腹透的發(fā)展和臨床優(yōu)勢(shì)新進(jìn)展

1、腹透的發(fā)展和臨床優(yōu)勢(shì),中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科姜宗培,,Global maintenance dialysis population (1990-2010),Lysaght, JASN 2002,30,34,41,37,59,200,28,35,622,39,320,43,458,48,020,53,240,45,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,30,700,33,860,37,534,61,350,7

2、5,900,91,120,4,922,5,460,5,924,7,670,8,340,10,080,0,10,000,20,000,30,000,40,000,70,000,100,000,2001,2002,2003,2004,2005,2006,,HD,,PD,101,200,84,240,68,920,42,458,39,220,34,622,,The increasing Dialysis Patients in China,中

3、國透析病人預(yù)測(cè)(每百萬人口),世界各國透析病人數(shù)(每百萬人口),Eligible subjects：7,213(5,009 from urban area and 2,204 from rural area) Response rate: 93.5% Prevalence of CKD: 12.1% Awareness of CKD : 9.6% Risk factors:

4、age, hypertension nephrotoxic medications, rural area, CVD，hyperuricemia,Prevalence and risk factors associated with CKD: a population study from Southern China,Chen W, …Yu XQ et al. NDT 2009;24:1205-12,CKD is a big

5、 public health problem in Southern China,,,So many ESRD patients in China !!!,Rapidly increasing ESRD patients in China,,中國終末期腎病的現(xiàn)狀,每年以 10%～12%的速度增長全國大約有20萬人接受透析治療還有約100多萬人沒有得到治療終末期腎病病人治療費(fèi)用昂貴如何讓更多終末期腎病病人得到有效治療?,,如何治

6、療腎衰竭？,腎移植,19世紀(jì)人們認(rèn)識(shí)到腹膜具有半通透性 1965年Tenckhoff管問世 1972年IPD技術(shù)趨于成熟 1978年CAPD技術(shù)引起世界的關(guān)注 袋裝透析液使透析病人更為方便 “O”型管的問世腹膜炎顯著降低 雙聯(lián)系統(tǒng)更方便，腹膜炎發(fā)生率更低新型透析液,腹膜透析的發(fā)展歷程,中國腹膜透析的發(fā)展歷史,60年代率先開展PD治療 70年代成功開展CAPD 80年代PD得到了廣泛應(yīng)用 90年代以后各項(xiàng)技術(shù)日益成熟

7、 透析的質(zhì)量更加得到重視,Increased registered PD patients in SYSU,2008,566,PD Center Current in SYSU,2009.9.30,More Younger patients select PD,,Patient Survival for Prevalent Patients,,Technique Survival for Prevalent Patients,,Drop

8、-out rates of PD patients (2006-2008),TOT of PD Patients in SYSU,腹透的優(yōu)點(diǎn),1. 保護(hù)殘余腎功能2. 有助于控制血壓，維持液體平衡及防止左心室肥厚的發(fā)生3. 有助于移植腎功能的恢復(fù)4. 減輕貧血 5. 減少丙肝感染機(jī)會(huì)6. 生活質(zhì)量7. 費(fèi)用相對(duì)較低8. 生存率,,透析方式對(duì)殘余腎功能的影響,Lysaght MJ, et al, ASAI

9、O Trans, 1991; 37(4):598-604,治療時(shí)間（月）,48,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,1,2,3,4,5,0,6,12,18,24,30,36,42,殘腎肌酐清除率 (ml/min),RRF is an important predictor on patient’s outcome,Li, et al: Nephrol Dial Transplant 2005;20: 396–403,,殘余腎功能的

10、作用,降低死亡率,促進(jìn)總體溶質(zhì)清除 (1 ml/min CrCl = 10 liter CrCl/week),利于體液控制,允許更自由的進(jìn)食與飲水,內(nèi)分泌功能產(chǎn)生促紅細(xì)胞生成素 Ca++, 磷與維生素 D,有利于 ?2-微球蛋白和中分子物質(zhì)的清除,改善營養(yǎng)狀態(tài),,,,,,,,,提高生活質(zhì)量,,“新透析患者殘余腎功能下降的危險(xiǎn)因素”,USRDS 透析發(fā)病率和死亡率研究報(bào)告于美

11、國1996年新開始接受HD和PD治療的成年患者中隨機(jī)取樣共有2211名患者入選。透析開始后第8-第18個(gè)月期間，記錄了1819名（82％）患者的尿量尿量 < 200ml/24 hours 時(shí)定義為殘余腎功能喪失,Moist LM, et al, J Am Soc Nephrol,,殘余腎功能喪失的相關(guān)因素,變量 比率 (尿量 < 200ml) P 值年齡 (每相差 10 年) 1.01

12、 0.03女性 (vs. 男性) 1.50<0.001黑種人 (vs. 白種人) 1.85<0.001亞洲/其它人種 (vs. 白種人) 1.52 0.04ESRD發(fā)病時(shí)的CrCl值(ml/min) 0.96 0.04PD (vs HD) 0.31<0.001是否使用ACEI類藥物 0.72<0.01是否使用

13、鈣通道阻斷劑 0.70<0.01,Moist LM, et al, J Am Soc Nephrol,,* CAPD與APD患者殘余腎功能的下降無顯著差異 (OR=1.11, p=0.54) ； 分別使用合成膜與纖維素膜透析器的患者的殘余腎功能的下降無顯著差異 (OR=0.80, p=0.33),,CAPD對(duì)殘余腎功能的保護(hù)優(yōu)于HD生理機(jī)制,避免了HD過程中滲透壓和體液量急速下降導(dǎo)致的腎缺血HD過程中體外循環(huán)產(chǎn)生的

14、炎性介質(zhì)可能對(duì)腎臟造成損害某些PD患者的蛋白攝入較少，減少了腎毒性,,血壓, 左心室肥厚與體液平衡,心血管疾病是透析患者死亡的主要原因因而控制相關(guān)危險(xiǎn)因素尤為重要透析方式會(huì)對(duì)此有何影響?,,JSDT 調(diào)查: 日本透析患者的血壓控制,結(jié)論:“PD患者的平均動(dòng)脈壓低于HD患者的透前平均動(dòng)脈壓”“這同樣可以用透前HD患者的水負(fù)荷較PD患者重來解釋.”,血壓,mm Hg,,Shinzato T, et al, Kidney Int,,

15、CAPD對(duì)心血管系統(tǒng)的長期保護(hù)作用：CAPD與HD的前瞻對(duì)比研究,30 CAPD 和 37 HD 患者對(duì)比兩組患者的年齡、性別、透析時(shí)間和相關(guān)危險(xiǎn)因素透析開始后60-90天內(nèi)進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查至少12個(gè)月后進(jìn)行復(fù)查(25 + 10 months)兩組患者的基礎(chǔ)超聲心動(dòng)圖數(shù)據(jù)、血壓和血紅蛋白水平相似,,Gaggioni M, Cancarini GC, Maiorca R, et al, Blood Purif,PD組患者血壓

16、明顯下降,- HD患者的血壓參數(shù)無明顯變化,Gaggioni M, Cancarini GC, Maiorca R, et al, Blood Purif , 1997,,*,**,* p <0.01** p < 0.032,,CAPD的心臟保護(hù)作用：CAPD與HD超聲心動(dòng)圖的比較,復(fù)查時(shí) (25 + 10 months)PD 患者的左心室厚度指數(shù)和左心室舒張末壓顯著低于HD患者,Gaggioni M, Cancar

17、ini GC, Maiorca R, et al, Blood Purif,,p=0.007,p=0.023,*,**,*,**,CAPD 與 HD的比較:對(duì)心血管系統(tǒng)的影響,,Canziani MD, et al, Artificial Organs,,患者 %,腹膜透析的血流動(dòng)力學(xué)優(yōu)勢(shì),Adapted from Canziani MD, et al. Artificial Organs,,持續(xù)的超濾保持血管內(nèi)容量的穩(wěn)定電解質(zhì)

18、紊亂較少較好的早期血壓控制較高的血紅蛋白水平,PD對(duì)心臟的潛在負(fù)面影響,高脂血癥高血糖水負(fù)荷重,,貧血:PD與HD的比較,PD患者的血紅蛋白濃度維持在較高水平原因尚不明，但與HD過程中失血引起的鐵離子缺乏有關(guān)因而可以減少EPO的用量和總體治療費(fèi)用,,貧血的處理CORR EPREX 研究,,貧血的處理 續(xù)CORR EPREX 研究,,貧血的處理 續(xù)CORR EPREX 研究,,丙肝感染:HD vs PD,在許多國家，

19、HD中心內(nèi)的HCV院內(nèi)感染普遍存在由于丙肝病毒經(jīng)血源傳染，因而可以通過嚴(yán)格的預(yù)防措施以使其發(fā)生率降至最低HCV是影響發(fā)病率和死亡率的主要因素PD治療可以在很大程度上解決這個(gè)問題,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,7%,13%,16%,19%,23%,31%,44%,47%,50%,35%,25%,5%,2%,2%,0%,17%,8%,12%,34%,5%,15%,20%,0%,20%,

20、40%,60%,McIntyre,Brugnano,Chan,Jonas,Cantu,Dussol,Barril,Neto,Selgas,Huang,Yoshida,,,HD,,PD,Pereira BJG, Levey AS, Kidney Int, 1997; 51:981-999,不同透析方式患者丙型肝炎病毒感染發(fā)生率,,生活質(zhì)量,開始透析治療3個(gè)月后比較PD和HD患者的生活質(zhì)量: 經(jīng)過多變量的分析發(fā)現(xiàn), 以下臨床因素可

21、能降低透析患者的生活質(zhì)量:并發(fā)癥多血紅蛋白水平低殘余腎功能少與PD患者比較，HD患者的與心理因素相關(guān)的生活質(zhì)量較差。,Merkus MP, et al. Am J Kidney Dis,,腹透患者的就業(yè)率較高,Merkus MP, et al. Am J Kidney Dis, 1997; 4:584-592Powe NR, Fink NE, Nefrologia, 1999; 68-72Julius M, et al. A

22、rch Intern Med, 1989; 129:839-842,患者就業(yè)百分比,,,,,,,,,,Choice,Study,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,5,10,15,20,25,30,35,40,,,,,,Merkus,Julius,,,PD,,HD,,生存率:HD vs PD,爭議很大因分析方法不同，結(jié)果也各不相同沒有隨機(jī)抽樣研究，所有分析資料均來源于登記中心,,腹透和血透的患者生存率在總

23、體上是相當(dāng)?shù)?多篇報(bào)道提示腹透和血透的生存率相似,1. Termorshuizen F, et al. JASN 2003;14: 2851-28602. Vonesh EF, et al. KI 2004;66:2389-24013. Vonesh EF, et al. KI 2006;70:S3-11,不同治療年限的腹透病人生存率均顯著提高,Fenton SA, et al, Am J Kidney Dis,隨訪時(shí)間-月,生存率

24、 (%),,CAPD與HD患者生存率的比較,p < .001n = 10,633,,,慢性腎衰竭的一體化治療,,殘余腎功能,,血透,,肌酐清除率 (ml/min),20151050,,,,,,透析時(shí)間,開始時(shí)機(jī),,腹膜透析,,移植,,,,,腹透,,,,The Study of Reimbursement of Dialysis patients,Aim of the study - Analyze the

25、 current situation of dialysis reimbursement - Improve the reimbursement system and make a proper medical insurance policy in China10 hospitals in 6 cities were investigated Beijing, Shanghai, Gu

26、angzhou Shenzhen, Changsha, Zhengzhou,( Chinese Medical Insurance Association 2006 ),,Medical expenses in different modality,Higher PD penetration can provide treatment to more ESRD patients,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

27、,,,,,,,,(849),0,1,737,3,526,5,370,7,270,9,231,0,2,000,4,000,6,000,8,000,10,000,95%,90%,80%,70%,60%,50%,40%,Proportion of HD patients,Additional patients can be treated,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,Medical insu

28、rance can cover more dialysis patients if more ESRD patients select PD modality,將腹透比例增至30%，到 2010, 結(jié)余費(fèi)用可讓另外30%的病人得到治療的機(jī)會(huì),12 PD satellite centers in Duangdong,●,★,★,★,★,★,★,★,★,★,★,★,★,,,,,,,,,,,,26 full-time PD doctors