神經重癥感染2017

1、,中國神經外科重癥患者感染診治專家共識（2017） 任光輝 2017.6,概述,總體發(fā)生率6%-12%主要類型：1.醫(yī)院獲得性肺炎HAP 2.呼吸機相關性肺炎VAP 3.中樞神經系統(tǒng)感染及手術切

2、 口感染SSI 4.其他（尿路感染、導管相關感染 消化道感染及壓瘡）,概述,北京天壇醫(yī)院趙繼宗： 1.伴有開放性顱骨骨折、頭皮裂傷的腦外傷或頭皮裂傷超過4小時的手術部位感染發(fā)生率10%-25% 2.清潔-污染手術（鼻旁竇或乳突手術）、修補開放性顱骨骨折或無菌技術有明顯缺陷者感染發(fā)生率6.8%-15%

3、 3.清潔手術感染率為2.6%-5%,概述,細菌：凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌及腸球菌等,,《神經外科感染抗菌藥物應用專家共識（2012）》《中國神經外科重癥患者感染診治專家共識（2017）》,中樞神經系統(tǒng)感染,概念：神經外科手術及各種操作引起醫(yī)院獲得性的中樞神經系統(tǒng)感染流行病學：歸因病死率高達15%-30% 革蘭氏陽性球

4、菌60% （MRSA多見） 革蘭氏陰性桿菌（鮑曼增多趨勢）,危險因素,危險因素：手術時間>4h 腦脊液漏 高齡（？） 開放性傷口 近期接受化療或免疫

5、抑制劑治療 大劑量糖皮質激素應用（？） 顱內引流管或腰池引流管放置>72H 糖尿病或血糖控制不良（？） 術中大量失血（？）,,《人類年齡段劃分新標準》：44歲以下為青年人，45歲至59歲為中年人，60歲至74歲為年輕的老人，75歲至89歲為老

6、年人，90歲以上為長壽老年人。衛(wèi)生部用藥評價表，大于70歲計為高齡,診斷標準,1.臨床表現：a.意識及精神狀態(tài)改變，患者新發(fā)的譫妄、煩躁、嗜睡、昏睡甚至昏迷等進行性意識狀態(tài)下降。b.顱內高壓癥狀：三聯征c.腦膜刺激征d.伴發(fā)癥狀：局灶性癥狀、癲癇、低鈉血癥、垂體功能下降；分流患者腹部壓痛反跳痛等腹膜炎f.全是感染癥狀：體溫異常>38或<36，白細胞增多、心率呼吸增快,診斷標準,影像學：CT或MRI腦內彌漫性腫，硬腦膜增厚或

7、腦室系統(tǒng)擴張。典型環(huán)形強化占位病變。MR彌散加權 像有助于鑒別。血液檢測：白細胞>10或中性粒>80%腰椎穿刺及腦脊液一般性檢驗:腰椎穿刺：ICP大于200mmH2O、CSF混濁黃色或典型膿性。（部分局部感染可清亮）CSF白細胞總數>100-1000,多核白細胞>70% 混有紅細胞可根據血常規(guī),診斷標準,4.腦脊液葡萄糖含量降低： 糖0.45g/L6.CSF乳酸升高7.CS

8、F分子生物學技術8.腦脊液、手術切口分泌物、手術標本細菌學檢查陽性,治療,一、治療原則：1.在懷疑中樞感染時，應留標本，及時開始經驗性抗菌藥物治療。 2.選擇易透過血腦屏障的抗菌藥物首選殺菌劑如磺胺類、青霉素類、頭孢菌類、β-內酰胺酶抑制劑、碳青霉烯類、糖肽類（利奈唑胺） 3.中樞神經系統(tǒng)感染建議使用說明書允許的最大

9、藥物劑量以及可能的長療程 4.經驗性抗菌素藥物治療大于72小時無療效或不佳者考慮調整治療方案,二、經驗治療方案,萘夫西林新青霉素Ⅲ,三、目標性治療,,四、腦室內或鞘內注射,靜脈用藥48-72小時效果不明顯、病情重時可以考慮腦室內或要穿鞘內注射使用藥物不含防腐成分顱內高壓、滲透壓梯度、藥物濃度彌散不均勻、可引起化學性炎癥導致粘連等危險因素慎重考慮鞘內注射或腦室內用藥夾閉引流管1小時左右

10、推薦用藥：阿米卡星10-30毫克，慶大霉素4-8毫克，多粘菌素E10毫克，萬古霉素5-20毫克,外科干預,要進行必要的病灶控制： 腦室外引流、徹底的外科清創(chuàng)、人工植入物取出， 感染涉及顱骨骨瓣，顱骨骨髓炎原則上 徐去除骨瓣及人工植入物， 因感染導致的積水或頑固性顱內壓增高需進行腦室外引流。,其他措施,控制顱內壓預防癲癇,療效評判標準,1-2周內連續(xù)三次如下指標正常： 1.腦脊液培養(yǎng)陰性 2.CS

11、F白細胞數量符合正常 3.CSF糖含量正常 4.臨床體征消失 5.體溫正常 6.血液白細胞及中性粒細胞正常（除外其他部位感染所致）,治療時程,推薦長程治療典型感染的療程為4-8周符合臨床治愈標準后繼續(xù)應用抗菌素1-2周,預防措施,開顱前1d充分洗頭、術前2h備皮，不使用刮刀，建議使用電動備皮或化學脫毛劑，經鼻腔及經口腔手術術前應充分清潔準備可適當預防使用抗菌藥物：1.清潔手術：一代或二代頭孢菌素為首

12、選，頭孢菌素過敏者可選用克林霉素。2.病區(qū)內發(fā)生MRSA感染流行時應選用萬古霉素為預防用藥。如選用萬古霉素應在術前2小時應用。3.經口咽或鼻腔手術可加用甲硝唑給藥時機選擇切開皮膚黏膜前30分鐘，靜脈給藥30分鐘左右滴完，手術時間延長至3小時或失血量大于150ml可術中補充一次劑量,預防措施,3. 嚴格無菌原則，外科手消毒，愛護組織，細致操作、徹底止血4.除非必要，盡量不放置引流管物 盡量采取密閉式引流袋或負壓吸引裝置，減少