陳佰義中心院內(nèi)會細(xì)菌耐藥的臨床對策全全院培訓(xùn)

1、,抗感染藥物發(fā)展簡史,1929 Alexander Fleming 發(fā)現(xiàn)青霉素,Howard Florey 和 Ernst Chain分離獲得青霉素，用于動物試驗。,青霉素首次用于救治戰(zhàn)傷患者，拯救了 許多人的生命,1950’s 大量抗生素用于臨床。,A poster from World War II, dramatically showing the virtues of the new miracle drug,

2、and representing the high level of motivation in the country to aid the health of the soldiers at war.,Discovery of Antibacterial Agents,CycloserineErythromycinEthionamideIsoniazidMetronidazolePyrazinamideRifamycin

3、TrimethoprimVancomycinVirginiamycin,Imipenem,,,,,,,,,,1930,1940,1950,1960,1970,1980,1990,2000,PenicillinProntosil,Cephalosporin C,EthambutolFusidic acidMupirocinNalidixic acid,OxazolidinonesCecropin,Fluoroquinol

4、ones,Newer aminoglycosides,Semi-synthetic penicillins & cephalosporins,Newer carbapenems,Trinems,,Synthetic approaches,Empiric screening,Newer macrolides & ketolides,Rifampicin,Rifapentine,Semi-synthetic glycope

5、ptidesSemi-synthetic streptogramins,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,NeomycinPolymixinStreptomycinThiacetazone,,Chlortetracycline,Glycylcyclines,Minocycline,,,Chloramphenicol,耐藥現(xiàn)狀十分嚴(yán)峻沒有某個或某種聯(lián)合能經(jīng)驗性治療所有感染,革蘭陽性細(xì)菌金匍菌– MRSA, VIS

6、A, VRSAVRE(地理上差別)肺炎鏈球菌–PRSP/MDRSP 革蘭陰性細(xì)菌腸桿菌科ESBLs-喹諾酮,頭孢菌素,青霉素類,氨基糖苷類碳青霉烯酶（KPC, NDM-1?）-碳青霉烯耐藥在中國出現(xiàn)和蔓延非發(fā)酵菌(假單孢菌/不動桿菌)-常見/CRAB>50％喹諾酮, 頭孢菌素,青霉素類,氨基糖苷,碳青霉烯類,優(yōu)化抗菌藥物臨床應(yīng)用 -耐藥背景下的個體化抗感染治療-只有個體化才能實現(xiàn)多樣化 經(jīng)驗性抗感染

7、治療的基本原則 -MDR腸桿菌診治與防控的相關(guān)問題/ESBL治療多樣化？ -非發(fā)酵菌診治與防控的相關(guān)問題/定制還是感染？/治療方案？ -碳青霉烯耐藥腸桿菌科細(xì)菌感染治療問題 - ……優(yōu)化抗菌藥物臨床管理 -科學(xué)和專業(yè)化的抗菌藥物臨床管理,,感染病熱點話題,WHO 2011年世界衛(wèi)生日主題,阻擊耐藥 -NO ACTION TODAY -NO CURE TOMORROW,,Antibiot

8、ic resistance: genetic events,Susceptible bacteria,,,Selection for Antimicrobial-Resistant Strains,抗生素選擇壓力,耐藥菌的播散,,,,Antibiotic Control and Infection Control:The Two Sides of the Resistance “Coin”,Rekha Murthy. Implemen

9、tation of Strategies to Control Antimicrobial Resistance Chest 2001;119;405-411,Control of Antibiotic Resistance,,Antibiotic Stewardship in Fighting Resistance,,,,Types of stewardship,11.Cycling/rotation12.Therapeutic s

10、ubstitution 13.Formulary intervention（restriction/add-on）,1.General education2.Guidelines3.Clinical pathway4.Expert approval of restricted drugs 5.Review/recommend changes to Abx therapy6.Therapeutic drug monitorin

11、g()7.Audit and feedback (TDM)8.Compulsory order forms for restricted drugs 9.Compulsory interactive computer order form10.Automatic antibiotic stop-order policy,,優(yōu)化抗菌藥物臨床應(yīng)用優(yōu)化抗菌藥物臨床管理,,抗感染藥物的臨床應(yīng)用,治療性應(yīng)用－經(jīng)驗治療 因無法確定感染

12、的微生物，推斷可能的病原體，參考本地區(qū)藥敏監(jiān)測結(jié)果， 抗生素須覆蓋所有可能微生物，常選用聯(lián)合治療或單一廣譜抗生素,治療性應(yīng)用－目標(biāo)治療 確定病原體，選用窄譜、低毒性的抗生素,預(yù)防性應(yīng)用,,慢性咳嗽和黃痰-原因,哮喘 后鼻腔鼻漏病毒感染后氣道高反應(yīng)性胃酸返流吸煙相關(guān)的慢性支氣管炎支氣管擴張癥彌漫性泛細(xì)支氣管炎肺泡蛋白沉積癥,急性發(fā)熱 －WBC不高/淋巴增高（無感染灶）－病毒！ －WBC增高/中性粒增高/核

13、左移 －可能細(xì)菌！ －部位/病原體？ －原發(fā)性菌血癥？慢性發(fā)熱 －IE、布病、慢性感染灶？結(jié)核?。?－非感染性發(fā)熱 藥物熱、風(fēng)濕病、惡性腫瘤,,正確診斷是正確治療的前提,發(fā)熱的診斷與鑒別診斷,Cryptogenic Organizing Pneumonia,Rapid testsWhen available. Gram stain!!!,Start adequate anti

14、biotic coverage(within 1 hour?)Tillou A et al. Am Surg 2004;70:841-4,Drain purulent collection,SamplingIncluding invasive procedureswhen needed (BAL…),留取合格標(biāo)本行微生物學(xué)檢查,,,經(jīng)驗性治療與目標(biāo)治療之統(tǒng)一,目標(biāo)治療,開始經(jīng)驗性抗感染治療,檢驗前質(zhì)控,,微生物結(jié)果,,,,選擇哪

15、種抗菌藥物 感染部位的常見病原學(xué) 選擇能夠覆蓋病原體的抗感染藥物 -抗菌譜/組織穿透性/耐藥性/安全性/費用考慮藥代動力學(xué)/藥效動力學(xué)考慮病人生理和病理生理狀態(tài) 高齡/兒童/孕婦/哺乳 腎功不全/肝功不全/肝腎功能聯(lián)合不全其它因素 殺菌/抑菌/單藥/聯(lián)合/靜脈/口服/療程,,,,評估病原體 -有的而放矢評估耐藥性 -到位不越位,參考病情嚴(yán)重性,+,,臨床決策,經(jīng)驗性抗

16、感染治療-合理用藥的邏輯思維,-個體化評估-特殊修正因子 先期抗菌藥物對細(xì)菌學(xué)及其耐藥性影響,不同部位感染-病原體的流行病學(xué),從病原學(xué)認(rèn)識感染性疾病,,,中毒性休克綜合征(TSST-1),碳青霉烯+利奈唑胺+伏立康唑+甲硝唑 +氯霉素,Pathogenesis and ImmunityS. aureus can produce diseases both through i

17、nvasiveness and production of toxins.,Enzymes,Coagulase、Fibrinolysin (staphylokinase)、Catalase、Hyaluronidase、Lipase、Nuclease、Penicillinase,Toxins,Cytotoxins：a-toxin、b-toxin、g-toxin、P-V leukocidinExfoliative (epidermolyt

18、ic) toxins: produced by about 5-10% of S. aureus; causes generalized desquamation of SSSS.Toxic shock syndrome toxin-1 (TSST-1): associates with fever, shock, desquamative skin rash of toxic shock syndromeEnterotoxins

19、: at least 10 soluble toxins produced by about 50% of S. aureus. produced in carbohydrate and protein foods.Causing emesis, a characteristic of staphylococcal food poisoning.,抗感染感染藥物分類

20、 青霉素類-天然青霉素/耐酶青霉素/廣譜青霉素 頭孢菌素類(I/II/II/IV代)

21、 頭霉烯類（頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢米諾） ß-內(nèi)酰胺類 青霉烯類（法羅培南）

22、碳青霉烯類（I類 / II類） 單環(huán)ß-內(nèi)酰胺類氨曲南) ß-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)方制劑

23、 氨基糖苷類 大環(huán)內(nèi)酯類 林可酰胺類 抗生素 甘氨酰類(四環(huán)素、替加環(huán)素)

24、 氯霉素類 抗結(jié)核藥物 糖肽類(萬古霉素、替考拉寧、去甲萬古霉素) 環(huán)脂

25、肽類(達(dá)托霉素)抗感染藥物 喹諾酮類 硝咪唑類 合成抗細(xì)菌藥 磺胺類

26、 呋喃類 惡唑烷酮類(利奈唑胺)

27、 抗真菌抗生素 抗真菌藥物 合成抗真菌藥 抗病毒藥 抗原

28、蟲藥,,,,,,,抗菌譜(coverage)組織穿透性(tissue penetration)耐藥性(resistance, specifically local resistance) －參考代表性資料/依靠當(dāng)?shù)刭Y料安全性(safety profile) －藥物本身/制劑/工藝/雜質(zhì)費用/效益(cost/effectiveness) －失敗或副作用致再治療費用更高,經(jīng)驗性抗感染治療藥物的基本要求,評價病原

29、體耐藥可能？,是否耐藥菌？ -了解耐藥病原體流行狀況 參考代表性治療/依靠當(dāng)?shù)刭Y料 -個體化用藥 病人來源：社區(qū)、養(yǎng)老院、醫(yī)院 高齡、基礎(chǔ)疾病、近期抗菌藥物、近期住院、侵襲性操作、晚發(fā)醫(yī)院感染,S. aureus,Penicillin,[1944],Penicillin-resistantS. aureus,金黃色葡萄球菌耐藥的發(fā)生發(fā)展過程,,Methicillin,[196

30、2],Methicillin-resistantS. aureus (MRSA),,,,Vancomycin-resistantenterococci (VRE),Vancomycin,[1990s],,,,,[1997],VancomycinintermediateS. aureus(VISA),,,[2002],Vancomycin-resistantS. aureus,CDC, MMWR 2002;51(26):56

31、5-567,,,,,,,[1960],,評價病原體耐藥可能？,是否耐藥菌？ -了解耐藥病原體流行狀況 參考代表性治療/依靠當(dāng)?shù)刭Y料 -個體化用藥－合理用藥的核心 病人來源：社區(qū)、養(yǎng)老院、醫(yī)院 高齡、基礎(chǔ)疾病、近期抗菌藥物、近期住院、侵襲性操作、晚發(fā)醫(yī)院感染,中國大陸ESBL的發(fā)生率,%,Wang H, Chen M. Diagnos Microbiol Infect Dis,

32、2005, 51, 201-208CMSS/SEANIR/CARES.,year,細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果如何解讀？,實驗室藥物敏感性監(jiān)測的意義及缺陷,意義-反映了耐藥趨勢 -告誡我們要合理用藥/遏制耐藥 -提示我們選擇抗菌藥物時要考慮耐藥性對治療的影響缺陷 -實驗室收集到的菌株/大型教學(xué)醫(yī)院/ICU 抗生素選擇壓力導(dǎo)致耐藥性高估！ -沒有臨床背景資料/不利用于個體化用藥 (

33、年齡、基礎(chǔ)疾病、社區(qū)/醫(yī)院感染、前期抗菌藥物使用情況),臨床需要更高質(zhì)量的細(xì)菌耐藥監(jiān)測,aExcept nonfermenters/non-Pseudomonas species.Adapted from Carmeli Y. Predictive factors for multidrug-resistant organisms. In: Role of Ertapenem in the Era of Antimicrobial R

34、esistance [newsletter]. Available at: www.invanz.co.il/secure/downloads/IVZ_Carmeli_NL_2006_W-226364-NL.pdf. Accessed 7 April 2008; Dimopoulos G, Falagas ME. Eur Infect Dis. 2007;49–51; Ben-Ami R, et al. Clin Infect Dis.

35、 2006;42(7):925–934; Pop-Vicas AE, D’Agata EMC. Clin Infect Dis. 2005;40(12):1792–1798; Shah PM. Clin Microbiol Infect. 2008;14(suppl 1):175–180.,Stratification for Risk for MDR Gram-Negative Pathogens,,,,醫(yī)院獲得性肺炎細(xì)菌學(xué)演變-抗

36、生素選擇性壓力的體現(xiàn),早期(Early),中期(Middle),晚期(Late),1 3 5 10 15 20,肺鏈,流感嗜血桿菌,MSSA

37、 MRSA,腸桿菌科細(xì)菌(抗生素敏感) 腸桿菌科細(xì)菌(抗生素不敏感),肺克, 大腸 肺克, 大腸,銅綠假單胞菌 MDR XDR PDR,不動桿菌 MDR XDR PDR,嗜麥芽窄食單胞菌,抗生素選擇性壓力,,,,,,,,,,二代頭孢菌素/三代頭孢菌素 酶抑制劑復(fù)合制劑 碳青霉烯 舒巴坦制劑/替加環(huán)

38、素 多粘菌素,1 3 5 10 15 20,,,,,抗MRSA,,,醫(yī)院獲得性肺炎細(xì)菌學(xué)演變-抗生素治療的方向,早期(Early),中期(Middle),晚期(Late),肺鏈,流感嗜血桿菌,MSSA

39、 MRSA,腸桿菌科細(xì)菌(抗生素敏感) 腸桿菌科細(xì)菌(抗生素不敏感),肺克, 大腸 肺克, 大腸,銅綠假單胞菌 MDR XDR PDR,不動桿菌 MDR XDR PDR,嗜麥芽窄食單胞菌,,,,,,,,,二代頭孢

40、菌素 三代頭孢菌素/酶抑制劑復(fù)合制劑 碳青霉烯 舒巴坦復(fù)合制劑 多粘菌素、替加環(huán)素,1 3 5 10 15

41、 20,,,,,抗MRSA,Epidemiology of MRSA,HA-MRSAReservoires -hospitals -LTCFs5 genetic backgrounds,HA-MRSA in community -patients with risk factors -contact with patients with risk factors,True community-M

42、RSA -no healthcare-associated risk factors -with PVL genes,,,healthcare,community,Acquired(CA)Onset (CO) -CA/HA,,,HA-MRSA 感染危險因素: 年齡>65歲、嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、傷口 廣譜抗生素使用、住院時間延長 多次住院/侵襲性操作 -氣管插管、切開/植入血管導(dǎo)管,Kle

43、vens et al JAMA 2007;298:1763-71；http://www.cdc.gov/abcs/reports-findings/survreports/mrsa12.pdf,重癥感染≠耐藥菌感染！重癥感染≠革蘭陰性腸桿菌科細(xì)菌感染！ -PCP、軍團菌、肺炎鏈球菌都可致重癥感染,是否重癥?-依據(jù)臨床表現(xiàn)/器官功能狀態(tài) -氧和、血液動力學(xué)、腎功能、腸功能,PCP,LD,為什么隨意使用超廣譜藥物或聯(lián)合使用抗感

44、染藥物對于選擇抗菌藥物-耐藥性 VS 嚴(yán)重性哪個更重要？,PCP,LD,耐藥菌感染 VS 嚴(yán)重感染-PCP和LD告訴我們什么？,觀點: -耐藥性判斷 對于合理選擇抗菌藥物更重要！ [包括重癥感染] -即使重癥感染,抗感染治療方案 仍需根據(jù)病原體及其耐藥性評估 來制定,,選擇哪種抗菌藥物 感染部位的常見病原學(xué) 選擇能夠覆蓋病原體的抗感染藥物 -抗菌譜

45、/組織穿透性/耐藥性/安全性/費用考慮藥代動力學(xué)/藥效動力學(xué)考慮病人生理和病理生理狀態(tài) 高齡/兒童/孕婦/哺乳 腎功不全/肝功不全/肝腎功能聯(lián)合不全其它因素 殺菌/抑菌/單藥/聯(lián)合/靜脈/口服/療程,經(jīng)驗性抗感染治療－藥物選擇-considerations in choosing antibiotic for empiric therapy,,,評估病原體 -有的而放矢評估耐藥性 -到位不越位

46、,,減少/避免隨意使用廣譜/超廣譜抗菌藥物/聯(lián)合多種藥物聯(lián)合,選擇哪種抗菌藥物(which antibiotic?) 感染部位的常見病原學(xué)(possible pathogens on site of infection) 選擇能夠覆蓋病原體的抗感染藥物(antibiotics requirement) -抗菌譜/組織穿透性/耐藥性/安全性/費用考慮藥代動力學(xué)/藥效動力學(xué)(PK/PD)考慮病人生理和病理生理

47、狀態(tài)( physiologic and pathophysiology) 高齡/兒童/孕婦/哺乳(advanced age/children/pregnant women/breast feeding) 腎功能不全/肝功能不全/肝腎功能聯(lián)合不全(renal/heptic dysfunction/combined)其它因素(other considerations) 殺菌和抑菌/單藥和聯(lián)合/靜脈和口服/療程

48、 (cidal vs static/ mono vs combination/ IV vs PO/ duration),經(jīng)驗性抗感染治療－藥物選擇-considerations in choosing antibiotic for empiric therapy,,抗感染藥物的臨床應(yīng)用,治療性應(yīng)用－經(jīng)驗治療 因無法確定感染的微生物，推斷可能的病原體，參考本地區(qū)藥敏監(jiān)測結(jié)果， 抗生素須覆蓋所有可能微生物，常選用聯(lián)合治療或單一

49、廣譜抗生素,治療性應(yīng)用－目標(biāo)治療 確定病原體，選用窄譜、低毒性的抗生素,預(yù)防性應(yīng)用,Prevention of SSI’s,Perioperative antimicrobial prophylaxisHyperoxygenationMaintain normal body temperatureHair removal immediately prior to operation using electric clippe

50、rsHand washingGood surgical technique Maintain normal blood sugar levels Host factors,Normothermia,Clipping v. Shaving,Glucose Control,and,Oxygenation,ProphylacticAntibiotics,Appropriate AB1,2 ? 感染 ? 罹患

51、 ? 費用,Inappropriate AB2,3 ? 不良事件 ? 耐藥菌被篩選出來-耐藥菌感染,1Page CP, et al. Arch Surg. 1993;128:79-88.2Sheridan RL, et al. Adv Surg. 1994;27:43-65.3Gyssens IC. Drugs. 1999;57:175-185.,,Antibiotic (AB),治療困難/病死風(fēng)險

52、明顯增加,,,,影響醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全,國外近10年發(fā)表的部分指南,American Society for Hospital Pharmacists, 1992Surgical Infection Society, 1993French Society of Anesthesia and Intensive Care, 1994Infectious Diseases Society of America, 1994Scotti

53、sh guideline, 2000Medicare & Medicaid Services and CDC, 2002中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會 2006,外科圍術(shù)期抗生素預(yù)防性應(yīng)用,用不用?-預(yù)防用藥的指征用什么?-選擇抗菌藥物的原則何時用?-用藥時機怎么用?-用藥途徑用幾次?-用藥次數(shù),手術(shù)部位感染的風(fēng)險評估,分值>2分病人手術(shù)切口感染的危險性增加,一種手術(shù)的“特定時間”，是指在大量同種手術(shù)中處于第75百分位的

54、手術(shù)持續(xù)時間。即75%的手術(shù)持續(xù)時間短于T，而25%的手術(shù)時間長于T，超過T越長，SSI機會越大,,,,,,,,,,,鼓膜置管,,外科圍術(shù)期抗生素預(yù)防性應(yīng)用,用不用?-預(yù)防用藥的指征用什么?-選擇抗菌藥物的原則何時用?-用藥時機怎么用?-用藥途徑用幾次?-用藥次數(shù),感染的高危病人(High Risk Patient) 手術(shù)時間延長/病人術(shù)前ASA身體狀態(tài)評分>2分高危手術(shù)病人(High Risk Pr

55、ocedure) II 類清潔-污染切口及部分Ⅲ類污染切口 [上、下呼吸道、上下消化道、泌尿生殖道手術(shù)] 或 [經(jīng)以上器官手術(shù),如經(jīng)口腔部大手術(shù)、經(jīng)陰道子宮切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)，及開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)]感染后果嚴(yán)重(Consequence of SSI Severe ) 血管手術(shù)、心臟手術(shù)、開顱手術(shù)、門脈高壓癥手術(shù)

56、 使用人工材料或人工裝置的清潔手術(shù)Ⅳ類切口及嚴(yán)重污染Ⅲ類切口，應(yīng)治療性使用抗菌藥物，不屬于預(yù)防,外科圍術(shù)期抗生素預(yù)防性應(yīng)用-用不用？,,外科圍術(shù)期抗生素預(yù)防性應(yīng)用,用不用?-預(yù)防用藥的指征用什么?-選擇抗菌藥物的原則何時用?-用藥時機怎么用?-用藥途徑用幾次?-用藥次數(shù),手術(shù)部位感染預(yù)防-抗生素選用時應(yīng)考慮,選擇的抗生素應(yīng)覆蓋常見病原菌 不同部位的常見病原差別 不同地區(qū)與不同年代的耐藥性變遷 良好大的藥代動力學(xué)特性

57、 價格低, 毒性小 青霉素/頭孢菌素過敏的備選方案,,,,,Evolution of drug resistance in S. aureus,S. aureus,Penicillin,,1940s,Penicillin-resistantS. aureus1,,1950s,1958/9,Vancomycin Methicillin,,1960s, 1970s,MRSA1,,1980s,Vancomycin (w

58、idely used),,1996,hVISA3,,1997,2001,2002,2005,VISA2,,LRSA6,VRSA4,DRSA7,,,,Liñares J. Clin Microbiol Infect 2001;7(Suppl 4):8–15 2. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1997;46:624–625 3.Hiramatsu K et al. Lancet 1997;350:16

59、70–1673 4. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2002;51:565–5675. Jones R. Clin Infect Dis 2006;42:S13–S24 6. Tsiodras et al, Lancet 2001 7. Mangili et al, Clin Infect Dis 2005,Relative Distribution

60、of Bacteria From Superficial to Deep Infections,,,,,StaphylococcusStreptococcus,Gram-negativeBacilli,Anaerobes,Superficial infection,Deep infection,,Nichols RL, et al. Clin Infect Dis. 2001;33(suppl 2):S84-S93.,,,,

61、,,手術(shù)部位感染預(yù)防-抗生素選用時應(yīng)考慮,選擇的抗生素應(yīng)覆蓋常見病原菌 不同部位的常見病原差別 不同地區(qū)與不同年代的耐藥性變遷 良好大的藥代動力學(xué)特性 價格低, 毒性小 青霉素/頭孢菌素過敏的備選方案,,,,,Evolution of drug resistance in S. aureus,S. aureus,Penicillin,,1940s,Penicillin-resistantS. aureus

62、1,,1950s,1958/9,Vancomycin Methicillin,,1960s, 1970s,MRSA1,,1980s,Vancomycin (widely used),,1996,hVISA3,,1997,2001,2002,2005,VISA2,,LRSA6,VRSA4,DRSA7,,,,Liñares J. Clin Microbiol Infect 2001;7(Suppl 4):8–15 2. M

63、MWR Morb Mortal Wkly Rep 1997;46:624–625 3.Hiramatsu K et al. Lancet 1997;350:1670–1673 4. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2002;51:565–5675. Jones R. Clin Infect Dis 2006;42:S13–S24 6. Tsiodras et

64、 al, Lancet 2001 7. Mangili et al, Clin Infect Dis 2005,手術(shù)類型、 SSI常見病原菌及預(yù)防用藥選擇,,過敏患者的抗菌藥物替代方案,病人對青霉素過敏不宜使用頭孢菌素時 -針對葡萄球菌、鏈球菌可用克林霉素 -針對革蘭陰性桿菌可用氨曲南氨基糖苷類因其價廉易得 -在我國耐藥情況不嚴(yán)重的基層醫(yī)院,在密切監(jiān)控不良反應(yīng)情況下, 氨基糖苷類抗生素(慶大霉

65、素、阿米卡星) 仍有實用價值萬古霉素一般不作預(yù)防用藥 -除非已證明有MRSA 所致的SSI流行時喹諾酮類一般不宜用作預(yù)防用藥,關(guān)鍵問題:是否確實存在過敏反應(yīng),,外科圍術(shù)期抗生素預(yù)防性應(yīng)用,用不用?-預(yù)防用藥的指征用什么?-選擇抗菌藥物的原則何時用?-用藥時機怎么用?-用藥途徑用幾次?-用藥次數(shù),Wittmann DH et al, Journal of Chemotherapy, vol 9, suppl 2, p

66、19-33, 1997,“Bolus dose 30 minutes before the skin incision”,Time of antibiotic administration,Perioperative Prophylactic AntibioticsTiming of Administration,Infections (%),Hours From Incision,14/369,5/699,5/1009,2/180,

67、1/81,1/41,1/47,15/441,2847例選擇性清潔或清潔污染切口,抗生素應(yīng)該在皮膚切開前半小時或麻醉誘導(dǎo)開始時,Classen DC, et al. NEJM 1992;326(5):281~286,外科圍術(shù)期抗生素預(yù)防性應(yīng)用,用不用?-預(yù)防用藥的指征用什么?-選擇抗菌藥物的原則何時用?-用藥時機怎么用?-用藥途徑用幾次?-用藥次數(shù),采用怎樣給藥途徑,靜脈口服/肌肉注射給藥 -不主張 -藥物吸收個體差

68、異不能保 證有效血漿濃度正確時間？,外科圍術(shù)期抗生素預(yù)防性應(yīng)用,用不用?-預(yù)防用藥的指征用什么?-選擇抗菌藥物的原則何時用?-用藥時機怎么用?-用藥途徑用幾次?-用藥次數(shù),Appropriate Duration of Prophylaxis,1McDonald M, et al. Aust N Z J Surg. 1998;68:388-396.2Am J Health-Syst Pharm. 1999;56:18