2017重癥醫(yī)學(xué)新進展

1、2017重癥醫(yī)學(xué)理念新進展,重癥醫(yī)學(xué)科 頡永樂,對于早期目標導(dǎo)向治療（EGDT）的質(zhì)疑,,,2001年提出了EGDT的概念： CVP 8-12mmHg， MAP≥65 mmHg， 尿量≥0.5ml/kg/h， ScvO2≥70%或SvO2≥65%201

2、4年SSC公布了一項歷時7.5年、納入29470例患者的臨床研究，膿毒癥患者的病死率下降與使用EGDT指南的依從性密切相關(guān)，這肯定了EGDT的正確性。,,但2014、2015年3項大型多中心隨機研究結(jié)果顯示，EGDT組與常規(guī)治療組相比，EGDT并不能降低感染性休克病死率。有研究者發(fā)現(xiàn)EGDT會導(dǎo)致液體過負荷，從而增加患者住院死亡率。EGDT的不足逐漸暴露出來……早期液體復(fù)蘇后，心臟功能出于Starling曲線的平臺期，容量反應(yīng)性消弱

3、或消失，此時，EGDT所推薦的CVP、MAP、ScvO2及尿量的某一絕對值并不能反應(yīng)患者實際狀態(tài)，繼續(xù)維持EGDT治療，必然帶來相關(guān)并發(fā)癥。,,CVP作為一個壓力指標，去反應(yīng)心臟前負荷的容量指標，干擾因素眾多。即使采用CVP8-12mmHg作為6小時液體復(fù)蘇終點，同樣會帶來液體過負荷。一旦液體過負荷，會導(dǎo)致液體滲漏、組織器官水腫、細胞氧彌散距離加大、加重微循環(huán)和器官功能障礙。隨著CVP的升高，將導(dǎo)致靜脈回流壓力梯度下降、回心血量減少

4、，繼而心排量降低，惡化組織灌注。,,EGDT提出的通過早期容量復(fù)蘇、目標導(dǎo)向來改善組織灌注的處理是符合早期病理生理學(xué)改變的，但由于EGDT指標的缺陷、不區(qū)分時機、不區(qū)分個體的積極液體復(fù)蘇必然導(dǎo)致液體過負荷，以及隨之而來的器官損傷，甚至危及生命。因此，SSC最新的2016膿毒癥指南去除了CVP的靶目標，推薦早期液體復(fù)蘇后，應(yīng)通過反復(fù)評估血流動力學(xué)狀態(tài)以指導(dǎo)后續(xù)液體復(fù)蘇，通過容量負荷試驗或被動抬腿試驗后心輸出量、每搏量的變化判斷容量反應(yīng)性

5、，或使用床旁超聲，對患者進行個體化、動態(tài)化的評估。,,提出了休克治療四階段,重癥右心功能改變無處不在,,,一、感染性休克血流動力學(xué)特點導(dǎo)致了肺循環(huán)阻力增加，若同時合并ARDS則情況更為嚴重，肺循環(huán)阻力增加的更為明顯。其次，感染性休克患者常常合并心肌抑制，導(dǎo)致心臟彌漫性受累，包括右心功能整體下降。復(fù)蘇階段容易出現(xiàn)容量過負荷，導(dǎo)致右室進一步擴展。,,二、右室功能不全通常進展極為迅速，短時間內(nèi)就可以從代償發(fā)展為失代償，甚至進入“心室終末期”。

6、右心室前負荷和后負荷的增加均會導(dǎo)致右室內(nèi)壓力升高，使得右室體積增大。,,三、右心與左心的相互影響 在右心功能受損的急性期，擴張的右心將室間隔向左心方向擠壓，由于心包腔的限制，左心的舒張末容積受到影響，充盈降低，最終導(dǎo)致全心輸出量降低。,,四、右心是靜脈回流的終點，若發(fā)生右心功能不全會加重靜脈回流障礙，導(dǎo)致體循環(huán)淤血。血液在循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)流動并不完全依賴于心臟搏動，還依靠外周靜脈和右房的壓力梯度。當平均體循環(huán)充盈壓和右

7、房壓相差較大時，靜脈回流增加；右心的主要功能是在每個心動周期中將它所接受的所有血液泵入肺循環(huán)，維持中心靜脈壓處于較低水平，保證靜脈回流。,,在重癥患者中，右心功能更易受損，因此，右心功能管理為核心的血流動力學(xué)治療是重癥患者循環(huán)治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。 —劉大為,,前負荷儲備監(jiān)測,,休克患者是否應(yīng)該給予液體治療以增加流量的決策直接取決于患者容量反應(yīng)性評估。

8、準確的前負荷儲備評估可以阻止對無反應(yīng)患者過量的補充液體。不同病理生理狀態(tài)下準確快速評估患者前負荷儲備一直是血流動力學(xué)管理的熱點和難點。,,脈壓變異率（PPV）和每搏輸出量變異率（SVV）是可以連續(xù)評估前負荷儲備的功能性血流動力學(xué)指標代表。但PPV和SVV只能用于無自主呼吸的機械通氣和無心律失常的患者。,,因此，對于存在自主和心律失常的患者，被動抬腿試驗（passive leg-raising,PLR）成為評估容量反應(yīng)性的“金

9、標準”。研究表明,在ICU患者中,PLR比PPV更有效且更頻繁的用于預(yù)測容量反應(yīng)性。,,PLR的局限性是：1.PLR效果必須通過直接測量心輸出量來評估才有臨床意義，如使用漂浮導(dǎo)管或PICCO 的實施監(jiān)測心輸出量。2.注意腹腔壓力對PLR的影響。當腹腔壓力大于16mmHg時，PLR幾乎無評估價值。,,3.對于嚴重低血容量狀態(tài)、穿彈力襪、下肢深靜脈血栓形成的患者，可能不會產(chǎn)生相應(yīng)的擠壓容量變化，出現(xiàn)PLR假陰性。4.PLR仍然存

10、在一些潛在風(fēng)險，如增加顱內(nèi)壓、誤吸風(fēng)險、導(dǎo)致右室功能惡化等。,,以往有研究提示為了維持充足的微循環(huán)灌注，不斷地進行容量復(fù)蘇，直到前負荷儲備表現(xiàn)為增加容量時心輸出不再增加為止。但臨床也不斷呈現(xiàn)出這種最大化心輸出量的液體治療導(dǎo)致不良預(yù)后的結(jié)局。事實上，最大化的利用前負荷儲備并不是機體的正常生理狀態(tài)。液體復(fù)蘇治療只有在組織存在缺血風(fēng)險或者失控炎癥反應(yīng)需要挽救性液體治療時才可能獲益。,,需要明確的是：并不是所有具有液體反應(yīng)性的患者都需要液

11、體治療，也不是有容量反應(yīng)性且需要液體治療的患者就一定要治療到容量反應(yīng)性消失。最大化的前負荷儲備可能帶來不良預(yù)后。,鼻腸管留置技術(shù),重癥醫(yī)學(xué)科 頡永樂,,置入方法種類 盲查空腸管 X線監(jiān)測插入 胃鏡導(dǎo)入 超聲監(jiān)測插入,,盲插鼻腸管的操作技法,,操作前的準備1.浸泡鼻腸管2.準備PH試紙3.使用胃動力藥物,,操作步驟（一）1.置管前禁食6h2.鼻尖到耳垂再

12、到胸骨劍突的距離為第一標記；3.第一標記為起點到50cm處為第二標記；,,操作步驟（二）1.浸潤鼻腸管頭部2.鼻腸管慢慢插入至第一標記；3.確定在胃內(nèi)（方法注意，聽診對比，強弱音調(diào)同一位置的對比） ；,,操作步驟（三）1.使患者右側(cè)臥位2.注入氣體250-500ml3.緩慢送鼻腸管至第2標記處4.測定PH值或聽氣過水聲以確定管道位置,,操作步驟（四）1.確定在腸道后，向鼻腸管注入20ml生理鹽水后抽出導(dǎo)絲；2.將鼻腸