功能不全、難治性門脈