重組人B-型利鈉肽與標準治療法對慢性心力衰竭急性失代償患者的療效比較.pdf

1、研究背景：急性失代償性心力衰竭(ADHF)是因急性的嚴重心肌損害或突然加重的負荷，使心功能正?；蛱幱诖鷥斊诘男呐K在短時間內(nèi)發(fā)生衰竭或使慢性心衰急劇惡化，需要緊急處理的情況。慢性心衰急性失代償往往是心衰患者住院的主要原因。治療的主要目的在于能盡快緩解癥狀，通常是通過給予靜脈利尿劑、血管擴張劑及正性肌力藥物來降低心臟灌注壓和增加心輸出量。雖然這些藥物能緩解ADHF患者的癥狀，但事實證明其對過度激活的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)并沒有抑制作用，反而有可能進

2、一步激活神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，從而不利于改善心室重構(gòu)，使得再入院率和遠期病死率沒有下降趨判[33]。因此當前治療心力衰竭的重點已從以往單純的改善患者的血流動力學(xué)轉(zhuǎn)到以阻斷患者過度激活的神經(jīng)體液及細胞因子上來。B-型利鈉肽(BNP)是心臟分泌的神經(jīng)激素，是心臟功能變化的標志物，由心室肌細胞分泌而成的，在心衰患者病情加重的時候，其水平也隨著升高[63]。重組人B-型利鈉肽(rhBNP)與內(nèi)源性BNP具有相同的32個氨基酸序列和空間立體結(jié)構(gòu)，有相同

3、的生物活性和作用機制[35]。許多研究證明rhBNP能通過擴張動脈和靜脈、增加鈉的排泄而改善ADHF患者的血流動力學(xué)而且還能抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)和交感神經(jīng)系統(tǒng)。VMAC研究顯示rhBNP也有降低心力衰竭(heart failure，HF)患者再入院率和病死率。理論上rhBNP是治療慢性心衰急性失代償患者的理想藥物，對于rhBNP的安全性及有效性尚需進行臨床試驗來進一步評價。既往大多研究著重觀察rhBNP的有效性放

4、在其是否通過改善血流動力學(xué)因素來改善患者癥狀。而rhBNP對ADHF患者NT-proBNP水平的影響以及患者長期預(yù)后的改善有關(guān)研究仍較少。
　　 目的：⑴探討ADHF患者的NT-proBNP值水平與患者NYHA心功能分級的關(guān)系。⑵比較重組人B-型利鈉肽(rhBNP)組與心衰標準治療組患者治療前后的NT-proBNP值水平，左室射血分數(shù)(LVEF)值的變化以及兩組患者心功能改善與NT-proBNP下降幅度的關(guān)系。⑶探討能提高ADH

5、F患者出院后無急性失代償性心衰發(fā)作之累積生存率的NT-proBNP下降幅度界定值。⑷比較rhBNP組與心衰標準治療組治療ADHF患者隨訪期間無急性失代償性心衰發(fā)作的累積生存率。
　　 方法：記錄入院患者的臨床特點，包括年齡、性另、癥狀(根據(jù)NYHA心功能分級評估患者入院心功能)、體征、病史、服藥史、輔助檢查結(jié)果(如患者在急診或外院所行的心臟彩超、胸片、實驗室檢查結(jié)果等資料)。入院當天，治療前給予抽血，送到實驗室行NT-proBN

6、P、腎功能等檢查。將患者分為rhBNP組(40例)及標準治療組(67例)。標準治療組給予心衰常規(guī)藥物治療(攀利尿劑、ACEI/ARB、洋地黃、硝酸酯類等)，而rhBNP組是在心衰常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用新活素，新活素首先以1.5μg/kg負荷劑量3-5分鐘內(nèi)靜脈推注，隨后以0.0075μg/kg/min連續(xù)靜脈滴注72小時。記錄兩組患者入院時(用藥前)與出院時(用藥后)的NT-proBNP水平、左室射血分數(shù)(LVEF)值、以及心功能改善情況

7、。
　　 結(jié)果：⑴本研究的107例慢性心力衰竭急性失代償(ADHF)患者的臨床特點：年齡分布范圍為35-79歲，其中60歲以上的人群占80.37％；基礎(chǔ)疾病有冠心病(62.62％)、高血壓病(69.16％)、擴張型心肌病(34.58％)、糖尿病(32.71％)等；93.46％ADHF患者都具有呼吸困難癥狀，其次為胸痛(67.29％)、夜間陣發(fā)性呼吸困難(63.55％)、心悸(60.74％)和雙下肢浮腫(42.99％)。本研究兩組

8、的年齡、性別、心衰基礎(chǔ)疾病、各項檢查(癥狀、體征、心電圖、胸片、實驗室檢查等)以及心衰常規(guī)治療藥物使用情況差別無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。rhBNP組和標準治療組患者的入院NT-proBNP值與其入院NYHA心功能分級及呼吸困難癥狀有顯著相關(guān)性(P＜0.05)。各組NYHAⅣ級患者的NT-proBNP水平高于NYHAⅢ級，差別有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。⑵根據(jù)研究資料，rhBNP組與標準治療組的住院天數(shù)分別為17.40±12.27天

9、(5天-60天)和20.70±13.72天(5天-72天)，兩組差別無統(tǒng)計學(xué)意義，P=0.201。⑶入院時，rhBNP組的NT-proBNP值水平(M=6731.5 pg/mL，IQR=3658.5 pg/mL-14833.5 pg/mL)與標準治療組的NT-proBNP值水平(M=7366.0 pg/mL，IQR=4070.0pg/mL-16539.0 pg/mL)差別無明顯統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05。但出院時，rhBNP組的NT-pr

10、oBNP值水平(M=1329.0 pg/mL，IQR=667.9 pg/mL-3967.2 pg/mL)與標準治療組的NT-proBNP值水平(M=2905.0 pg/mL，IQR=1363.0 pg/mL-6265.0 pg/mL)差別有顯著的統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05，rhBNP組出院時的NT-proBNP水平低于標準治療組。rhBNP組治療后的NT-proBNP下降幅度(M=79.19％，IQR=60.49％-89.18％)顯著高于

11、標準治療組治療后的NT-proBNP下降幅度(M=52.16％，IQR=31.91％-75.68％)，P＜0.001。⑷rhBNP組治療前LVEF值(M=34.0％，IQR=26.2％-49.0％)與治療后LVEF值(M=39.0％，IQR=26.0％-56.5％)差別有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.003)，治療后LVEF值高于治療前LVEF值；而標準治療組治療前LVEF值(M=45.0％，IQR=36.0％-64.0％)與治療后LVEF值(M

12、=45.0％，IQR=35.0％-62.0％)差別無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.243)。⑸rhBNP組5例(12.5％)治療后心功能較前“稍好轉(zhuǎn)”，35例(87.5％)治療后心功能較前“明顯好轉(zhuǎn)”；標準治療組23例(34.3％)治療后心功能較前“稍好轉(zhuǎn)”，44例(65.7％)治療后心功能較前“明顯好轉(zhuǎn)”。兩組之間治療后心功能改善的差別有顯著的統(tǒng)計學(xué)意義，P=0.013，rhBNP組的心功能改善優(yōu)于標準治療組。⑹Spearman相關(guān)系數(shù)分析檢查

13、顯示NT-proBNP下降幅度與心功能改善情況呈顯著正相關(guān)關(guān)系，而出院時NT-proBNP值與心功能改善情況顯示沒有相關(guān)性。⑺根據(jù)ROC曲線分析患者NT-proBNP下降幅度與出院后有無急性失代償性心衰發(fā)作的關(guān)系，得出患者出院后6月內(nèi)無急性失代償性心衰發(fā)作的NT-proBNP下降幅度界定值為35％。Kaplan-Meier生存分析示NT-proBNP下降幅度≥35％患者的無急性失代償性心衰發(fā)作的累積生存率明顯高于NT-proBNP下降幅

14、度＜35％患者，P=0.001；rhBNP組患者的累積生存率明顯高于標準治療組患者，P=0.021。
　　 結(jié)論：①慢性心力衰竭急性失代償患者入院NT-proBNP值與其入院NYHA心功能分級及呼吸困難癥狀有顯著相關(guān)性，NYHA心功能分級越差或呼吸困難程度越重則NT-proBNP水平越高。②rhBNP能明顯降低慢性心力衰竭急性失代償患者的NT-proBNP水平；rhBNP能改善患者心肌收縮力，從而增加心排出量；rhBNP組的心功