重組人B-型利鈉肽與標(biāo)準(zhǔn)治療法對(duì)慢性心力衰竭急性失代償患者的療效比較.pdf

1、研究背景：急性失代償性心力衰竭(ADHF)是因急性的嚴(yán)重心肌損害或突然加重的負(fù)荷，使心功能正?；蛱幱诖鷥斊诘男呐K在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生衰竭或使慢性心衰急劇惡化，需要緊急處理的情況。慢性心衰急性失代償往往是心衰患者住院的主要原因。治療的主要目的在于能盡快緩解癥狀，通常是通過(guò)給予靜脈利尿劑、血管擴(kuò)張劑及正性肌力藥物來(lái)降低心臟灌注壓和增加心輸出量。雖然這些藥物能緩解ADHF患者的癥狀，但事實(shí)證明其對(duì)過(guò)度激活的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)并沒(méi)有抑制作用，反而有可能進(jìn)

2、一步激活神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，從而不利于改善心室重構(gòu)，使得再入院率和遠(yuǎn)期病死率沒(méi)有下降趨判[33]。因此當(dāng)前治療心力衰竭的重點(diǎn)已從以往單純的改善患者的血流動(dòng)力學(xué)轉(zhuǎn)到以阻斷患者過(guò)度激活的神經(jīng)體液及細(xì)胞因子上來(lái)。B-型利鈉肽(BNP)是心臟分泌的神經(jīng)激素，是心臟功能變化的標(biāo)志物，由心室肌細(xì)胞分泌而成的，在心衰患者病情加重的時(shí)候，其水平也隨著升高[63]。重組人B-型利鈉肽(rhBNP)與內(nèi)源性BNP具有相同的32個(gè)氨基酸序列和空間立體結(jié)構(gòu)，有相同

3、的生物活性和作用機(jī)制[35]。許多研究證明rhBNP能通過(guò)擴(kuò)張動(dòng)脈和靜脈、增加鈉的排泄而改善ADHF患者的血流動(dòng)力學(xué)而且還能抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)和交感神經(jīng)系統(tǒng)。VMAC研究顯示rhBNP也有降低心力衰竭(heart failure，HF)患者再入院率和病死率。理論上rhBNP是治療慢性心衰急性失代償患者的理想藥物，對(duì)于rhBNP的安全性及有效性尚需進(jìn)行臨床試驗(yàn)來(lái)進(jìn)一步評(píng)價(jià)。既往大多研究著重觀察rhBNP的有效性放

4、在其是否通過(guò)改善血流動(dòng)力學(xué)因素來(lái)改善患者癥狀。而rhBNP對(duì)ADHF患者NT-proBNP水平的影響以及患者長(zhǎng)期預(yù)后的改善有關(guān)研究仍較少。
　　 目的：⑴探討ADHF患者的NT-proBNP值水平與患者NYHA心功能分級(jí)的關(guān)系。⑵比較重組人B-型利鈉肽(rhBNP)組與心衰標(biāo)準(zhǔn)治療組患者治療前后的NT-proBNP值水平，左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)值的變化以及兩組患者心功能改善與NT-proBNP下降幅度的關(guān)系。⑶探討能提高ADH

5、F患者出院后無(wú)急性失代償性心衰發(fā)作之累積生存率的NT-proBNP下降幅度界定值。⑷比較rhBNP組與心衰標(biāo)準(zhǔn)治療組治療ADHF患者隨訪期間無(wú)急性失代償性心衰發(fā)作的累積生存率。
　　 方法：記錄入院患者的臨床特點(diǎn)，包括年齡、性另、癥狀(根據(jù)NYHA心功能分級(jí)評(píng)估患者入院心功能)、體征、病史、服藥史、輔助檢查結(jié)果(如患者在急診或外院所行的心臟彩超、胸片、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等資料)。入院當(dāng)天，治療前給予抽血，送到實(shí)驗(yàn)室行NT-proBN

6、P、腎功能等檢查。將患者分為rhBNP組(40例)及標(biāo)準(zhǔn)治療組(67例)。標(biāo)準(zhǔn)治療組給予心衰常規(guī)藥物治療(攀利尿劑、ACEI/ARB、洋地黃、硝酸酯類等)，而rhBNP組是在心衰常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用新活素，新活素首先以1.5μg/kg負(fù)荷劑量3-5分鐘內(nèi)靜脈推注，隨后以0.0075μg/kg/min連續(xù)靜脈滴注72小時(shí)。記錄兩組患者入院時(shí)(用藥前)與出院時(shí)(用藥后)的NT-proBNP水平、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)值、以及心功能改善情況

7、。
　　 結(jié)果：⑴本研究的107例慢性心力衰竭急性失代償(ADHF)患者的臨床特點(diǎn)：年齡分布范圍為35-79歲，其中60歲以上的人群占80.37％；基礎(chǔ)疾病有冠心病(62.62％)、高血壓病(69.16％)、擴(kuò)張型心肌病(34.58％)、糖尿病(32.71％)等；93.46％ADHF患者都具有呼吸困難癥狀，其次為胸痛(67.29％)、夜間陣發(fā)性呼吸困難(63.55％)、心悸(60.74％)和雙下肢浮腫(42.99％)。本研究?jī)山M

8、的年齡、性別、心衰基礎(chǔ)疾病、各項(xiàng)檢查(癥狀、體征、心電圖、胸片、實(shí)驗(yàn)室檢查等)以及心衰常規(guī)治療藥物使用情況差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。rhBNP組和標(biāo)準(zhǔn)治療組患者的入院NT-proBNP值與其入院NYHA心功能分級(jí)及呼吸困難癥狀有顯著相關(guān)性(P＜0.05)。各組NYHAⅣ級(jí)患者的NT-proBNP水平高于NYHAⅢ級(jí)，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。⑵根據(jù)研究資料，rhBNP組與標(biāo)準(zhǔn)治療組的住院天數(shù)分別為17.40±12.27天

9、(5天-60天)和20.70±13.72天(5天-72天)，兩組差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P=0.201。⑶入院時(shí)，rhBNP組的NT-proBNP值水平(M=6731.5 pg/mL，IQR=3658.5 pg/mL-14833.5 pg/mL)與標(biāo)準(zhǔn)治療組的NT-proBNP值水平(M=7366.0 pg/mL，IQR=4070.0pg/mL-16539.0 pg/mL)差別無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。但出院時(shí)，rhBNP組的NT-pr

10、oBNP值水平(M=1329.0 pg/mL，IQR=667.9 pg/mL-3967.2 pg/mL)與標(biāo)準(zhǔn)治療組的NT-proBNP值水平(M=2905.0 pg/mL，IQR=1363.0 pg/mL-6265.0 pg/mL)差別有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05，rhBNP組出院時(shí)的NT-proBNP水平低于標(biāo)準(zhǔn)治療組。rhBNP組治療后的NT-proBNP下降幅度(M=79.19％，IQR=60.49％-89.18％)顯著高于

11、標(biāo)準(zhǔn)治療組治療后的NT-proBNP下降幅度(M=52.16％，IQR=31.91％-75.68％)，P＜0.001。⑷rhBNP組治療前LVEF值(M=34.0％，IQR=26.2％-49.0％)與治療后LVEF值(M=39.0％，IQR=26.0％-56.5％)差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.003)，治療后LVEF值高于治療前LVEF值；而標(biāo)準(zhǔn)治療組治療前LVEF值(M=45.0％，IQR=36.0％-64.0％)與治療后LVEF值(M

12、=45.0％，IQR=35.0％-62.0％)差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.243)。⑸rhBNP組5例(12.5％)治療后心功能較前“稍好轉(zhuǎn)”，35例(87.5％)治療后心功能較前“明顯好轉(zhuǎn)”；標(biāo)準(zhǔn)治療組23例(34.3％)治療后心功能較前“稍好轉(zhuǎn)”，44例(65.7％)治療后心功能較前“明顯好轉(zhuǎn)”。兩組之間治療后心功能改善的差別有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P=0.013，rhBNP組的心功能改善優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)治療組。⑹Spearman相關(guān)系數(shù)分析檢查

13、顯示NT-proBNP下降幅度與心功能改善情況呈顯著正相關(guān)關(guān)系，而出院時(shí)NT-proBNP值與心功能改善情況顯示沒(méi)有相關(guān)性。⑺根據(jù)ROC曲線分析患者NT-proBNP下降幅度與出院后有無(wú)急性失代償性心衰發(fā)作的關(guān)系，得出患者出院后6月內(nèi)無(wú)急性失代償性心衰發(fā)作的NT-proBNP下降幅度界定值為35％。Kaplan-Meier生存分析示NT-proBNP下降幅度≥35％患者的無(wú)急性失代償性心衰發(fā)作的累積生存率明顯高于NT-proBNP下降幅

14、度＜35％患者，P=0.001；rhBNP組患者的累積生存率明顯高于標(biāo)準(zhǔn)治療組患者，P=0.021。
　　 結(jié)論：①慢性心力衰竭急性失代償患者入院NT-proBNP值與其入院NYHA心功能分級(jí)及呼吸困難癥狀有顯著相關(guān)性，NYHA心功能分級(jí)越差或呼吸困難程度越重則NT-proBNP水平越高。②rhBNP能明顯降低慢性心力衰竭急性失代償患者的NT-proBNP水平；rhBNP能改善患者心肌收縮力，從而增加心排出量；rhBNP組的心功