低劑量回顧性心電門控全主動(dòng)脈CTA在主動(dòng)脈夾層中的應(yīng)用研究.pdf

1、第一部分低劑量回顧性心電門控全主動(dòng)脈CTA的可行性及其顯示夾層解剖細(xì)節(jié)的價(jià)值
　　目的:探討急性主動(dòng)脈夾層(aorticdissection，AD)低劑量回顧性心電門控全主動(dòng)脈CTA的可行性及其對(duì)顯示內(nèi)膜片破口、主動(dòng)脈分支血管起源和判斷真腔塌陷的價(jià)值。
　　材料方法:本研究前瞻性納入2012年1月至2012年11月懷疑或確診為AD患者49例。其中男33例，女16例，平均年齡49.25±10.4歲。所有患者均采用西門子第二代雙

2、源CT機(jī)進(jìn)行低劑量回顧性全主動(dòng)脈心電門控CTA檢查。AD患者每隔5％心動(dòng)周期進(jìn)行圖像重建，共重建0％、5％、10％……95％等20個(gè)心動(dòng)周期的圖像。測(cè)量70％心動(dòng)周期圖像升主動(dòng)脈、胸主動(dòng)脈（肺動(dòng)脈分叉水平）及腹主動(dòng)脈遠(yuǎn)段(髂總動(dòng)脈分叉上2cm)真腔的CT值、噪聲并計(jì)算信噪比(signalnoiseratio，SNR)。兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科醫(yī)師獨(dú)立閱片，對(duì)70％心動(dòng)周期主動(dòng)脈圖像進(jìn)行主觀圖像質(zhì)量評(píng)分。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下:3分，圖像質(zhì)量好，無(wú)運(yùn)動(dòng)

3、或階梯狀偽影;2分，圖像質(zhì)量尚可，稍有模糊但仍可評(píng)價(jià);1分，圖像質(zhì)量差，圖像明顯模糊或解剖結(jié)構(gòu)邊緣出現(xiàn)重影，無(wú)法評(píng)價(jià)。比較單期圖像（70％心動(dòng)周期）和多期圖像(0％～95％心動(dòng)周期)對(duì)AD內(nèi)膜片的破口及主動(dòng)脈主要分支起源的診斷信心。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下:3分，確信;2分，適度確信;1分:無(wú)法判斷。兩名醫(yī)師共同評(píng)價(jià)升主動(dòng)脈、胸主動(dòng)脈（右肺動(dòng)脈干水平）及腹主動(dòng)脈（腹腔干開口上2cm）橫軸位圖像內(nèi)膜片，判斷各心動(dòng)周期不同部位內(nèi)膜片有無(wú)運(yùn)動(dòng)偽影，分析運(yùn)

4、動(dòng)偽影與心動(dòng)周期的關(guān)系。兩名醫(yī)師共同判斷腹主動(dòng)脈真腔有無(wú)塌陷，并根據(jù)塌陷的特征（完全性塌陷和部分性塌陷），分析真腔塌陷類型與腹主動(dòng)脈分支器官動(dòng)態(tài)缺血的關(guān)系。記錄患者容積CT劑量指數(shù)(volumeCTdoseindex，CTDIvol)和劑量長(zhǎng)度乘積(doselengthproduct，DLP)，并計(jì)算有效輻射劑量(EffectiveDose，ED)。采用SPSS17.0(SPSS，Chicago，IL，USA)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分

5、析。Cohen'Sk-test比較2名放射科醫(yī)師對(duì)主觀圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)的一致性(k=0.21～0.4為一致性差，k=0.41～0.6為一致性中等，k=0.61～0.8為一致性良，k=0.81～1.0為一致性優(yōu)）;配對(duì)t檢驗(yàn)比較同一患者升主動(dòng)脈及主動(dòng)脈遠(yuǎn)段血管強(qiáng)化程度的差異性。采用兩獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn)，比較兩組圖像對(duì)內(nèi)膜片破口及主動(dòng)脈分支起源診斷信心的差異性。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　結(jié)果:升主動(dòng)脈、胸主動(dòng)脈及腹主動(dòng)脈遠(yuǎn)段真

6、腔的CT值分別為386.9±63.6HU，381.4±55.3HU和377.6±60.0HU;升主動(dòng)脈、胸主動(dòng)脈及腹主動(dòng)脈遠(yuǎn)段噪聲分別為26.8±6.4、23.2±5.5和24.4±5.1。相應(yīng)的SNR分別為14.7±2.9，16.8±2.3和15.3±2.7。升主動(dòng)脈及腹主動(dòng)脈遠(yuǎn)段真腔強(qiáng)化程度無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。兩位放射科醫(yī)師對(duì)主觀圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)的一致性為優(yōu)秀(k=0.83)。2名放射科醫(yī)師對(duì)主動(dòng)脈瓣、升主動(dòng)脈壁、降主動(dòng)脈

7、壁及左、右冠狀動(dòng)脈起始部主觀圖像質(zhì)量評(píng)分分別為2.83±0.42、2.88±0.33、2.94±0.24、2.88±0.33和2.92±0.27。89.8％圖像評(píng)分為3級(jí)。僅1例主動(dòng)脈瓣由于主動(dòng)脈根部擴(kuò)張且偽影明顯評(píng)分為1級(jí)。兩組圖像對(duì)于升主動(dòng)脈內(nèi)膜片破口顯示的診斷信心多期相組明顯優(yōu)于單期像組(P＜0.05)。而兩者對(duì)于主動(dòng)脈弓-降主動(dòng)脈移行區(qū)、腹主動(dòng)脈內(nèi)膜片破口顯示及主動(dòng)脈分支起源診斷信心無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。25.7％升主動(dòng)

8、脈內(nèi)膜片可見運(yùn)動(dòng)偽影。17.9％胸主動(dòng)脈內(nèi)膜片可見運(yùn)動(dòng)偽影。13.4％腹主動(dòng)脈內(nèi)膜片可見運(yùn)動(dòng)偽影，72％有運(yùn)動(dòng)偽影的內(nèi)膜片位于心動(dòng)周期0％～40％。13例患者（158期圖像）可見真腔塌陷。其中4例為真腔完全塌陷，其余9例為真腔部分塌陷。共4例患者7支腹主動(dòng)脈血管供血器官診斷為動(dòng)態(tài)缺血，其受累分支血管開口處真腔均為完全性塌陷。患者的平均CTDIvol為16.1±6.8(7.6～33.6)mGy，平均DLP為896.4±373.4(450.

9、1～1850.1)mGy.cm，平均ED為12.7±5.3(6.4～26.3)mSv。
　　結(jié)論:低劑量回顧性心電門控全主動(dòng)脈CTA是可行的。對(duì)于AD患者，多期相圖像較單期圖像具有更高的識(shí)別夾層解剖細(xì)節(jié)的能力，并能準(zhǔn)確判斷真腔有無(wú)塌陷及其塌陷程度，具有直接和早期診斷腹主動(dòng)脈分支動(dòng)態(tài)阻塞的潛力，可為臨床了解病情及制定治療方案提供更多信息。
　　第二部分低劑量回顧性心電門控全主動(dòng)脈CTA評(píng)估腹主動(dòng)脈內(nèi)膜片運(yùn)動(dòng):可行性及內(nèi)膜片運(yùn)動(dòng)

10、規(guī)律研究
　　目的:評(píng)估急性主動(dòng)脈夾層(aorticdissection，AD)患者低劑量回顧性心電門控全主動(dòng)脈CTA評(píng)價(jià)腹主動(dòng)脈內(nèi)膜片搏動(dòng)的可行性及探討腹主動(dòng)脈內(nèi)膜片運(yùn)動(dòng)規(guī)律。
　　材料與方法:回顧性納入2012年1月至2012年11月于本院行低劑量回顧性心電門控全主動(dòng)脈CTA檢查且腹主動(dòng)脈有雙腔顯示的急性AD患者31例。其中男22例，女9例，平均年齡50.35±9.6歲。所有患者均采用西門子第二代雙源CT機(jī)進(jìn)行掃描。每隔

11、5％心動(dòng)周期進(jìn)行圖像重建，共重建0％、5％、10％……95％等20個(gè)心動(dòng)周期的圖像。兩名放射科醫(yī)師獨(dú)立測(cè)量腹腔干開口上2cm處的真腔最短直徑(truelumenshortaxisdiameter，TLD)及假腔最短直徑(falselumenshortaxisdiameter，F(xiàn)LD)。將內(nèi)膜片形態(tài)分為曲向真腔、曲向假腔和平直三種。兩名觀測(cè)者獨(dú)立評(píng)價(jià)內(nèi)膜片形態(tài)，當(dāng)兩者意見不一致時(shí)，兩者進(jìn)行共同閱片，直至意見一致為止。用心動(dòng)周期的百分比確定

12、心動(dòng)周期的期相以利于不同病人間的比較。內(nèi)膜片的運(yùn)動(dòng)幅度通過5％心動(dòng)周期內(nèi)的真腔直徑的變化來(lái)量化。它表達(dá)為相鄰真腔直徑差值的絕對(duì)值(absolutevalueofrelativechangebetweentheTLD，RCTLD)。在真腔直徑測(cè)量的基礎(chǔ)上，計(jì)算以下參數(shù):
　　(1)一個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)最大真腔直徑(maximumTLD，TLDmax)與最小真腔直徑(minimumTLD，TLDmin);
　　(2)一個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)真腔

13、直徑運(yùn)動(dòng)范圍(themaximumchangeofTLD，MCTLD)和最大真腔直徑相對(duì)變化(relativedecreaseofTLD，RDTLD):真腔直徑運(yùn)動(dòng)范圍是一個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)TLDmax與TLDmin的差，它反映了內(nèi)膜片在一個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)運(yùn)動(dòng)的范圍;真腔最大直徑相對(duì)變化是MCTLD與TLDmax的比，它反映了真腔最大直徑在一個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)縮小的程度。
　　(3)5％心動(dòng)周期內(nèi)的內(nèi)膜片運(yùn)動(dòng)幅度和真腔最大運(yùn)動(dòng)期相(maximum

14、motionphase，MMP):5％心動(dòng)周期內(nèi)的內(nèi)膜片運(yùn)動(dòng)幅度即為RCTLD，反映了真腔直徑在5％心動(dòng)周期內(nèi)的變化。MMP是指最大的RCTLD所在的期相。
　　計(jì)算公式如下:
　　MCTLD=TLDmax-TLDmin;
　　RDTLD=(MCTLD/TLDmax)×100％
　　RCTLDn=|TLDn-TLD(n-1)|
　　“n”表示心動(dòng)周期的某一期相，“(n+1)”表示相鄰的后面的期相。
　

15、　Bland-Altman分析法評(píng)價(jià)兩名觀測(cè)者對(duì)真、假腔最短直徑測(cè)量的一致性。Kappa檢驗(yàn)評(píng)價(jià)2名放射科醫(yī)師對(duì)內(nèi)膜片形狀分類的一致性(k＞0.81認(rèn)為一致性優(yōu)，k=0.61～0.8為一致性良，k=0.41～0.6為一致性中等)。采用Bonferronipost-hoc方差分析方法比較不同心動(dòng)周期的FLD、TLD和RCTLD的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有統(tǒng)計(jì)均采用SPSS17.0(SPSS，Chicago，IL，US

16、A)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理軟件處理。
　　結(jié)果:AD發(fā)病時(shí)間為2小時(shí)至12天。參考DeBakey分型，20(64.5％)例為Ⅰ型AD，11(35.5％)例為Ⅲ型AD。Bland-Altman檢驗(yàn)顯示不同觀測(cè)者測(cè)量真、假腔最短直徑具有良好的一致性。二者測(cè)得的真腔直徑及假腔直徑偏移分別為0.085和0.078，95％可信區(qū)間分別為1.63～-1.46和1.41～-1.25mm。不同觀測(cè)者在內(nèi)膜片形狀分類上具有很好的一致性(k=0.93)。在15％

17、心動(dòng)周期，所有患者平均真腔直徑最小(8.67±5.16mm)而平均假腔直徑最最大(19.44±4.07mm)，但與其它期相比較，兩者均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。TLDmax、TLDmin、MCTLD和RDTLD分別為12.2±4.1mm(2.6～17.4)、6.7±4.1mm(0～15.3)、5.5±2.6mm(1.8～10.2)和49.5％±23.5％(12％～100％)。MMP均位于收縮期及舒張?jiān)缙冢ㄐ膭?dòng)周期5％～40％）。平均

18、RCTLD與心臟搏動(dòng)同步，其峰值(1.82±1.69mm)位于15％心動(dòng)周期。在本期相上，內(nèi)膜片運(yùn)動(dòng)幅度均高于其它期相(0％～10％，55％～95％:p＜0.05;20％～50％:p＞0.05)。內(nèi)膜片平均運(yùn)動(dòng)幅度最小的期相位于心動(dòng)周期的75％，內(nèi)膜片平均運(yùn)動(dòng)幅度次小的期相位于心動(dòng)周期的70％。在這兩個(gè)心動(dòng)周期上，內(nèi)膜片搏動(dòng)幅度均小于其它期相(15％，20％:p＜0.05;0％～10％，25％～95％:p＞0.05)。312(50.3％

19、)例內(nèi)膜片曲向假腔，226例(36.5％)曲向真腔，82(13.2％)例內(nèi)膜片呈平直狀，三種內(nèi)膜片形狀在各期相均可見。50.3％(312例)的內(nèi)膜片曲向假腔，大部分(85.6％)曲向假腔的內(nèi)膜片位于心動(dòng)周期的0％～5％和35％～95％。36.5％內(nèi)膜片(226例)曲向真腔，曲向真腔的內(nèi)膜片多位于10～30％心動(dòng)周期內(nèi)。82(13.2％)例內(nèi)膜片呈平直狀。83(13.4％)例腹主動(dòng)脈內(nèi)膜片可見運(yùn)動(dòng)偽影。運(yùn)動(dòng)偽影最常見于收縮期及舒張?jiān)缙凇?

20、1例病人的CTDIvol、DLP、和有有效輻射劑量分別為16.9±7.4(9.6～33.6)mGy,936.4±353.1(540.3～1850.1)mGy.cm，和13.4±6.1(7.4～26.3)mSv。
　　結(jié)論:低劑量回顧性心電門控全主動(dòng)脈CTA可以評(píng)估腹主動(dòng)脈內(nèi)膜片運(yùn)動(dòng)。腹主動(dòng)脈內(nèi)膜片是一個(gè)動(dòng)態(tài)結(jié)構(gòu)，其運(yùn)動(dòng)幅度在收縮中、晚期最明顯。內(nèi)膜片位置和形狀在心動(dòng)周期不同期相上變化很大，心電門控CTA掃描所得單期相圖像或非心電門