伴有內(nèi)乳區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的ⅢC期乳腺癌的預(yù)后分析研究.pdf

1、目的:乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，據(jù)資料統(tǒng)計(jì)，發(fā)病率占全身各種惡性腫瘤的7％～10％，嚴(yán)重危害著女性的生命和健康。近年來我國乳腺癌的發(fā)病率持續(xù)上升，且發(fā)病年齡呈年輕化。對(duì)于乳腺癌來說，淋巴道轉(zhuǎn)移是其最常見的轉(zhuǎn)移途徑，女性原發(fā)乳腺癌在局部生長擴(kuò)散的同時(shí)，可通過內(nèi)乳區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移到對(duì)側(cè)乳房，或轉(zhuǎn)移至腋窩及其周圍淋巴結(jié)。內(nèi)乳區(qū)淋巴結(jié)(Internal Mammary Lymph Node，IMLN)作為僅次于腋窩淋巴結(jié)（Axillary

2、Lymph Node，ALN）的重要轉(zhuǎn)移部位，其轉(zhuǎn)移狀況是確定乳腺癌臨床/病理分期、判斷預(yù)后和制定輔助治療方案的重要依據(jù)[1-3]?；仡櫞罅拷馄蕦W(xué)資料發(fā)現(xiàn)，內(nèi)乳區(qū)淋巴結(jié)均沿胸廓內(nèi)血管走形，其位置較深，解剖認(rèn)為在大多數(shù)人群中，其位置處于，胸骨旁胸筋膜深面，壁層胸膜淺面，距胸骨外緣多在3 cm以內(nèi);有研究統(tǒng)計(jì)，其數(shù)目一般在3-7枚之內(nèi)，多數(shù)人在4枚左右[1-2]。1921年Handley首次發(fā)現(xiàn)了位于肋間隙后方的內(nèi)乳區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移事件并做了報(bào)

3、道。然而，對(duì)于伴有內(nèi)乳區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的局部晚期乳腺癌患者的手術(shù)方案的選擇問題，目前仍然不能統(tǒng)一，清掃內(nèi)乳淋巴結(jié)是否會(huì)使患者生存獲益？尚有爭論。本研究通過對(duì)80例伴有內(nèi)乳區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的ⅢC期乳腺癌患者的臨床資料進(jìn)行分析，查找與乳腺癌內(nèi)乳區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者預(yù)后的相關(guān)因素進(jìn)行分析統(tǒng)計(jì)，探討內(nèi)乳區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)在局部晚期患者預(yù)后中的作用，為乳腺癌個(gè)體化精準(zhǔn)治療提供論據(jù)。
　　方法:回顧河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院乳腺中心2010年1月1日至2013年1

4、2月31日期間收治的伴有內(nèi)乳區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的ⅢC期乳腺癌病例80例，詳細(xì)記錄患者的年齡、腫瘤大小、病理學(xué)類型、組織學(xué)分級(jí)、脈管瘤栓、是否接受新輔助化療、手術(shù)方式、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目、分子分型、無病生存時(shí)間(disease-free survival，DFS)、總生存時(shí)間(overall survival，OS)。應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)與無病生存時(shí)間及總生存時(shí)間有關(guān)的因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，單因素生存分析采用Kaplan-Meier方法，并用

5、log-rank方式進(jìn)行差異的顯著性檢驗(yàn)，多因素分析采用向前逐步法Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型，以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　結(jié)果:
　　1、一般資料:選取了94例中隨訪資料完整的80例患者，全部為女性，原發(fā)單側(cè)乳腺癌，TNM分期為伴有內(nèi)乳區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的ⅢC期。年齡分布27～79歲，中位年齡53歲;其中35歲及以下者8例(10％)，35歲以上者72例(90％)。絕經(jīng)前患者:36例(45％)，絕經(jīng)后患者:44例(55％)。腫瘤pT

6、分期:pT1(≤2cm):35例(43.75％); pT2(2～5cm):27例(33.75％);pT3+pT4（＞5cm或皮膚受侵）:18例(22.5％)。腫瘤病理學(xué)類型:浸潤性導(dǎo)管癌:77例(96.25％);特殊類型:3例(3.75％)。分子分型:LuminalA型:12例(15％);Luminal B型:30例(37.5％);HER-2過表達(dá)型:25例(31.25％)，三陰型:13例(16.25％)。有脈管瘤栓:45例，無脈管瘤栓

7、:35例。術(shù)后病理組織學(xué)分級(jí):Ⅰ級(jí):13例(16.25％);Ⅱ級(jí):38例(47.5％);Ⅲ級(jí):29例(36.25％)。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況:1-3個(gè)陽性淋巴結(jié):14例(17.5％);4-9個(gè)陽性淋巴結(jié):25例(31.25％);≥10個(gè)陽性淋巴結(jié):41例(51.25％)。41例（清掃組）行改良根治術(shù)+同側(cè)內(nèi)乳區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，39例（對(duì)照組）行改良根治術(shù);全組80例患者術(shù)后均行放療;全組患者中35例接受新輔助化療，45例因患者年齡較大、體力狀況評(píng)

8、分較低、經(jīng)濟(jì)原因等因素未接受新輔助化療。全部患者接受輔助化療及放療，根據(jù)術(shù)前及術(shù)后免疫組化結(jié)果，如ER和或PR陽性，行內(nèi)分泌治療，全組患者只有3例HER-2陽性患者接受赫賽汀靶向治療，因病例數(shù)少未作為參數(shù)指標(biāo)進(jìn)行分析。
　　2、隨訪結(jié)果:隨訪情況截至2014年8月或患者死亡，共訪得患者94例，排除失訪8例，因其它原因?qū)е滤劳龌颊?例，最終入組患者80例。隨訪時(shí)間10～55個(gè)月，中位隨訪時(shí)間26個(gè)月，隨訪率87.2％。全組80例患者

9、中31例(38.75％)無病生存，出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移共49例(61.25％)，因乳腺癌死亡共18例(22.5％)。
　　3、DFS、OS與臨床病理指標(biāo)的Kaplan-Meier單因素分析
　　3.1DFS與臨床病理指標(biāo)的Kaplan-Meier單因素分析
　　3.1.1年齡與DFS:≤35歲年齡組:DFS為6～39個(gè)月，中位27.5個(gè)月;＞35歲年齡組:DFS為5～47個(gè)月，中位39.3個(gè)月。經(jīng)log-rank檢驗(yàn)

10、，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=1.525，P=0.217）。
　　3.1.2新輔助化療與DFS:未接受新輔助化療組:DFS為6～46個(gè)月，中位33.3個(gè)月;接受新輔助化療組:DFS為11～47個(gè)月，中位44.1個(gè)月。經(jīng)log-rank檢驗(yàn)，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=7.931，P=0.005）。
　　3.1.3手術(shù)方式與DFS:對(duì)照組:DFS為6～43個(gè)月，中位30.7個(gè)月;清掃組:DFS為15～47個(gè)月，中位43.9個(gè)月

11、，經(jīng)log-rank檢驗(yàn)，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=11.442，P=0.001)。
　　3.1.4腫瘤pT分期與DFS:pT1組:DFS為6～47個(gè)月，中位43.9個(gè)月;pT2組:DFS為5～45個(gè)月，中位34.8個(gè)月;pT3+ pT4組:DFS為6～35個(gè)月，中位28.5個(gè)月。經(jīng)log-rank檢驗(yàn)，三組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=7.162，P=0.028）。
　　3.1.5組織學(xué)分級(jí)與DFS:Ⅰ級(jí)組:DFS為10～30

12、個(gè)月，中位27.2個(gè)月;Ⅱ級(jí)組:DFS為5～46個(gè)月，中位36.3個(gè)月;Ⅲ級(jí)組:DFS為6～47個(gè)月，中位40.1個(gè)月。經(jīng)log-rank檢驗(yàn)，三組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=1.049，P=0.592)。
　　3.1.6淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目與DFS:淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目≤3個(gè)組:DFS為6～47個(gè)月，中位34.4個(gè)月;4-9個(gè)組:DFS為11～45個(gè)月，中位39.6個(gè)月:≥10個(gè)組:DFS為5～44個(gè)月，中位36.5個(gè)月。經(jīng)log-rank檢驗(yàn)

13、，三組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=1.631，P=0.442)。
　　3.1.7脈管瘤栓與DFS:無脈管瘤栓組:DFS為9～46個(gè)月，中位38.6個(gè)月;有脈管瘤栓組:DFS為6～47個(gè)月，中位38.0個(gè)月。經(jīng)log-rank檢驗(yàn)，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=0.291，P=0.589)。
　　3.1.8分子分型與DFS: Luminal A型組:DFS為16～47個(gè)月，中位41.9個(gè)月;Luminal B型組:DFS為10～43

14、個(gè)月，中位40.8個(gè)月;HER-2型組:DFS為6～39個(gè)月，中位33.1個(gè)月;三陰型組:DFS為5～25個(gè)月，中位14.1個(gè)月。經(jīng)log-rank檢驗(yàn)，四組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=33.579，P=0.001)。因本組HER-2檢測陽性的病例中只有3人，接受赫賽汀靶向治療，故忽略赫賽汀對(duì)DFS的影響。
　　3.1.9乳腺癌病理類型與DFS:浸潤性導(dǎo)管癌組:DFS為5～47個(gè)月，中位36.2個(gè)月;特殊類型組:DFS為27～35個(gè)月

15、，中位32.3個(gè)月。經(jīng)log-rank檢驗(yàn)，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=0.860，P=0.354)。
　　3.2 OS與臨床病理指標(biāo)的Kaplan-Meier單因素分析
　　3.2.1年齡與OS:≤35歲年齡組:OS為10～55個(gè)月，中位38.9個(gè)月;＞35歲年齡組:OS為10～50個(gè)月，中位42.7個(gè)月。經(jīng)log-rank檢驗(yàn)，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=1.329，P=0.249)。
　　3.2.2新輔助化療與O

16、S:未接受新輔助化療組:OS為10～50個(gè)月，中位37.5個(gè)月;接受新輔助化療組:OS為13～55個(gè)月，中位51.6個(gè)月。經(jīng)log-rank檢驗(yàn)，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=8.561，P=0.003)。
　　3.2.3手術(shù)方式與OS:對(duì)照組:OS為10～43個(gè)月，中位31.1個(gè)月;清掃組:OS為17～55個(gè)月，中位50.8個(gè)月。經(jīng)log-rank檢驗(yàn)，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=14.634，P=0.001)。
　　3.2

17、.4腫瘤pT分期與OS: pT1組:OS為10～55個(gè)月，中位50.1個(gè)月;pT2組:OS為10～50個(gè)月，中位40.1個(gè)月;pT3+ pT4組:OS為10～41個(gè)月，中位30.1個(gè)月。經(jīng)log-rank檢驗(yàn)，三組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=8.153,P=0.017)。
　　3.2.5組織學(xué)分級(jí)與OS:Ⅰ級(jí)組:OS為10、～55個(gè)月，中位47.0個(gè)月;Ⅱ級(jí)組:OS為10～50個(gè)月，中位41.2個(gè)月;Ⅲ級(jí)組:OS為16～30個(gè)月，中位

18、28.2個(gè)月。經(jīng)log-rank檢驗(yàn)，三組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=0.493，P=0.782)。
　　3.2.6淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目與OS:淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目≤3個(gè)組:OS為10～50個(gè)月，中位40.1個(gè)月;4-9個(gè)組:OS為15～55個(gè)月，中位48.2個(gè)月;≥10個(gè)組:OS為10～44個(gè)月，中位37.5個(gè)月。經(jīng)log-rank檢驗(yàn)，三組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=1.229，P=0.541）。
　　3.2.7脈管瘤栓與OS:無脈管瘤栓組

19、:OS為13～50個(gè)月，中位43.9個(gè)月;脈管瘤栓組:OS為10～55個(gè)月，中位43.8個(gè)月。經(jīng)log-rank檢驗(yàn)，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=0.366，P=0.545)。
　　3.2.8分子分型與OS:LuminalA型組:OS為16～46個(gè)月，中位42.8個(gè)月;Luminal B型組:OS為13～43個(gè)月，中位41.2個(gè)月;HER-2型組:OS為10～55個(gè)月，中位45.8個(gè)月;三陰型組:OS為10～25個(gè)月，中位20.8

20、個(gè)月。經(jīng)log-rank檢驗(yàn)，四組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=35.376，P=0.001)。因本組HER-2檢測陽性的病例中只有3人，接受赫賽汀靶向治療，故忽略赫賽汀對(duì)OS的影響。
　　3.2.9乳腺癌病理類型與OS:浸潤性導(dǎo)管癌組:OS為10～55個(gè)月，中位40.2個(gè)月;特殊類型組:OS為28～41個(gè)月，中位37.4個(gè)月。經(jīng)log-rank檢驗(yàn)，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=0.935，P=0.334）。
　　4、DFS、OS

21、與臨床病理指標(biāo)的Cox多因素分析
　　多因素分析采用COX比例回歸風(fēng)險(xiǎn)模型，將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量（新輔助化療、手術(shù)方式、腫瘤pT分期、分子分型）作為自變量，把DFS、OS作因變量，經(jīng)COX多元逐步回歸分析。結(jié)果顯示:手術(shù)方式、分子分型是影響DFS、OS的獨(dú)立影響因素，(P＜0.05)。
　　結(jié)論:
　　1、本研究在DFS與臨床病理指標(biāo)的Kaplan-Meier單因素分析顯示，手術(shù)方式、腫瘤T分期、新輔助化療

22、以及分子分型是伴有內(nèi)乳區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的ⅢC期乳腺癌DFS的影響因素，(P＜0.05)。
　　2、本研究在OS與臨床病理指標(biāo)的Kaplan-Meier單因素分析顯示，手術(shù)方式、腫瘤T分期、新輔助化療以及分子分型同樣也是伴有內(nèi)乳區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的ⅢC期乳腺癌OS的影響因素，(P＜0.05)。
　　3、本組數(shù)據(jù)在進(jìn)行COX回歸風(fēng)險(xiǎn)模型分析時(shí)發(fā)現(xiàn)手術(shù)方式和分子分型同樣是伴有內(nèi)乳區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的ⅢC期乳腺癌生存的最重要獨(dú)立預(yù)后因素，(P＜0.