護(hù)理查房高位截癱伴褥瘡

1、高 位 截 癱伴褥瘡的護(hù)理查房,曾曉宇2017-05-11,查房目的,,患者：鄧立軍 男性 歲 診斷：1，骶尾部褥瘡并感染 2，頸椎間盤突出癥并高位截癱 3，高血壓 4，糖尿病 現(xiàn)病史：于2017-01-08不明原因出現(xiàn)四肢無(wú)力，活動(dòng)障礙。 于01-14在全 麻下行“頸5、6椎體次全切+頸椎間盤切除術(shù)+椎間 植融合內(nèi)固定術(shù)骨”，術(shù)后上肢乏力、雙下肢無(wú)力，長(zhǎng)期臥

2、床。一月前骶尾部受壓皮膚出現(xiàn)破潰，行換藥等治療效果欠佳，破潰創(chuàng)面變大變深，滲出，異味。既往史：高血壓（4-5年），最高160-170mmHg，自服降壓藥；糖尿?。?-4年）自服降糖藥，未正規(guī)監(jiān)測(cè)血糖。,病史報(bào)告,病情分析,輔助檢查：CT提示1、原頸椎間盤膨出術(shù)后改變 2，頸2-3、頸-3椎間盤突出。體格檢查：左上肢肌力3級(jí)，右上肢肌力2-3級(jí)，雙側(cè)乳頭平面以下皮膚感覺(jué)減退。左下肢肌力0級(jí)，右下肢肌力1-2級(jí)。治療：于03-17日行

3、骶尾部褥瘡創(chuàng)面清創(chuàng)，VSD負(fù)壓吸引術(shù)，術(shù)后予以懸浮床治療、靜脈輸液、霧化吸入等建議患者行功能康復(fù)、針灸、中頻、高壓氧、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善微循環(huán)等綜合治療，患者及家屬拒絕，反復(fù)勸解患者只同意營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療，其余均拒絕。于03-28痰液真菌培養(yǎng)：克柔事氏珠菌 藥敏：氟康唑,護(hù)理診斷：一、心理障礙：與擔(dān)心疾病的預(yù)后有關(guān)。二、摔傷的危險(xiǎn)：與活動(dòng)障礙有關(guān)三、 氣體交換受損:與脊髓損傷、呼吸肌麻痹、清理呼吸道無(wú)效致分泌物無(wú)法排出有關(guān)。四、

4、 軀體移動(dòng)障礙:與脊髓神經(jīng)損傷、不能活動(dòng)有關(guān)。五、便秘:與脊髓神經(jīng)受損、液體攝入不足、飲食及不活動(dòng)有關(guān)。六、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn):與長(zhǎng)期臥床，感覺(jué)及活動(dòng)障礙有關(guān)。七、泌尿系統(tǒng)感染 ：與小便失禁有關(guān),高位截癱,護(hù)理措施一、心理護(hù)理 突來(lái)的交通傷導(dǎo)致頸椎骨折伴高位截癱。病人毫無(wú)心理準(zhǔn)備他們往往無(wú)法接受現(xiàn)實(shí)，情緒低落，對(duì)生活產(chǎn)生絕望，不利于病情治療，護(hù)理及病情恢復(fù)。因此心理護(hù)理特別重要，要用恰當(dāng)?shù)恼Z(yǔ)言關(guān)心安

5、慰病人，通過(guò)和藹可親，熱情耐心，細(xì)致周到的服務(wù)態(tài)度贏得患者的信任，幫助病人樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。另外要鼓勵(lì)其家屬特別是配偶多關(guān)心愛(ài)護(hù)患者，使患者覺(jué)得自己沒(méi)有被遺棄，從而使其以消極等態(tài)度改變?yōu)橹鲃?dòng)的接受治療和進(jìn)行功能鍛煉以使康復(fù)。,高位截癱,護(hù)理措施二、防跌倒護(hù)理護(hù)理措施： 1、24小時(shí)有陪人陪護(hù)，照顧生活起居 。 2、積極巡視患者，臥床時(shí)加床欄，做好基礎(chǔ)護(hù)理及生活護(hù)理

6、 護(hù)理評(píng)價(jià)：住院期間患者未發(fā)生跌倒及摔傷。,高位截癱,護(hù)理措施 三、 氣體交換受損 患者咳嗽無(wú)力加上腹肌麻痹，肺膨脹不全，容易發(fā)生墜積性肺炎，甚至呼吸道分泌物不能排除而發(fā)生窒息，應(yīng)經(jīng)常為病人翻身拍背，以助排痰。頸椎骨折病人容易出現(xiàn)呼吸困難，床旁應(yīng)置氣管切開(kāi)包，隨時(shí)做好氣管切開(kāi)的準(zhǔn)備，一旦出現(xiàn)呼吸困難，馬上通知醫(yī)院行氣管切開(kāi)。 防止痰液結(jié)痂，每天可做霧化吸入兩次，做好口腔護(hù)理。鼓勵(lì)患者

7、咳嗽咳痰，協(xié)助翻身拍背以助排痰，指導(dǎo)患者做深呼吸或腹式呼吸，幅度由大到小，使肺部肺活量及膈肌力量增加。,高位截癱,護(hù)理措施四、 軀體移動(dòng)障礙:與脊髓神經(jīng)損傷、不能活動(dòng)有關(guān)。 畸形最常發(fā)生的部位是髖、膝、踝和足趾。四肢關(guān)節(jié)易發(fā)生屈曲、 內(nèi)收和內(nèi)旋畸形，在早期可因體位及長(zhǎng)期未注意被動(dòng)活動(dòng)四肢關(guān)節(jié)而造成。 因此，每天均應(yīng)最大幅度的活動(dòng)四肢關(guān)節(jié)，注意充分伸直和外展，防止關(guān)節(jié) 僵硬。

8、后期逐步發(fā)展為攣縮性癱瘓，應(yīng)注意保持關(guān)節(jié)伸直和外展位并施 加被動(dòng)活動(dòng)：膝關(guān)節(jié)易發(fā)生屈曲畸形，每日數(shù)次將膝關(guān)節(jié)完全伸直：踝關(guān)節(jié)和足趾均易發(fā)生跖屈畸形，即馬蹄足和錘狀趾，在后其下地活動(dòng)時(shí)成為極大的障礙，甚至需手術(shù)矯正。,高位截癱,護(hù)理措施五、便秘:與脊髓神經(jīng)受損、液體攝入不足、飲食及長(zhǎng)期臥床有關(guān)。 1、截癱病人由于長(zhǎng)期臥床，導(dǎo)致腸蠕動(dòng)減慢，容易發(fā)生便秘，必須告訴病人多飲水，多吃水果蔬菜，高纖維易消化食物（芹菜、韭菜等）。指

9、導(dǎo)患者家屬每日行腹部環(huán)形按摩30-60次，（順結(jié)腸走向進(jìn)行按摩，順時(shí)針）以促進(jìn)腸蠕動(dòng)。蜂蜜或白開(kāi)水，促進(jìn)每日晨起排便。 2、已發(fā)生便秘者，可使用潤(rùn)腸緩瀉藥，如乳果糖，或開(kāi)塞露納肛，必要時(shí)戴手套挖出干結(jié)糞便，或灌腸。,高位截癱,護(hù)理措施六、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn):與感覺(jué)及活動(dòng)障礙有關(guān)。 1、間歇性解除壓迫是有效預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵，每?jī)尚r(shí)翻身一次，用凡士林緊貼 皮膚按摩骨突隆處。保持床單位平整干結(jié)。大小便失禁時(shí)，應(yīng)及時(shí)擦洗，

10、并保持肛周 皮膚清潔。由于自主神經(jīng)紊亂，對(duì)周圍環(huán)境溫度變化喪失了調(diào)節(jié)和適應(yīng)的能力，常出現(xiàn)高熱或低溫，高熱時(shí)一般采用物理降溫，如：冰敷，溫水擦浴等；低溫時(shí)應(yīng)做保暖工作，但避免使用熱水袋以防燙傷皮膚。 2、翻身時(shí)將患者輕輕抬起移動(dòng)翻轉(zhuǎn)，（禁止在床上拖拉患者，特別是骶尾部做了手術(shù)的患者，防止皮片移位）。翻身時(shí)保持整個(gè)身體縱軸一致，避免推，脫，拉。,高位截癱,護(hù)理措施七 . 泌尿系感染 膀胱的排尿功能需要逼尿肌與尿道括約肌

11、的密切協(xié)調(diào)，脊髓損傷后， 患者的排尿功能失去大腦及低級(jí)中樞的控制，使排尿損傷紊亂或消失， 表現(xiàn)為尿儲(chǔ)留，殘余尿液多，當(dāng)膀胱內(nèi)尿液積聚，壓力增高超過(guò)括約肌張力，尿液溢出，不能自行控制，造成患者痛苦，并易引起泌尿路感染的原因。采用持續(xù)導(dǎo)尿及間斷放尿法（白天3-4h放尿一次，夜間5-6h放尿一次），以便逐漸建立反射性膀胱和自律性膀胱。對(duì)留置尿管患者，導(dǎo)尿管每周更換一次，采用抗返流引流袋，每日用0.05%碘伏消毒尿道外口

12、，每日用生理鹽水1000ml沖洗膀胱，每周驗(yàn)?zāi)虺Ｒ?guī)一次。,高位截癱,高位截癱定義,由于脊髓是支配人體感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)等的低級(jí)中樞，脊髓損傷后病人大多合并有不同程度的四肢或雙下肢、馬尾的功能障礙，臨床上稱“截癱”。一般將第二胸椎以上的脊髓橫貫性病變引起的截癱——稱高位截癱。第三胸椎以下的脊髓損傷——下半身截癱。,臨床表現(xiàn),1. 疼痛：從上腹部到腳24小時(shí)疼痛，有時(shí)如萬(wàn)根針扎、有時(shí)如刀攪、有時(shí)如火燒，并且整個(gè)下身象被水泥灌注了一樣僵硬的疼痛；2

13、. 痙攣：從腰部到腳都會(huì)有痙攣，而且對(duì)聲音過(guò)敏，突然的聲音會(huì)加重疼痛和痙攣；3. 尿閉屎閉，小便需用導(dǎo)尿管才能排出，大便需用“開(kāi)塞露”藥物幫助排出。,肌力及分級(jí),肌力：肢體做隨意運(yùn)動(dòng)時(shí)肌肉收縮的力量,預(yù)防并發(fā)癥,1.防止深靜脈血栓（DVT）及肺動(dòng)脈拴塞： 長(zhǎng)期臥床病人容易發(fā)生下肢DVT，下肢血栓脫落是肺動(dòng)脈拴塞的主要原因。對(duì)頸椎骨折伴高位截癱病人應(yīng)注意有無(wú)下肢水腫及呼吸困難、胸悶、胸痛表現(xiàn)，如懷疑有則可查下肢靜脈

14、B超、D-二聚體、肺動(dòng)脈造影等，及早處理，避免危及生命。 自遠(yuǎn)向近適當(dāng)按摩及被動(dòng)運(yùn)動(dòng)可降低DVT的發(fā)生率。,預(yù)防并發(fā)癥,2.預(yù)防墜積性肺炎 高位截癱患者肋間肌麻痹，肺活量小，呼吸道分泌物不易排出，易發(fā)生肺部感染。防治辦法是鼓勵(lì)翻身、咳嗽，按膚協(xié)助咳痰，必要時(shí)用吸引器吸出。 允許情況下，盡可能的改變體位半臥-坐位-側(cè)臥-俯臥 加強(qiáng)口腔護(hù)理，可以預(yù)防呼吸道感染，對(duì)病人家屬進(jìn)行

15、口腔衛(wèi)生宣傳，使他們重視病人口腔清潔。,肌肉關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)法：每日3—4次做癱瘓平面以下的肌肉、關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)，包括揉、搓等按摩手法。晚間則鼓勵(lì)患者進(jìn)行撐臂、伸、屈膝關(guān)節(jié)。每次十分鐘，以不產(chǎn)生疲勞感為準(zhǔn)。促進(jìn)血液循環(huán)，保持肌肉豐滿，保持關(guān)節(jié)靈活，以防關(guān)節(jié)僵化而影響進(jìn)一步的功能鍛煉。,康復(fù)鍛煉指導(dǎo),討論：針對(duì)患者及家屬的不配合治療，對(duì)我們醫(yī)療護(hù)理上的不滿情緒，我們?cè)撛鯓颖苊忸愃频那闆r發(fā)生，今早建立醫(yī)患關(guān)系的信任？,,查房小結(jié)請(qǐng)教學(xué)組長(zhǎng)長(zhǎng)做