肥胖兒童代謝狀態(tài)與高血壓關(guān)系的前瞻性隊列研究.pdf

1、背景:
　　近10年，不論發(fā)展中國家還是發(fā)達(dá)國家，兒童青少年肥胖患病率均以驚人的速度增長。在中國，隨著經(jīng)濟的快速發(fā)展，1993-2009年17年間，兒童青少年一般性肥胖與腹型肥胖的患病率分別從6.1％與4.9％增至13.1％與11.7％呈顯著的增長趨勢。全國學(xué)生體質(zhì)與健康調(diào)查顯示，1985-2010年7-18歲學(xué)生超重和肥胖的發(fā)生呈爆發(fā)式增長，超重與肥胖標(biāo)化患病率從0.2％上升至8.1％，流行趨勢進一步擴大。
　　研究表明肥

2、胖與疾病發(fā)病率及遠(yuǎn)期死亡率密切相關(guān)，而超重或肥胖兒童更容易伴隨諸多心血管疾病危險因素，包括血脂異常、原發(fā)性高血壓以及代謝綜合征，并且兒童期體重狀態(tài)可作為預(yù)測成年期肥胖、高血壓甚至死亡率的重要因素。然而肥胖群體中存在廣泛的個體差異，并不是所有的肥胖均伴隨心血管代謝危險因素，因此，肥胖聯(lián)合代謝組分形成了一系列不同的“肥胖表型”。其中最引起關(guān)注的為“代謝正常肥胖(metabolically healthy obese，MHO)”表型以及這種“

3、良性”表型與疾病遠(yuǎn)期發(fā)病率及死亡率之間關(guān)系的爭議。
　　MHO表型指肥胖中一部分個體雖然具有較高的體重指數(shù)，但表現(xiàn)為代謝正常，可能存在一定的保護機制或?qū)Ψ逝窒嚓P(guān)代謝異常發(fā)生有更強的抵抗。更為重要的是MHO表型的個體在體重干預(yù)中并沒有顯著地降低心血管代謝風(fēng)險，并且在早期生活方式干預(yù)、肥胖手術(shù)以及藥物干預(yù)中也并不受益。因此，鑒于肥胖的流行，對于肥胖的預(yù)防與治療不能采取“一刀切”的方法，有必要考慮肥胖個體間較大的變異性產(chǎn)生的不同肥胖亞群

4、，對肥胖進行分層從而將真正處于心血管疾病危險的個體即“高危肥胖”鑒別，制定適宜的并有針對性的治療和干預(yù)策略。同樣在正常體重者中有一部分個體雖然體重正常，但表現(xiàn)與肥胖相關(guān)的代謝異常，稱為“代謝異常正常體重(metabolically unhealthy normal-weight, MUNW)”表型。有研究證實，MUNW表型患高血壓及心血管疾病的風(fēng)險顯著增高，且與MHO表型相比，MUNW的個體有更大的心力衰竭的風(fēng)險。因此，及時有效地從正常

5、體重者中識別MUNW表型的個體對心血管代謝性疾病的預(yù)防有重要意義。
　　目前關(guān)于MHO和MUNW表型與心血管疾病關(guān)系存在爭議，且潛在機制也沒有完全明確，存在爭議的原因可能與定義不統(tǒng)一、年齡、種族及隨訪時間有關(guān)。另外，當(dāng)前傳統(tǒng)心血管疾病代謝危險因素并不能完全涵蓋代謝異常的范圍，炎癥、尿酸及載脂蛋白等其他代謝危險因素可能在一定程度上解釋MHO及MUNW表型與心血管疾病結(jié)局的關(guān)系。研究表明脂肪因子如瘦素，脂聯(lián)素是兒童青少年肥胖、代謝綜合

6、征、2型糖尿病及心血管疾病重要的生物標(biāo)志物，但關(guān)于脂肪因子是否可做為MHO及MUNW表型發(fā)生心血管疾病的有效預(yù)測因子還不清楚。
　　高血壓是心血管疾病死亡率的一個重要預(yù)測因素，流行病學(xué)研究顯示成人高血壓起源于兒童，而越來越多的證據(jù)表明原發(fā)性高血壓在兒童青少年中可以檢出和普遍存在，對健康有潛在的長期危害。肥胖是兒童青少年高血壓最強的、一致和獨立的危險因素。近年來隨著兒童肥胖率的持續(xù)增加，導(dǎo)致高血壓的患病率（發(fā)病率）以及伴隨的成人心血

7、管疾病危險性也逐漸增加。因此探討MHO及MUNW表型與高血壓發(fā)生風(fēng)險之間的關(guān)系可在一定程度上解釋MHO與MUNW表型與心血管疾病事件及死亡率之間關(guān)系的爭議性。關(guān)于不同體型表型與心血管事件的關(guān)系及其潛在機制在成人中已有研究，但仍缺乏來自前瞻性隊列研究的證據(jù)。
　　鑒于有害的心血管代謝表型開始于青少年時期并可持續(xù)到成人，兒童期心血管代謝危險因素可預(yù)測成人MHO表型。因此青少年時期是采取措施干預(yù)有害的生活行為習(xí)慣進而預(yù)防代謝異常肥胖持續(xù)

8、到成人的關(guān)鍵時期。目前我國兒童青少年肥胖和高血壓患病率處于較高水平且呈快速的增長趨勢，因此更好地了解MHO及MUNW表型流行現(xiàn)狀，決定因素以及與疾病結(jié)局之間的關(guān)系對肥胖及相關(guān)疾病的預(yù)防、管理和治療策略的制定有重要的公共衛(wèi)生與臨床實踐意義。因此，本研究首先通過橫斷面研究了解兒童中不同體型表型患病率情況，臨床及代謝特點，探討不同體型表型與血壓的關(guān)系;進而采用前瞻性隊列研究方法探討不同體型表型對高血壓發(fā)病風(fēng)險的預(yù)測，并探討脂肪因子與不同體型表

9、型關(guān)系及在高血壓發(fā)病中的作用，從而為制定適宜的肥胖治療和干預(yù)策略提供科學(xué)依據(jù)。
　　目的:
　　1.了解兒童不同體型表型患病率及特點，探討不同肥胖表型與血壓的關(guān)系。
　　2.探討兒童不同體型表型對高血壓發(fā)病風(fēng)險的預(yù)測。
　　3.探討兒童脂肪因子與體型表型的關(guān)系及對高血壓發(fā)病風(fēng)險的影響。
　　方法:
　　研究對象來自于北京市兒童青少年代謝綜合征研究(Beijing Child andAdolescent

10、 Metabolic Syndrome，BCAMS)總樣本中6-18歲兒童青少年人群。該研究為現(xiàn)況調(diào)查，于2004年采用分層隨機整群抽樣方法，將全市18個區(qū)（縣）按照目前行政區(qū)自然劃分的8個城區(qū)和10個郊區(qū)（縣）分為兩層。然后隨機抽取4個城區(qū)與3個郊區(qū)，在上述7個抽樣區(qū)（縣）以小學(xué)（6-12歲）和中學(xué)（13-18歲）為抽樣單位進行隨機整群抽樣，共19593名來自22所小學(xué)與7所中學(xué)兒童青少年組成代表性樣本。以該樣本中的完成人體測量、血壓

11、測量、空腹靜脈血檢測及標(biāo)準(zhǔn)問卷調(diào)查的人群共5053人組成本次研究的隨訪隊列基線人群。于2010年12月對仍在學(xué)校的2661人進行隨訪，實際參加隨訪體檢者為1474人，其中非高血壓兒童為1184名。
　　調(diào)查內(nèi)容包括生活行為標(biāo)準(zhǔn)問卷（包括兒童基本特征、出生信息、生活行為因素，父母文化程度，心血管疾病家族史等）、人體測量（包括身高、體重、腰圍、體脂百分比）、臨床檢查（包括血壓測量及青春期發(fā)育）與實驗室生化指標(biāo)檢測（包括空腹血糖、血脂四

12、項、胰島素及脂肪因子）。計算體重指數(shù)BMI。
　　7-18歲兒童青少年超重與肥胖采用中國肥胖問題工作組(Working Group onObesity in China，WGOC)推薦的“中國學(xué)齡兒童超重、肥胖分類標(biāo)準(zhǔn)”，6歲兒童采用2000年美國疾病預(yù)防控制中心生長曲線BMI的P85與P95分位值。腹型肥胖采用中國兒童青少年同年齡，性別腰圍≥P90分位值診斷。高血壓診斷:6-17歲兒童青少年以SBP和/或DBP≥同年齡、性別P9

13、5分位值，18歲及以上高血壓診斷以SBP≥140mmHg和/或DBP≥90mmHg，或正在服用降壓藥。
　　代謝狀態(tài)以代謝綜合征組分或胰島素抵抗定義，代謝綜合征采用美國國家膽固醇教育計劃Ⅲ(NCEP-Ⅲ)定義的美國青少年代謝綜合征標(biāo)準(zhǔn)，以下列5項指標(biāo)中出現(xiàn)2項及以上異常為代謝異常:①腰圍≥年齡、性別別P90;②SBP和/或DBP≥年齡、性別別P90;③甘油三酯≥1.24mmol/L;④高密度脂蛋白膽固醇≤1.03 mmol/L;⑤

14、空腹血糖≥5.6mmol/L。以胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)大于3.0定義為胰島素抵抗。
　　研究對象按照BMI聯(lián)合代謝狀態(tài)分為6種體型表型:代謝正常正常體重、代謝正常超重、代謝正常肥胖（MHO）;代謝異常正常體重(MUNW)、代謝異常超重與代謝異常肥胖。
　　用Epidata3.0軟件錄入數(shù)據(jù)，SPSS20.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，分析方法包括單因素方差分析(ANOVA)、x2檢驗、協(xié)方差分析及多元logistic回歸

15、等。
　　結(jié)果:
　　1.不同體型表型患病率及特點
　　1)總?cè)巳褐?，MUNW、MHO與代謝異常肥胖表型患病率分別為2.9％，15.5％與32.2％;胰島素抵抗正常體重、胰島素敏感肥胖與胰島素抵抗肥胖表型患病率分別為1.4％，35.2％與13.3％。正常體重者中，MUNW表型與胰島素抵抗正常體重患病率分別為7.6％和3.7％。肥胖者中，MHO表型與胰島素敏感性肥胖患病率分別為32.4％和72.6％。
　　2)與代

16、謝異常肥胖表型相比，MHO表型表現(xiàn)為較低的BMI、WC、FMP、TG、LDL-C、SBP、DBP、空腹血糖以及較高的HDL-C水平（均P＜0.01）。與胰島素抵抗肥胖表型相比，胰島素敏感肥胖表型年齡較小，以青春前期者居多，表現(xiàn)為較低的BMI、WC、FMP、SBP、DBP、TG、空腹血糖、胰島素及較高的HDL-C水平(均P＜0.01)。
　　2.不同體型表型與血壓的關(guān)系
　　1)不論代謝正?；虍惓＃琒BP和DBP水平均隨著BM

17、I的增加而增加。MHO表型血壓水平(SBP:108±12mmHg; DBP:71±9mmHg)顯著高于代謝正常正常體重表型(SBP:99±11mmHg; DBP:63±9mmHg)（P＜0.05）。MHO表型高血壓患病風(fēng)險為代謝正常正常體重表型的2.74倍(1.52～4.93)。代謝異常肥胖患高血壓的風(fēng)險高于MHO表型。MUMW表型與高血壓無顯著關(guān)聯(lián)。
　　2)胰島素抵抗肥胖血壓水平(SBP:112±11mmHg; DBP:72±

18、8mmHg)顯著高于胰島素敏感肥胖表型(SBP:96±7mmHg; DBP:59±7 mmHg)，P＜0.05。胰島素敏感肥胖表型患高血壓風(fēng)險為胰島素敏感正常體重表型的4.05倍(2.4-6.76)。
　　3.不同體型表型對高血壓發(fā)病風(fēng)險的預(yù)測
　　1)不論代謝正?；虍惓＃哐獕喊l(fā)病率均隨著BMI增加而增加，肥胖者高血壓的發(fā)病率高于超重和正常體重。
　　2)與代謝正常正常體重表型相比，代謝正常超重與MHO表型均可顯著增

19、加高血壓發(fā)病風(fēng)險，OR值及95％CI分別為2.07(1.12-3.84)與6.03(3.84-9.44)。胰島素敏感肥胖表型發(fā)生高血壓的風(fēng)險是胰島素敏感正常體重表型的4.94倍(2.95-8.26)。MUNW表型及胰島素抵抗正常體重表型均與高血壓發(fā)病風(fēng)險無顯著關(guān)聯(lián)。
　　4.脂肪因子與體型表型的關(guān)系及對高血壓發(fā)病風(fēng)險的影響
　　1) MHO表型瘦素(10.67 ug/L)水平，瘦素/脂聯(lián)素比(0.95)顯著高于代謝正常正常體

20、重表型(1.13 ug/L,0.06);脂聯(lián)素水平(12.06 ug/L)顯著低于代謝正常正常體重表型(15.62 ug/L)，均P＜0.05。MHO表型高瘦素血癥(43.2％ vs2.0％)，低脂聯(lián)素血癥(27.5％ vs15.4％)及高瘦素/脂聯(lián)素比(41.3％ vs3.3％)的異常率均顯著高于代謝正常正常體重表型，均P＜0.05。
　　2)異常脂肪因子聯(lián)合MHO表型可增加顯著高血壓發(fā)病風(fēng)險，且高于單純MHO組，OR值及95％

21、CI分別為:低脂聯(lián)素:7.30(3.08-17.36);高瘦素:5.49(2.69-11.20);高瘦素/脂聯(lián)素比:6.53(3.19-13.33)。
　　結(jié)論:
　　1.MHO表型及胰島素敏感肥胖表型在兒童中較為普遍;與代謝異常肥胖表型相比，MHO表型的特點表現(xiàn)為較低的BMI、WC、FMP及代謝水平。
　　2.與代謝異常相比，血壓水平及高血壓發(fā)病更多地受到肥胖的影響。相同體重狀態(tài)下，代謝異常表型高血壓的發(fā)病率高于代謝