超聲引導(dǎo)在小兒外周靜脈穿刺中的應(yīng)用研究.pdf

1、靜脈穿刺(Venous Puncture，VP)是一種常用的重要醫(yī)療手段，主要操作有:靜脈輸液、靜脈注射、靜脈采血及靜脈輸血等。靜脈輸液是臨床上較常見的給藥途徑和最重要的治療，在臨床護(hù)理工作中，必須掌握的一門技術(shù)。自20世紀(jì)40年代以來，靜脈輸液從最初只被應(yīng)用于危急患者中，到現(xiàn)今廣泛應(yīng)用于臨床，經(jīng)歷了多少時(shí)代的變遷和變革，但至今仍是臨床上一種重要的治療手段。如今，靜脈輸液在臨床上的重要性是不能被其它治療形式所代替的，但是靜脈輸液也存在一

2、定的不足之處。首先，靜脈穿刺作為靜脈輸液的起始環(huán)節(jié)，是一種侵入性的操作行為，會(huì)給患者帶來或多或少的疼痛不適感，尤其對(duì)小兒而言，更是一種痛苦的考驗(yàn)，反反復(fù)復(fù)的穿刺不僅讓小兒感到疼痛、恐懼，還讓家屬心疼、焦慮，甚至引發(fā)家屬的不滿意。據(jù)中國(guó)醫(yī)藥生物技術(shù)協(xié)會(huì)統(tǒng)計(jì)，住院輸液超過87％。據(jù)分析，造成輸液治療增加有兩大原因:一是近年來腫瘤術(shù)后化療改在其本科室進(jìn)行，腫瘤化療藥品輸液數(shù)量增加，另一是目前醫(yī)生都較重視患者營(yíng)養(yǎng)的增加以促進(jìn)病情恢復(fù)，所以如氨基

3、酸、人白蛋白等營(yíng)養(yǎng)品使用率較前增加。2012年輸液報(bào)告表明，全國(guó)輸液達(dá)到130億瓶袋，人均10瓶;85％護(hù)士每天在靜脈輸液上要花費(fèi)75％的工作時(shí)間，由此可見，靜脈輸液治療的多少直接影響護(hù)理的工作量及質(zhì)量，有調(diào)查表明，住院病人對(duì)護(hù)理工作的意見投訴54％與輸液有關(guān)，作為靜脈輸液的開始環(huán)節(jié)是先進(jìn)行靜脈穿刺，由于血管內(nèi)血容量、脂肪組織、血管深度、皮膚色素等皮下結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性，在肉眼下，靜脈穿刺往往會(huì)受到阻礙，而無法成功實(shí)施。
　　隨著國(guó)民生

4、活水平的提高和國(guó)情的發(fā)展，大多數(shù)家庭現(xiàn)以獨(dú)生子女居多，要是孩子生病了，家屬往往感到焦慮、緊張，靜脈穿刺時(shí)往往要求“一針見血”，這無形中給護(hù)士的心理增加壓力。在小兒的臨床護(hù)理中，由于種種因素的影響，靜脈穿刺一針見血顯得尤為困難。
　　小兒臨床護(hù)理中外周靜脈穿刺技術(shù)尚沿用傳統(tǒng)盲穿法，靜脈穿刺成功與否受血管顯露程度的影響。在為一些血管條件差的患兒進(jìn)行靜脈穿刺操作時(shí)，失敗比例極高;這不僅增加患兒痛苦，還會(huì)增加護(hù)士的壓力甚至由此產(chǎn)生護(hù)患之間

5、矛盾。
　　在醫(yī)學(xué)科技飛速發(fā)展的當(dāng)今，超聲多普勒檢查已廣泛應(yīng)用到醫(yī)學(xué)診斷中，通過非侵入性檢查方法，它能夠評(píng)價(jià)不同血流狀態(tài)的生理學(xué)特征，超聲多普勒檢查開拓了重要的超聲診斷領(lǐng)域。超聲技術(shù)的發(fā)展雖然已經(jīng)有相當(dāng)長(zhǎng)的歷史，但其在應(yīng)用于輔助靜脈穿刺，尤其小兒的外周靜脈穿刺卻不是那么的廣泛。因此，探討超聲引導(dǎo)外周靜脈穿刺有著十分重要的意義。
　　目的：
　　1.分析影響小兒外周靜脈穿刺的因素，為預(yù)防靜脈穿刺失敗所致并發(fā)癥提供參考。<

6、br>　　2.探討在超聲引導(dǎo)下行外周靜脈穿刺在小兒困難穿刺者中的臨床可行性，指導(dǎo)臨床應(yīng)用。
　　對(duì)象與方法：
　　1.研究對(duì)象
　　選取2014年7月至2015年12月于某三甲醫(yī)院普通兒科住院的患兒100例，患兒血管條件差，即經(jīng)技術(shù)嫻熟的護(hù)士運(yùn)用目視法無法判別患兒血管大小、彎曲與分叉的狀態(tài)以及觸摸法也無法定位血管的情況。將入選患兒采用單純隨機(jī)抽樣法分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，各50例。
　　1.1納入標(biāo)準(zhǔn)
　?、俜?/p>

7、合兒科呼吸道疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)者;
　?、谀挲g為6個(gè)月至12個(gè)月者;
　　③相關(guān)治療適應(yīng)癥者;
　?、芘R床資料完整者;
　　⑤有1名親屬陪護(hù)者;
　?、藜覍僭敢馀浜媳敬窝芯俊?br>　　1.2排除標(biāo)準(zhǔn)
　?、俨∏槲Ｖ卣摺?br>　　2.研究方法
　　2.1抽樣方法
　　本研究根據(jù)入院順序編號(hào)，采用單純隨機(jī)抽樣方法，將研究對(duì)象分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組。
　　2.2研究工具:采用自制的調(diào)查表進(jìn)行調(diào)查

8、，包括（采用兩份自制調(diào)查問卷）①病人的一般資料，包括性別、年齡、體重、血管穿刺難度分級(jí)評(píng)估等，血管穿刺難度評(píng)估采用聶雷霞靜脈分級(jí)法;②自行設(shè)計(jì)家屬滿意度調(diào)查表，參考國(guó)內(nèi)外的相關(guān)文獻(xiàn)資料，護(hù)理滿意度評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)以紐卡斯?fàn)栕o(hù)理滿意度調(diào)查量表(NSNS)為依據(jù)，征詢靜脈輸液治療研究專家、兒科護(hù)理專家、靜脈輸液治療?？谱o(hù)士意見，調(diào)查表包括限制陪人、有效固定、血管評(píng)估、提供信息、解釋問題方式、讓家屬放心程度、工作態(tài)度、穿刺技術(shù)水平等共計(jì)9項(xiàng)內(nèi)容，均采

9、用1～5分的5級(jí)評(píng)分法評(píng)估，1分為非常不滿意，5分為非常滿意，總分記0～45分，得分越高則家屬滿意度越高，滿意度的表達(dá)為:滿意=滿意+非常滿意，基本滿意=一般滿意，不滿意=不滿意+非常不滿意。該量表經(jīng)過了信度和效度的一致性檢驗(yàn)。
　　2.3課題組成員培訓(xùn)及數(shù)據(jù)收集方法
　　課題組成員培訓(xùn):固定一名副主任護(hù)師，參加院級(jí)科研培訓(xùn)班，進(jìn)行超聲引導(dǎo)技術(shù)的專業(yè)培訓(xùn)。本科室管轄的22名護(hù)士，排除輪科培訓(xùn)2名護(hù)士，共20名兒科護(hù)士為培訓(xùn)對(duì)

10、象。采取全員授課的形式，對(duì)倫理道德規(guī)范、患者家屬的知情同意權(quán)、調(diào)查工具和調(diào)查方法進(jìn)行學(xué)習(xí)，掌握良好的溝通技巧。采取面對(duì)面調(diào)查方式，向患者家屬解釋此次調(diào)查的目的，獲得對(duì)方允許后，在靜脈穿刺前發(fā)放量表時(shí)，穿刺后回收量表。
　　干預(yù)措施:采用隨機(jī)對(duì)照的方法，對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的100例患兒，分為實(shí)驗(yàn)組、對(duì)照組各50例。對(duì)照組給予傳統(tǒng)盲穿法進(jìn)行外周靜脈穿刺;實(shí)驗(yàn)組在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行外周靜脈穿刺。
　　超聲定位引導(dǎo)小兒外周靜脈穿刺操作步驟<

11、br>　　因小兒在進(jìn)行靜脈穿刺時(shí)，往往會(huì)躁動(dòng)不配合，致使穿刺部位不固定，同時(shí)，小兒血管的管徑小，若超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)穿刺針垂直進(jìn)行穿刺，易穿破管壁，從而本研究選取超聲引導(dǎo)預(yù)定位血管的方法，其操作步驟如下:
　　①家屬協(xié)助固定患兒體位。②進(jìn)行血管的選擇:為了方便穿刺者操作，并且可直視屏幕，在患兒左側(cè)放置超聲導(dǎo)引設(shè)備。穿刺者左手固定患兒被選腳端，右手用超聲探頭探查腳踝處的大隱靜脈，通過移動(dòng)探頭，橫掃大隱靜脈使其圖像顯示在顯示器的水平中點(diǎn)，此

12、時(shí)探頭中點(diǎn)即為大隱靜脈在體表的投影，也即穿刺點(diǎn)，操作手法一定要輕柔，以免壓癟血管腔，選定后在該位置皮膚上作標(biāo)記。③穿刺方法:在穿刺點(diǎn)上方10cm處扎止血帶，局部清潔消毒。穿刺者左手始終固定患兒已選中準(zhǔn)備穿刺的一側(cè)腳端，根據(jù)標(biāo)記，調(diào)整角度進(jìn)針穿刺血管，當(dāng)留置針內(nèi)可見到回血，再全部將留置針軟管送入血管內(nèi)，退出針梗。當(dāng)針頭全部刺入，仍沒見回血也無針頭穿破血管的落空感，退出針尖至穿刺點(diǎn)皮下處，助手用無菌手套將B超探頭套好，再次確定血管位置，必要

13、時(shí)進(jìn)行探頭實(shí)時(shí)引導(dǎo)監(jiān)測(cè)整個(gè)穿刺過程。（見圖1-4）
　　2.4評(píng)價(jià)指標(biāo)
　　專人使用24G貝朗靜脈留置針操作，以能完成外周靜脈留置套管針為穿刺成功，記錄兩組穿刺針數(shù)、一次穿刺成功率、總成功率和并發(fā)癥發(fā)生率以及家屬滿意度。
　　3.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
　　(1)計(jì)量資料（如年齡、體重、穿刺針數(shù)）的統(tǒng)計(jì)描述結(jié)果以((X)±S)表示，采用t檢驗(yàn)，應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和分析。
　　(2)患兒的基本社會(huì)人

14、口學(xué)特征（性別、肥胖、靜脈分級(jí)等）采用頻數(shù)、百分比進(jìn)行描述。
　　(3)采用x2檢驗(yàn)比較兩組一次穿刺成功率、總成功率和并發(fā)癥發(fā)生率以及家屬滿意度的差異。選取檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　結(jié)果：
　　1.符合納入標(biāo)準(zhǔn)的100例患兒中，診斷均為患呼吸道感染、病情穩(wěn)定的患兒。兩組患兒在性別、年齡、體重、肥胖、靜脈穿刺難度分級(jí)、穿刺部位固定諸方面經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，均無顯著性差異(P＞0.05)，具

15、有可比性。
　　2.實(shí)驗(yàn)組50例(100％)成功完成靜脈置針。對(duì)照組45例(90％)完成外周靜脈置針，4例經(jīng)穿刺7次以上穿刺成功;3例經(jīng)多部位外周靜脈穿刺失敗，改為鎖骨下靜脈穿刺，其總穿刺針數(shù)未納入統(tǒng)計(jì)（＞15針）;2例經(jīng)多部位穿刺7針以上仍沒成功完成靜脈置針，引發(fā)家屬不滿，辦理出院手續(xù)，故亦未納入統(tǒng)計(jì)范圍。實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組穿刺針數(shù)分別為1.20±0.40和3.02±2.34。
　　3.靜脈穿刺的并發(fā)癥發(fā)生率
　　置針后

16、24小時(shí)內(nèi)發(fā)生靜脈滲漏，實(shí)驗(yàn)組0例，對(duì)照組5例(10％)。
　　4.滿意度
　　兩組家屬滿意度調(diào)查結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組滿意42例，基本滿意8例，不滿意0例，總滿意度100％;對(duì)照組滿意17例，基本滿意12例，不滿意21例，總滿意度58％。
　　結(jié)論：
　　(1)在小兒外周靜脈穿刺中應(yīng)用超聲引導(dǎo)，可顯著性提高一次穿刺成功率;
　　(2)在小兒外周靜脈穿刺中應(yīng)用超聲引導(dǎo)，可顯著性提高總穿刺成功率;
　　(3)